周煦川 劉賓 王文飛 秦傲霜 王奕迪 馬戈甲

繼發(fā)性下肢淋巴水腫是癌癥治療的常見并發(fā)癥，常發(fā)生于子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等惡性腫瘤根治術(shù)后，以及單純進(jìn)行淋巴結(jié)清掃活檢和腫瘤放化療后。富含蛋白質(zhì)的淋巴液長期淤滯，可引起肢體炎癥反應(yīng)、脂肪組織增生和組織纖維化，若不及時(shí)干預(yù)，病變部位可能會永久性重度腫脹、致殘[1-2]。

治療淋巴水腫的手術(shù)方式有多種，其中淋巴管-靜脈吻合術(shù)（Lymphatic-ovenular anastomosis，LVA）被認(rèn)為是最理想術(shù)式，主要是通過吻合皮下末梢微小淋巴管與其伴行的淺靜脈，將淤滯的淋巴液導(dǎo)入靜脈系統(tǒng)中，進(jìn)一步促進(jìn)患肢的淋巴回流[3-4]。LVA 源于1969 年由Yamada[5]提出的淋巴管旁路手術(shù)，后經(jīng)O’Brien 等[6]改進(jìn)并被Koshima引入到超顯微外科領(lǐng)域當(dāng)中。但到目前為止，LVA的手術(shù)準(zhǔn)則尚未建立，例如吻合口的位置、吻合數(shù)量、吻合方式等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。

吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）紅外顯影作為肢體淋巴水腫的診斷方法，已被廣泛接受[8]。術(shù)前常規(guī)在患者的第一和第四趾蹼進(jìn)行劑量為0.1 mL（2.5 mg/mL）的單點(diǎn)ICG 皮下注射，30 min 后，采用紅外熒光定位觀察相機(jī)（Photodynamic eye，PDE）激發(fā)皮下的吲哚菁綠顯像。但當(dāng)肢體末端沒有足夠的淋巴管功能時(shí)，即使近端肢體的淋巴管功能良好，也無法獲得有關(guān)淋巴管位置的信息。為了克服這一顯影缺陷，我們提出了多點(diǎn)注射ICG淋巴造影術(shù)。

本研究納入2020 年12 月至2022 年6 月收治的57 例下肢淋巴水腫患者，觀察和評估吲哚菁綠多點(diǎn)注射在下肢淋巴管-靜脈吻合術(shù)中的效果和價(jià)值，旨在為臨床治療下肢淋巴水腫提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2020 年12 月至2022 年6 月在我科行下肢LVA 治療的57 例患者，根據(jù)術(shù)前注射方法不同，分為單點(diǎn)注射組和多點(diǎn)注射組。單點(diǎn)注射組25 例，其中男性1 例，為原發(fā)性下肢淋巴水腫；女性24 例，均為繼發(fā)性下肢淋巴水腫；年齡38～68 歲，平均（54.32±7.68）歲， 體重指數(shù)（Body mass index，BMI） 平均（25.08±1.46） kg/m2，發(fā)病時(shí)間持續(xù)（69.64±50.18）個月。多點(diǎn)注射組32 例，其中男性2 例，為原發(fā)性下肢淋巴水腫；女性30 例，其中1 例為原發(fā)性淋巴水腫，29 例為繼發(fā)性淋巴水腫；年齡47～67 歲，平均（57.59±5.24）歲，BMI 平均為（25.51±1.23） kg/m2，發(fā)病時(shí)間持續(xù)（73.8±27.23）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（LW-2023-007），并獲患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病史、體格檢查、下肢周徑測量法、MRI 檢查等，診斷為下肢淋巴水腫者；②自愿行手術(shù)治療者；③國際淋巴水腫協(xié)會（International Society of Lymphology，ISL）分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎源性、心源性水腫者；②惡性腫瘤復(fù)發(fā)者；③有嚴(yán)重合并癥者（如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等）；④BMI＞30 kg/m2的患者；⑤反復(fù)感染蜂窩組織炎或者丹毒的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)及手術(shù)方案

實(shí)驗(yàn)方案及手術(shù)流程如圖1 所示。

圖1 實(shí)驗(yàn)方案及手術(shù)流程Fig.1 Experimental protocol and surgical procedure

1.2.1 術(shù)前ICG 紅外顯影

研究組和對照組均術(shù)前應(yīng)用注射用ICG（國藥準(zhǔn)字H20055881，25 mg/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司），由于鹽溶液會使ICG 分子發(fā)生聚集，其溶解或稀釋時(shí)不推薦使用生理鹽水，稀釋所用無菌水由該藥生產(chǎn)商提供，并置于包裝盒內(nèi)。單點(diǎn)注射組在患者的第一趾蹼進(jìn)行劑量為0.1 mL（2.5 mg/mL）ICG 的皮下注射，多點(diǎn)注射組于膝內(nèi)外側(cè)和內(nèi)外踝處增加4 個注射點(diǎn)，在每個注射點(diǎn)行0.05 mL（2.5 mg/mL）ICG 皮下注射。注射30 min 后，采用PDE 紅外顯像系統(tǒng)（日本濱松光子學(xué)株式會社），激發(fā)皮下的吲哚菁綠顯像，明確淋巴管通暢度并標(biāo)記位置，用記號筆在皮膚上標(biāo)記淋巴管線性模式或顯示ICG 動態(tài)引流的模式，從而確定手術(shù)切口范圍（圖2）。如果未觀察到線性淋巴管，則根據(jù)淋巴管的解剖位置確定切口，通常沿大隱靜脈走行進(jìn)行設(shè)計(jì)。

圖2 使用PDE 觀察淋巴引流圖像，并在患者皮膚上標(biāo)記出線性淋巴管Fig.2 Lymphatic drainage images were visualized using PDE and linear lymphatic vessels were marked on the skin

1.2.2 LVA 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在氣管插管+全身麻醉下進(jìn)行。平均每側(cè)患肢有3、4 處吻合口，每處吻合口的手術(shù)切口長約2.0 cm。在6～10 倍手術(shù)顯微鏡下直接尋找皮下淺筋膜層微小淋巴管。如果沒有找到匹配的淋巴管和血管，或者尋找時(shí)間超過40 min，則放棄該切口，重新尋找新切口進(jìn)行手術(shù)。確定需吻合的皮下末梢微小淋巴管與其伴行的淺靜脈后，在10～14 倍手術(shù)顯微鏡下使用11-0 或12-0尼龍縫線行四針法吻合微小淋巴管遠(yuǎn)心端及淺靜脈近心端（端-端吻合）。完成吻合后觀察淋巴液流入靜脈管腔內(nèi)，無靜脈血液回流情況，證實(shí)吻合口通暢，間斷全層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)中觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)手術(shù)中吻合淋巴管數(shù)目和手術(shù)時(shí)間，分析術(shù)前多點(diǎn)注射ICG 紅外顯影的優(yōu)點(diǎn)。

1.4 預(yù)后指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均隨訪6 個月，采用下肢淋巴水腫指數(shù)（Lower extremity lymphedema index，LELI）作為預(yù)后指標(biāo)。LELI 由Yamamoto 等[9-10]研發(fā)，通過測量患肢在髕骨上緣、髕骨上10 cm、髕骨下10 cm、外踝及足背的周徑，并結(jié)合BMI 通過計(jì)算得出，計(jì)算公式為：。LELI 由于不考慮患者自身體重所帶來的測量誤差，因此可以較為客觀地評估病情的嚴(yán)重程度和后期治療效果。術(shù)前和術(shù)后6 個月，分別兩次測量計(jì)算患者LEL 指數(shù)用以評估患者術(shù)后恢復(fù)程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴管吻合數(shù)目和手術(shù)時(shí)間比較

所有患者均手術(shù)成功，單點(diǎn)注射組25 例合計(jì)吻合成功123 根淋巴管，中位數(shù)為5（4，6）；多點(diǎn)注射組32 例合計(jì)吻合成功185 根淋巴管，中位數(shù)為6（5，7）。由于樣本不符合正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)證明P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），說明采用多點(diǎn)注射方式術(shù)中吻合淋巴管數(shù)目增加。術(shù)中采用計(jì)時(shí)器對手術(shù)時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)。單點(diǎn)注射組患者的手術(shù)時(shí)間為（290.52±67.50） min；多點(diǎn)注射組患者的手術(shù)時(shí)間為（263.72±52.67） min，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，證明P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)LELI 比較Tab.1 Comparison of LELI between the two groups at different time points

2.2 LVA 術(shù)前、術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月的LELI比較

采用配對t檢驗(yàn)對兩組患者術(shù)前LELI 進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析單點(diǎn)注射和多點(diǎn)注射對下肢LVA 術(shù)后療效的影響，采用Mauchly 法對資料性質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示資料符合“球?qū)ΨQ”假設(shè)（P＞0.05）。對兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月的LELI 進(jìn)行重復(fù)測量方差分析顯示（表1）：干預(yù)主效應(yīng)與時(shí)間主效應(yīng)之間存在交互作用（P＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月時(shí)間點(diǎn)之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。概要圖顯示：兩組曲線均呈下降趨勢，因此認(rèn)為隨著術(shù)后時(shí)間推移，患肢LELI 縮小，患肢周徑縮?。磺叶帱c(diǎn)注射組患者較單點(diǎn)注射組術(shù)后LELI 減少較多，患肢周徑減少幅度高（圖3）。

圖3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)LELI 比較Fig.3 Comparison of LELI between the two groups at different time points

3 討論

目前，淋巴水腫治療方法包括病變組織切除、脂肪抽吸、淋巴管靜脈吻合和淋巴結(jié)游離移植等[11-15]。隨著顯微外科設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，臨床已應(yīng)用超顯微外科技術(shù)來進(jìn)行淋巴管與靜脈吻合，因其微創(chuàng)、效果明確，獲得了更多的認(rèn)可，同時(shí)也有報(bào)道稱亦可在惡性腫瘤根治術(shù)中聯(lián)合預(yù)防性吻合手術(shù)進(jìn)行治療[8，16]。

術(shù)中找到有功能的淋巴管是LVA 成功的基礎(chǔ)。然而，采用常規(guī)趾蹼間單點(diǎn)注射吲哚菁綠，有時(shí)會難以觀察到足夠的有效線性模式，從而延長了手術(shù)時(shí)間，減少了吻合數(shù)量，降低了手術(shù)的效果。

ICG 紅外顯影可檢測到距皮膚表面約1～2 cm深的淋巴管。正常肢體在注射ICG 后可及時(shí)動態(tài)顯示線狀淺表淋巴管，但對于淋巴水腫患者而言，由于淋巴管損傷始于肢體遠(yuǎn)端，注射造影劑后，使其無法進(jìn)入淋巴管，因此很多患者表現(xiàn)為真皮回流現(xiàn)象，無法顯示有功能的線性淋巴管[17]。由于功能性淋巴管的術(shù)前檢測是LVA 成功與否的重要保障，如果難以尋找到線性淋巴管，就需要根據(jù)大隱靜脈的走行來尋找淋巴管，極大地增加了手術(shù)時(shí)間。因此，肢體遠(yuǎn)端單點(diǎn)注射ICG 作為LVA 的術(shù)前檢查是不夠的，當(dāng)在趾蹼間單點(diǎn)注射ICG 后沒有發(fā)現(xiàn)線性模式時(shí)，我們可以在足踝內(nèi)外側(cè)和膝部內(nèi)外側(cè)多點(diǎn)注射ICG。

本研究中，與術(shù)前單點(diǎn)注射ICG 相比，術(shù)前多點(diǎn)注射ICG 可以發(fā)現(xiàn)更多有效的淋巴管，能夠比單點(diǎn)注射定位更多的線性模式，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)吻合更多的皮下微小淋巴管和淺靜脈，會顯著改善手術(shù)效果。根據(jù)本研究的結(jié)果，LVA 的適應(yīng)證可能會擴(kuò)大，更多的患者可能受益于這種低侵入性手術(shù)。

Mihara 等[18]研究表明，在吻合術(shù)中擴(kuò)張型淋巴管為療效最好的淋巴管。本研究中，多點(diǎn)注射組發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型淋巴管的比例明顯高于單點(diǎn)注射組，說明多點(diǎn)注射可檢出更多的擴(kuò)張型淋巴管。雖然兩組吻合數(shù)量相似，但多點(diǎn)注射組發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型淋巴管較多，同時(shí)隨著術(shù)后隨訪時(shí)間推移，患者LELI 縮小，患肢周徑縮小，且多點(diǎn)注射組患者較單點(diǎn)注射組術(shù)后LELI 減少較快，患肢周徑減少幅度高，證明了多點(diǎn)注射效果更好，有益于患者術(shù)后的恢復(fù)。

本研究尚存在局限性：第一，樣本量不足，未來應(yīng)納入更多下肢淋巴水腫患者。第二，樣本存在局限性，被納入研究的患者大多數(shù)是有婦科惡性腫瘤病史的女性，無法全面反映下肢淋巴水腫病因的多樣性。日后可納入有前列腺癌病史的男性患者或更多的原發(fā)性淋巴水腫患者于研究中。第三，患者多是燒傷整形美容外科就診的中、重度下肢淋巴水腫患者，易產(chǎn)生伯克森偏倚，未來應(yīng)該從普通外科、婦科、腫瘤內(nèi)科等其他科室招募輕度淋巴水腫病例進(jìn)行評估。

綜上所述，術(shù)前多點(diǎn)注射ICG 紅外顯影可有效提高LVA 的療效，發(fā)現(xiàn)更多適合吻合的功能性淋巴管，可有效提高擴(kuò)張型淋巴管的檢出率，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。多點(diǎn)注射ICG 淋巴紅外顯影也有助于術(shù)前評估淋巴功能，擴(kuò)大LVA 的適應(yīng)證，更多的患者可以從中受益。