魏思明 姚文德 王鈉 王萌 裴蛟淼 唐銀科 崔江波 孫峰

巨痣（Giant nevus），是一種較罕見的巨型黑色素細胞痣（Giant congenital melanocytic nevus），多為先天性良性腫瘤，頭頸部的黑痣面積≥1%全身體表面積，其他部位通常在144 cm2以上，或直徑超過20 cm[1]。發(fā)病率約為1/200 00，好發(fā)于軀干，其次為四肢和頭面部。巨痣不僅給患者及其家庭帶來巨大的經濟壓力和心理負擔，治療也相當困難。2010 年7 月至2019 年9 月，我科共收治28 例先天性巨痣患者，通過皮膚軟組織擴張術治療后效果滿意，尤其是頭面部和軀干巨痣，術后效果明顯，患者滿意度高，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共28 例，男性16 例，女性12 例，年齡6 ～54 歲，病變累及頭面部、四肢及軀干。巨痣面積約13 cm×12 cm～43 cm×33 cm，一次擴張修復巨痣23 例，多次擴張修復巨痣5 例。

1.2 手術方法

1.2.1 頭面部、軀干擴張器一期置入術

患者全身麻醉后，根據頭面部及軀干巨痣面積大小及手術部位選擇擴張器的大小及形狀。切口選擇在巨痣周圍正常皮膚處，頭部剝離的層次在帽狀腱膜下骨膜淺層，面頰、顳部位于淺筋膜層內，額部位于額肌深層，頸部位于頸闊肌淺層，軀干位于深筋膜與肌筋膜之間的間隙，將擴張器完全展平后置入剝離腔隙內，同時放置引流管，不可吸收線間斷縫合組織深層及皮膚全層，術后觀察引流量，24 h 引流量低于1 mL 時可拔除引流管。注水擴張時，注射量應根據擴張器容量、皮膚松弛度等情況而定，通常單次注水10～30 mL，注水過程應緩慢，間隔3 d 注水一次，將彈性繃帶放在擴張囊下方防止擴張器移位[2]。當皮膚軟組織充分擴張達預期目的時，即可取出擴張器，行擴張皮瓣二期手術。

1.2.2 擴張皮瓣二期手術

患者全麻，術區(qū)局部浸潤麻醉。根據術前設計，切開皮膚及皮下組織，將擴張器完整取出并檢查有無破漏。黑痣病灶全部切除，創(chuàng)面覆蓋濕紗布。按照切除后創(chuàng)面的大小、形態(tài)設計皮瓣輔助切口，擴張皮瓣選擇易位皮瓣、推進皮瓣或者旋轉皮瓣覆蓋創(chuàng)面；皮下縫合時，為防止皮瓣尖端血運不佳，間距不宜過密，通常1.5～2 cm，放置引流管進行引流，加壓包扎術區(qū)。術后間隔2 d 換藥，當24 h 引流量低于1 mL 時可拔除引流管，面部術后7 d 拆線，頭部12 d 拆線，軀干部位10～12 d 拆線。

1.2.3 多次擴張修復

面積較大的色素痣，通過一次擴張不能完全修復的，可在術后6 個月再次置入新的擴張器，具體的方法和第一次相同。

2 結果

本組28 例，一期手術擴張時間8～20 周，平均14.7 周，均擴張成功。1 例患者術后血腫，給予血腫清創(chuàng)術后好轉；1 例患者因前期擴張皮膚發(fā)生輕度感染，給予抗感染治療后好轉；2 例患者后期擴張器注水管周圍可見膿性分泌物，將擴張器取出，3 個月后再次行擴張器置入。其余患者擴張過程順利。二期手術皮瓣血運良好。頭面部、軀干供區(qū)直接縫合。術后隨訪6 個月以上，全部患者效果滿意，擴張后皮瓣均無明顯攣縮，質地、顏色與周圍正常皮膚相近。

3 典型病例

患兒，男，8 歲，先天性頭枕部巨痣，面積15 cm×11 cm，形狀不規(guī)則。病變累及枕部，可見毛發(fā)生長。一期手術于頭頂部、右顳處埋置400 mL、80 mL 長方形擴張器2 枚，擴張14 周后達預期效果。二期行枕部巨痣切除+局部皮瓣轉移術。術后皮瓣血運良好，頭部外形滿意。術后10～12 d 拆線，6 個月后隨訪示頭部黑痣無復發(fā)，未見明顯毛發(fā)脫失（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

先天性巨痣治療方法包括化學剝脫治療、皮膚磨削法、激光治療等非手術治療，以及分次切除縫合、皮片移植術、游離皮瓣移植術、皮膚軟組織擴張術等手術治療[3]。非手術治療一般僅能去除病損皮膚較淺層細胞，治療后可再次出現色素沉著，很難徹底清除。分次切除縫合手術次數較多，二次手術通常選擇在6 個月以后，且對巨痣部位有選擇性[4]；皮片移植術能一次修復巨痣，術后供區(qū)瘢痕明顯，受區(qū)可見色素沉著和皮片攣縮[5]；游離皮瓣移植法手術難度大、皮瓣易出現血運障礙，對患者依從性要求較高，術后效果較難滿意；近年來，臨床上皮膚軟組織擴張術應用普遍，擴張后皮瓣可以修復先天或者后天性病損，效果較滿意[6]。

皮膚軟組織擴張術術后可能發(fā)生術區(qū)血腫、感染、切口不愈合或延遲愈合、擴張皮瓣壞死等并發(fā)癥。研究發(fā)現，患者術前白細胞計數、年齡、埋置擴張器數目、擴張器容積、術后發(fā)生感染等，都與上述并發(fā)癥有關[7]。本組中，發(fā)生術后血腫1 例和擴張器感染3 例，血腫考慮術中止血不徹底，給予血腫清創(chuàng)術后好轉；擴張器感染考慮術中沒有嚴格遵守無菌操作原則或患者自行注水時注射壺消毒不徹底，以及患者全身情況較差等因素，擴張器感染較輕微患者給予抗炎治療后好轉，擴張器感染較重患者將擴張器取出，3 個月后再次行擴張器置入。因此術前要關注患者的全身狀況以及保持術區(qū)清潔，術中仔細止血，嚴格無菌操作，注水過程也應嚴格無菌操作。

擴張器埋置過程中動作不可粗暴，術區(qū)先行注射配有1 : 200 000 腎上腺素的腫脹液，以降低術區(qū)出血，使術區(qū)清晰，減少術后血腫的發(fā)生；由于巨痣面積巨大，需埋置擴張器至少2～5 個，注水要嚴格控制注水量及間隔時間，防止擴張過快導致皮瓣血運障礙及“妊娠紋”形成，影響最后的修復效果[8-9]。擴張后皮瓣設計大多采用局部皮瓣，充分舒展擴張后皮瓣，最大限度利用擴張后皮瓣，盡量減少不必要切口，切口選擇與皮紋走行一致或者相對隱蔽的位置[2]。皮瓣轉移方法很多，我們認為推進皮瓣可最大限度提高皮瓣利用率；轉移后的皮瓣張力適中，皺縮的皮瓣會壓迫靜脈而減少血液回流；但在修復面部時，也要防止張力過大局部牽拉引起面部器官亞單位變形，女性患者應考慮到手術導致的乳房形態(tài)和乳頭位置變化可能[10-11]。保證轉移后皮瓣靜脈血液回流通暢，可打包包扎，從遠端到近端，包扎壓力階梯遞減，可促進皮瓣的靜脈回流[12]。頭部擴張器埋置位置周圍顱骨可出現纖維結締組織及包膜增生，如造成頭部明顯凸起，術中應給予剔除避免術后影響美觀[13]。頭部擴張后切口毛囊的保護也尤為重要，通過在帽狀腱膜層次減張縫合以及減少電刀止血，都可以減少對毛囊的損傷[14]。頭部擴張后切口瘢痕通常不明顯，自體毛發(fā)移植以及瘢痕切除都可以明顯改善術后切口瘢痕[15]。

皮膚軟組織擴張術根據擴張器放置時間可分為即時擴張及延遲擴張。本組選擇延遲擴張是待皮瓣轉移完全愈合6 個月后再行擴張器置入。該手術方法不受上次手術影響，皮膚軟組織經過多次擴張后，可降低皮瓣的回縮力，減輕對周圍器官的牽拉，同時由于上次擴張器取出后包膜已吸收，切口瘢痕及皮瓣下瘢痕完全軟化，利于再次擴張[16]。我們發(fā)現擴張次數與皮瓣利用率成反比。Vergnes 等[17]也證實了重復擴張皮瓣利用率呈50%遞減。因此，術前應盡量選擇大的擴張器，通過減少擴張次數達到提高皮瓣擴張率的目的；多次擴張后皮瓣皮下脂肪萎縮，皮膚較薄，皮瓣不存在明顯臃腫現象，可不用再次修薄皮瓣，減輕多次手術痛苦。

綜上所述，應用皮膚軟組織擴張術治療先天性巨痣，通過一次手術可以治療大部分巨痣患者，效果可靠，修復效果滿意，是目前臨床上治療巨痣比較理想的手術方案，值得推廣。