李鋒 蔣章佳 焦獻功 張剛 楊磊 吳迎

瘢痕性上瞼外翻是顏面部深度燒傷后的常見畸形之一，主要表現(xiàn)為瞼緣和瞼結(jié)膜受眼瞼瘢痕收縮的影響而向外翻轉(zhuǎn)[1]。瘢痕性上瞼外翻時，由于瞼結(jié)膜長時間暴露，遭受各種刺激，變得干燥、充血、肥厚甚至角化，瞼裂不能閉合，角膜暴露且得不到保護，可引起暴露性角膜炎甚至角膜潰瘍，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明[2]。瘢痕性上瞼外翻可采取游離植皮、額部皮瓣、眶顴部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、耳后皮瓣等多種方法進行修復(fù)，但存在著皮片攣縮、皮瓣過厚、色澤與正常上瞼皮膚差異大等諸多問題[3]。當(dāng)全面部深度燒傷后，由于組織的毀損或缺失，往往限制了局部皮瓣的選擇應(yīng)用，游離植皮成為其重要的選擇。2010 年，我們采用游離植皮方法修復(fù)一例燒傷瘢痕性上瞼外翻，發(fā)現(xiàn)切除松解上瞼瘢痕到瞼板前筋膜和上瞼提肌腱膜，并進行移植皮片與相應(yīng)位置的固定，游離植皮后可以形成重瞼皺褶。從2010 年以來，我們修復(fù)瘢痕性上瞼外翻時應(yīng)用植皮法同時行重瞼術(shù)78 例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78 例，共146 眼。其中，男65 例，女13 例，年齡18～65 歲，均為燒傷后瘢痕性瞼外翻畸形。雙側(cè)上瞼外翻68 例，單側(cè)上瞼外翻10 例，合并下瞼外翻35 例，上、下瞼外翻均采用植皮方法，上瞼聯(lián)合移植皮片形成重瞼進行修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

局部浸潤麻醉或全麻下，距瞼緣3 mm 設(shè)計切口線，切口呈弧形、靠內(nèi)眥為魚尾形，切口長度超過內(nèi)外眥0.5～1.0 cm，切開松解瘢痕組織到眼輪匝肌層，剪去瞼板上緣以下的瞼板前筋膜上的眼輪匝肌與瘢痕組織，充分松解粘連，適當(dāng)矯枉過正，上瞼緣遮蓋下眼瞼0.2～0.4 cm。如果眼瞼外翻嚴(yán)重，上瞼瘢痕松解后，瞼板上的上瞼提肌腱膜往往暴露超過0.5 cm，可以適當(dāng)游離瞼板上緣以上的眼輪匝肌及眶隔脂肪，并下拉覆蓋在上瞼提肌上，避免皮片與上瞼提肌腱膜粘連。

皮源充足時，根據(jù)皮膚缺失量切取上胸部、上臂內(nèi)側(cè)或耳后等部位的全厚皮片，去脂修??；皮源不充足時，用鼓式取皮機在身體任何部位切取中厚皮片，稍大于瘢痕切開松解創(chuàng)面，供皮區(qū)直接縫合或回植刃厚皮片。78 例患者中供皮區(qū)選擇：上胸部18 例，上臂內(nèi)側(cè)32 例，耳后28 例。對于上胸部等皮片較厚部位，在皮片切取后進一步修剪部分真皮。皮片游離移植，將瞼板上緣覆蓋的移植皮片與瞼板上緣進行縫合固定，縫合3～5處，間隔約1 cm，周邊與創(chuàng)緣間斷縫合，留線，抗生素（慶大霉素溶液）鹽水沖洗皮下積血，皮片上覆蓋凡士林紗布，填塞棉花加壓打包固定，眼內(nèi)涂抗生素眼膏。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d，每天滴抗生素眼藥水及眼膏，8～10 d 后拆包拆線。

2 結(jié)果

本組78 例（共146 眼）術(shù)后，皮片移植全部成活良好，外翻得到矯正，眼瞼能夠自然閉合，8例（共16 眼）術(shù)后6 個月因皮片收縮再次出現(xiàn)輕度上瞼外翻、瞼球分離或溢淚，行二次手術(shù)。本組一次手術(shù)治愈率89.74%，二次手術(shù)獲得100%治愈率；146 眼中135 眼重瞼線良好，11 眼出現(xiàn)不全重瞼、多重重瞼與左右重瞼不對稱，重瞼成形優(yōu)良率92.47%，達到了較好的功能與美學(xué)的雙重修復(fù)效果。

3 典型病例

患者1，男，56 歲，硝藥火焰燒傷后雙側(cè)上眼瞼瘢痕攣縮外翻3 個月，瞼緣與眉毛距離1 cm，上眼瞼嚴(yán)重外翻，角結(jié)膜外露，眼瞼閉合不全。因全身大面積燒傷，顏面部、上臂內(nèi)側(cè)、胸上部及耳后有瘢痕，不能供皮，且無局部皮瓣修復(fù)條件。全麻下，上瞼瘢痕下注射0.9%氯化鈉1 mL，沿瞼緣3 mm 處平行瞼緣切開瘢痕組織至眼輪匝肌，靠內(nèi)眥切口呈魚尾形，充分松解游離切口下瘢痕粘連。發(fā)現(xiàn)上眼瞼仍然不能復(fù)位，瞼球分離，剪去瞼板上緣以下眼輪匝肌與瘢痕組織后成功復(fù)位，上瞼皮膚缺失面積約2.5 cm×6 cm，在下腹部用鼓式取皮機切取中厚皮片，游離移植到上瞼，移植皮片與瞼板上緣縫合3 處進行固定，周邊縫合留線，覆蓋凡士林油紗布，填塞棉花打包，8 d后拆包，10 d 后拆線，皮片成活良好，眼瞼閉合自然，睜眼時上瞼不臃腫，出現(xiàn)弧線優(yōu)美的重瞼皺褶（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男，51 歲，全身燒傷后雙側(cè)上眼瞼瘢痕攣縮外翻2 個月余，瞼緣與眉毛距離0.9 cm，上眼瞼嚴(yán)重外翻，角結(jié)膜外露，眼瞼閉合不全，結(jié)膜充血。于下腹部用鼓式取皮機切取中厚皮片，游離移植到雙上瞼，移植皮片與瞼板上緣縫合固定，周邊縫合留線，覆蓋凡士林油紗布，填塞棉花打包，8 d 后拆包，10 d 后拆線，皮片成活良好，眼瞼閉合自然，睜眼時上瞼不臃腫，術(shù)后隨訪眼瞼閉合功能及外觀良好（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

既往瘢痕性上瞼外翻手術(shù)切開松解瘢痕后，分離粘連攣縮一般到皮下與眼輪匝肌之間，很少分離到瞼板前筋膜，植皮愈合后，眼瞼可以自然閉合，但是皮片臃腫、無重瞼皺褶，往往出現(xiàn)倒睫、睜眼無力、瞼裂高度低，妨礙患者視物，缺乏整體美感[4]。如何做到功能與外觀美學(xué)修復(fù)的雙重效果，既解決上瞼外翻問題，又形成重瞼皺褶呢？植皮法重瞼術(shù)形成重瞼的關(guān)鍵是在上瞼瞼板前筋膜的表面進行游離植皮，使皮片與瞼板愈合，以便在瞼板被上瞼提肌提起時，上瞼的皮膚可以出現(xiàn)重瞼皺褶，這是植皮法重瞼術(shù)的理論基礎(chǔ)與機制[5]，但是該方法僅適用于瘢痕位于瞼板位置的輕度上瞼外翻患者。中重度瘢痕性上瞼外翻，切開松解瘢痕后，上瞼皮膚缺失大，往往整個上瞼存在皮膚缺失，大面積深度燒傷加上顏面部燒傷，自體皮源匱乏，局部皮瓣也沒有條件，游離皮片移植是唯一矯正上瞼外翻畸形的選擇。在植皮法重瞼術(shù)的理論基礎(chǔ)上，通過使瞼板前移植的皮片與瞼板愈合后粘連，是移植皮片形成重瞼的理論依據(jù)。本組78 例瘢痕性上瞼外翻手術(shù)結(jié)果顯示，植皮聯(lián)合重瞼修復(fù)燒傷后瘢痕性上瞼外翻，可以矯正外翻畸形，有效保護眼球，眼瞼閉合自然，解除了患者的痛苦；同時重瞼皺褶形成，上瞼不臃腫，更加利于睜眼，增加了眼部的整體美感，達到了功能與美學(xué)修復(fù)的雙重效果。

瘢痕性瞼外翻是臨床常見畸形，皮瓣與皮片移植是常用手術(shù)方法。王毅等[6]采用額部擴張皮瓣修復(fù)瘢痕性眼瞼外翻獲得良好的效果；房林等[7]用含表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的隨意型皮瓣修復(fù)瞼外翻，獲得滿意的效果；V-Y 或Z 成形、游離皮片移植等方法也可以獲得眼瞼復(fù)位的良好效果[8]；眼輪匝肌肌瓣橋式轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮法修復(fù)燒傷早期瞼外翻效果較好[9]；采用顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)瘢痕性瞼外翻亦可獲得良好的功能與美學(xué)效果[10-11]；為了達到美學(xué)上修復(fù)效果，在瞼外翻功能已經(jīng)矯正的基礎(chǔ)上二期采用脂肪移植，或者用透明質(zhì)酸鈉凝膠填充也能達到美學(xué)的修復(fù)[12-13]。上述方案解決了瘢痕性上瞼外翻的功能問題，雖部分兼顧了美學(xué)方面的因素，但上瞼往往臃腫，功能外觀改善有限。有報道認為，在修復(fù)輕度瘢痕性上瞼外翻的同時行重瞼術(shù)獲得良好效果[3，14]。本研究方法適合瘢痕性上瞼外翻各種程度的畸形，解決了中、重度瘢痕性上瞼外翻的功能問題。本組患者術(shù)后所形成的重瞼高度為6～7.5 mm，重瞼寬度在外側(cè)角膜異色邊緣、瞳孔中線、內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣線處的平均值分別為4.8 mm、4.1 mm、3.9 mm，符合亞洲人重瞼形態(tài)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[15]，形成的重瞼線條流暢，起到了整體的美學(xué)修復(fù)效果。

本術(shù)式的技術(shù)要點包括：①瘢痕切開松解層次。切開松解瘢痕到瘢痕下與眼輪匝肌之間后，瞼板前也需要徹底松解，去除瞼板前眼輪匝肌，這樣移植皮片才能與瞼板充分貼合并可通過固定形成重瞼。②中、重度瞼外翻時，如果瞼板上緣上瞼提肌暴露過高，需對瞼板上緣眼輪匝肌進行充分松解游離，并用眶隔脂肪覆蓋上瞼提肌腱膜，避免皮片與上瞼提肌腱膜形成廣泛的粘連，造成多重重瞼等并發(fā)癥。③選擇適當(dāng)?shù)钠て穸龋苊膺^度臃腫。上臂內(nèi)側(cè)、胸上部、耳后為首選供皮區(qū)，可以切取全厚皮片，身體其他部位切取中厚皮片。

本方法的不足之處：①存在皮片收縮、攣縮，再次外翻的可能，部分患者需再次手術(shù)矯正；②少部分患者出現(xiàn)不全重瞼、多重重瞼與左右重瞼不對稱等現(xiàn)象，需要進一步修復(fù)。

總之，植皮聯(lián)合重瞼修復(fù)瘢痕性上瞼外翻可以起到功能與美學(xué)修復(fù)的雙重效果，操作簡單，療效可靠，值得推廣應(yīng)用。