陳春莉,黃曉燕

體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種支持呼吸和心臟功能的技術(shù)[1-2]。根據(jù)管路的回流,ECMO分為靜脈-動(dòng)脈ECMO(VA-ECMO)和靜脈-靜脈ECMO(AA-ECMO)2種模式[3-4]。VA-ECMO是通過(guò)動(dòng)脈泵入,將血液從中心靜脈引出,并提供呼吸和循環(huán)的支持。目前主要應(yīng)用于急性嚴(yán)重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、心搏驟停、器官移植支持治療中及其他嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾病[5-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2020年體外生命支持組織記錄到已有282家國(guó)際中心24 000例成年病人使用呼吸性ECMO[7]。20世紀(jì)90年代ECMO在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用,據(jù)報(bào)道,我國(guó)1年使用ECMO的例數(shù)達(dá)到3 923例[8-9]。我國(guó)ECMO使用起步晚,在非心臟手術(shù)中使用少,隨著設(shè)備的歷代更新及管理技術(shù)的不斷完善,ECMO已經(jīng)從少有人使用的輔助器械逐漸演變?yōu)榛加袊?yán)重心肺衰竭病人常規(guī)、積極的選擇[10-11]?，F(xiàn)將2022年8月5日在廣東省人民醫(yī)院住院的1例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變病人在VA-ECMO輔助下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)的術(shù)中護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

2022年7月23日廣東省人民醫(yī)院收治1例70歲女性病人,臨床診斷:1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(三支病變);2)高血壓;3)糖尿病;4)心功能Ⅱ級(jí);5)肝功能不全。主訴:反復(fù)胸悶、心悸1年,加重1個(gè)月。8月5日病人行VA-ECMO輔助下冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和支架植入術(shù),8月10日病人病情穩(wěn)定出院。病人及家屬術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)過(guò)程及結(jié)果

病人8月5日送導(dǎo)管室,取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈成功,并置入6F橈動(dòng)脈鞘,同時(shí)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,并置入7F股動(dòng)脈鞘,隨后于右側(cè)股靜脈置入ECMO靜脈端,左側(cè)股動(dòng)脈置入ECMO動(dòng)脈端,同時(shí)預(yù)埋血管縫合器縫線。注入普通肝素5 000 U,同時(shí)啟動(dòng)ECMO,轉(zhuǎn)速為每分鐘3 000轉(zhuǎn),流量為3 L/min,術(shù)中對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干(left main artery,LM)遠(yuǎn)端及左回旋支(left circumflex artery,LCX)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和PCI,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)予貝朗2.0×20 mm藥物球囊行PTCA術(shù),術(shù)后撤除ECMO,術(shù)中共用肝素9 000 U,造影劑200 mL,術(shù)后轉(zhuǎn)冠心病監(jiān)護(hù)室(coronary care unit,CCU)進(jìn)一步治療。

2 介入術(shù)中護(hù)理配合

2.1 成立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)

由心血管內(nèi)科、麻醉科、ECMO團(tuán)隊(duì)及介入手術(shù)室專業(yè)的人員組成醫(yī)、技、護(hù)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),術(shù)前組織討論手術(shù)方案、應(yīng)急預(yù)案和具體分工[12-13]。不同人員分工協(xié)助,每個(gè)學(xué)科人員關(guān)注的重點(diǎn)不同,共同完成手術(shù)配合。心血管介入醫(yī)生在手術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注冠狀動(dòng)脈的血管介入治療;放射科醫(yī)生需配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)機(jī)器的操控,提供清晰的術(shù)中參考圖像;麻醉醫(yī)生為手術(shù)病人實(shí)施麻醉管理,調(diào)控麻醉深度,保證病人生命體征的平穩(wěn);ECMO團(tuán)隊(duì)為高危介入病人實(shí)施心肺管理,保證介入手術(shù)安全開(kāi)展;介入護(hù)士熟悉該手術(shù)的進(jìn)程、各類耗材的用途及使用先后順序,術(shù)中能快速、準(zhǔn)確地提供給醫(yī)生。護(hù)士A負(fù)責(zé)完成病人心電監(jiān)護(hù)的連接;協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾及手術(shù)衣的穿戴;依次按照手術(shù)所需進(jìn)行耗材的配給;負(fù)責(zé)病人生命體征的監(jiān)測(cè)并及時(shí)提醒術(shù)者異常生命體征變化;護(hù)理記錄及耗材的登記;發(fā)生緊急情況時(shí)與CCU、心外科、血庫(kù)等科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)并調(diào)配搶救人員;手術(shù)結(jié)束后負(fù)責(zé)病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和家屬的術(shù)后宣教。護(hù)士B負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各種儀器及無(wú)菌操作臺(tái)的擺放;配合ECMO團(tuán)隊(duì)安排病人體位的擺放;ECMO儀器設(shè)備的擺放;液體的準(zhǔn)備、器械的傳遞等配合;建立左上肢的靜脈通道;備好負(fù)壓吸痰裝置及吸痰管;病人液體補(bǔ)給、急救藥品準(zhǔn)備及活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)及肝素鹽水的配制;協(xié)助ECMO管路的管理;控制手術(shù)間人員、監(jiān)督無(wú)菌操作,盡量避免交叉感染。

2.2 介入耗材、器械及藥物準(zhǔn)備

完善的儀器設(shè)備、介入材料、其他輔助耗材及藥物的準(zhǔn)備是手術(shù)順利開(kāi)展的前提。1)儀器設(shè)備有ECMO設(shè)備、血管造影機(jī)、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、微量輸液泵、血?dú)夥治鰞x及活化凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)儀等;2)介入耗材有動(dòng)脈鞘、三連三通、高壓延長(zhǎng)管、導(dǎo)絲、Y閥、壓力泵、球囊、支架等;3)其他輔助耗材有除顫電極貼、壓力換能器、造影劑、無(wú)菌紗布、注射器、無(wú)菌輸液器、心包穿刺用物等,該手術(shù)相關(guān)的耗材提前按照先后順序備在導(dǎo)管間內(nèi)。4)藥物包括:生理鹽水、肝素鹽水(1∶1)配制、利多卡因、搶救藥品(阿托品、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、地塞米松、萬(wàn)汶注射液、異丙腎上腺素、硝酸甘油及魚(yú)精蛋白等)。

2.3 導(dǎo)管室儀器設(shè)備布局

護(hù)士注意儀器的擺放和電源的管理,避免纏繞[14-15]。手術(shù)開(kāi)始前按照醫(yī)院感染管理制度做好導(dǎo)管間物體及地面的清潔消毒,手術(shù)前開(kāi)啟空氣消毒機(jī)[16],以導(dǎo)管床為中心,預(yù)留血管造影機(jī)C臂可以移動(dòng)的位置,麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀器及除顫儀依次擺放于病人左側(cè)靠近軀干部,ECMO機(jī)器放置在病人左側(cè)靠近左下肢位置,手術(shù)操作臺(tái)擺放于病人右側(cè)。

2.4 術(shù)中護(hù)理

2.4.1 病人準(zhǔn)備

病人卸除身上所有飾物包括義齒,戴無(wú)菌帽、口罩,更換室內(nèi)鞋進(jìn)入手術(shù)間,平臥于導(dǎo)管室手術(shù)床上,骶尾部墊軟水墊,右上肢外展30°,腕關(guān)節(jié)部位墊小方枕,雙腿分開(kāi),褲腿退至膝蓋以充分暴露雙側(cè)腹股溝,擺放體位時(shí)注意保護(hù)病人隱私并注意保暖,擺放體位注意動(dòng)作輕柔,避免暴力動(dòng)作如拖、拉、拽,保持關(guān)節(jié)各部位處于功能位,擺好體位后再消毒鋪巾。術(shù)前調(diào)高室溫,消毒前再次評(píng)估皮膚情況,消毒范圍為臍以下至大腿中上1/3處,最后消毒會(huì)陰部。盡量減少消毒鋪巾的時(shí)間,減少暴露時(shí)間,靈活設(shè)置暖風(fēng)機(jī)溫度與風(fēng)速。介入護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè),正確粘貼除顫電極貼片,分別放置在病人右肩胛部心底處和第5肋間左腋中線心尖處,調(diào)好除顫模式為非同步雙向200 J備用。調(diào)控室內(nèi)溫度及濕度合理,保持安靜,注重人性化的健康宣教及心理護(hù)理。手術(shù)未開(kāi)始前,做好病人手術(shù)相關(guān)知識(shí)介紹及配合注意事項(xiàng),消除病人的緊張恐懼。術(shù)中多與病人溝通,轉(zhuǎn)移病人注意力[17-18]。

2.4.2 監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化

由于右手的血氧飽和度主要是反映病人的心肺功能,左手的血氧飽和度主要是反映ECMO的血氧飽和度,所以術(shù)中血氧飽和度監(jiān)測(cè)的血氧夾放在右手[19]。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)心率、心律變化、動(dòng)脈壓力波形、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及尿量,及時(shí)辨別通知醫(yī)生。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血氧飽和度<95%,平均動(dòng)脈壓<60 mmHg或>70 mmHg,或尿量<3 mL/(kg·h)及時(shí)告知醫(yī)生。病人術(shù)中ECMO轉(zhuǎn)流過(guò)程中維持50～90 mmHg的平均動(dòng)脈壓,術(shù)中病人的生命體征平穩(wěn)。

2.4.3 監(jiān)測(cè)出血及抗凝情況

無(wú)論是行PCI還是ECMO治療,病人都必須全身肝素化,使得激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT)維持在140～220 s,VA-ECMO動(dòng)脈血氧飽和度>95%[20]。病人首次按100 U/kg肝素用量,動(dòng)脈鞘內(nèi)給予5 000 U肝素,準(zhǔn)確記錄肝素的使用量及時(shí)間,術(shù)中超過(guò)1 h后每小時(shí)追加1000 U肝素,共4次,術(shù)中ACT波動(dòng)在217～238 s。每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,進(jìn)行血?dú)夥治?觀察病人尿液的顏色、性狀,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向,對(duì)病人雙下肢的皮膚溫度、顏色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),觀察病人皮膚、黏膜、結(jié)膜及病人的精神狀態(tài)。病人術(shù)中無(wú)出血傾向,雙下肢皮溫、顏色正常,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,尿液1500mL,尿色澄清,能配合介入手術(shù)進(jìn)行。

2.4.4 維持ECMO管路通暢

保持各個(gè)管路連接緊密,預(yù)留移動(dòng)位置,牢固固定,避免管道打折、受壓、扭曲及脫管,每小時(shí)評(píng)估管路是否有抖動(dòng),置管側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、是否腫脹,觀察置入管路的切口是否有滲血、滲液,協(xié)助ECMO團(tuán)隊(duì)做好液體管理及管路管理。

2.4.5 主要并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1)預(yù)防心律失常:術(shù)前檢查除顫儀的性能和除顫儀貼片的放置位置。術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的生命體征,如有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心率、尿量等指標(biāo),密切觀察病人心電圖的變化,尤其是心室顫動(dòng)或其他的心律失常時(shí),及時(shí)提醒醫(yī)生并配合處理。2)預(yù)防心臟壓塞:當(dāng)病人出現(xiàn)心悸、面色蒼白、胸悶、血壓下降、焦慮不安、脈搏細(xì)弱等癥狀時(shí),X線檢查提示心臟邊界增大、心包腔內(nèi)積聚造影劑、心影搏動(dòng)減弱或消失,超聲檢查確診。術(shù)前配血,準(zhǔn)備心包穿刺物品及耗材、備好心臟超聲儀器、阿托品、間羥胺、多巴胺及腎上腺素等搶救藥物,術(shù)前進(jìn)行心臟壓塞的定位搶救演練。術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的生命體征,密切關(guān)注病人的血壓、心率變化以及心臟的動(dòng)態(tài)影像。心臟壓塞發(fā)生時(shí),及時(shí)配合心包穿刺搶救,必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。3)預(yù)防下肢缺血:做好穿刺部位的觀察,術(shù)中注意病人的保溫,每隔30 min觀察1次病人雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色。4)預(yù)防腎功能不全:術(shù)中注意觀察病人尿液的顏色、性狀及量。5)預(yù)防穿刺部位血腫:每隔30 min觀察1次穿刺部位是否有無(wú)出血,出血多或者血腫形成時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行適當(dāng)處理,定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,并根據(jù)ACT的量調(diào)整肝素的用量。

3 小結(jié)

在ECMO輔助下完成高危冠心病PCI治療是現(xiàn)階段重要的技術(shù)支持,作為一種體外生命支持方法,ECMO在治療期間能使心肺得到休息,保障病人治療的安全[21-22]。在儀器的聯(lián)合使用中,護(hù)士需積累經(jīng)驗(yàn),熟知學(xué)科的發(fā)展,熟悉不同的手術(shù)方案選擇與相關(guān)配合流程,在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)準(zhǔn)確地提供器械及耗材,做好病情觀察,為術(shù)者提供動(dòng)態(tài)的病情變化并配合搶救做好并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。