聶麗麗 魯華 郭美利 趙紅雁 閆飛 孫輝

下瞼下至是近十余年來出現(xiàn)的眼部整形的一種新的術式，旨在垂直方向擴大下瞼外側瞼裂，以實現(xiàn)增大瞼裂并塑造下瞼“S”型曲線[1]。此項手術方式是由Hirohi 自2011 年開展，流行于日韓，近年來在我國有一定數(shù)量的受術者。但由于適應證把握不嚴及手術操作不成熟等原因，出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥，如雙側不對稱、復發(fā)、下瞼退縮、下瞼外翻、下瞼內(nèi)翻、倒睫瞼緣及下瞼睫毛缺損等[2]。其中，下瞼輕中度退縮較為常見，同時常伴有眼干、畏光、流淚等不適現(xiàn)象，使眼睛有一種悲傷憤怒的表情[3]，影響美觀，給患者造成較大的心理壓力，甚至影響正常的生活和工作[4]。本文旨在從病因?qū)W角度分析下瞼下至導致的下瞼退縮的原因及解剖學特點，探討分層策略性手術矯正的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2022 年6 月，我院收治的由下瞼下至手術導致的下瞼退縮患者27例（54側），均為女性，年齡19～32 歲，平均年齡（25.11±4.22）歲。本組患者均接受過下瞼下至手術且距上次手術均超過6 個月。無倒睫，無瞼緣缺損及收縮性瘢痕，眼球運動無異常。

采取第一眼位角膜6 點處水平切線（m）與下瞼緣最低點水平切線（n）之間的垂直距離（l）為退縮量（測量方法），如圖1。本組患者測量值1～3 mm，平均值2.16 mm。

對27 例患者追溯原手術入路方式：結膜入路9 例（33.33%）；皮膚入路（一般位于下瞼正中外1/2，睫毛下1～2 mm）9 例（33.33%）；雙入路（即同時行結膜入路與皮膚入路者）9 例（33.33%）。

1.2 手術方法

所有患者的修復手術均在局部麻醉下進行。術前沿下瞼睫毛向下1 mm（或原切口位置）標記切口線，切口線長度與下瞼長度一致，標記淚槽及瞼頰溝位置。2%利多卡因加1 : 100 000 腎上腺素進行皮下浸潤麻醉，待麻醉生效后沿設計線切開皮膚，沿皮膚與眼輪匝肌間隙向下分離至瞼板下緣水平后，進入眼輪匝肌后間隙，沿眶隔表面向下，分離至弓狀緣，探查既往下瞼下至向下牽拉的縮短粘連層次，術中見眶隔及眶內(nèi)脂肪和（或）下瞼縮肌及結膜被縮短粘連，拆除縮短粘連縫線，松解瘢痕粘連，恢復相應位置的彈性及解剖位置，分別在相應層次縫線位置橫行切開長度相當于退縮量的切口，縱行縫合，在矢狀線上延長退縮軸線（注意針對退縮層次分層進行橫切縱縫軸線延長）。沿弓狀緣打開眶隔，釋放眶隔脂肪，銳性分離淚槽及瞼頰溝投影區(qū)眼輪匝肌支持韌帶，眼眶骨膜表面向下分離5～10 mm，將釋放的眶隔脂肪及眶隔筋膜鋪平填充于該腔隙并固定。向上牽拉下瞼肌皮瓣，觀察下瞼前層復位情況，復位不足的情況下可適當擴大游離范圍。將下瞼肌皮瓣皮膚與眼輪匝肌做適當分離，形成眼輪匝肌瓣，將眼輪匝肌瓣向外上方牽拉固定于眶骨骨膜[5]，盡量避免切除眼輪匝肌，如有多余量，可以瓦合于瞼板前，形成眼臺。術后向上提拉加壓包扎48 h，5～7 d 拆線。

1.3 矯正退縮量計算

方法：將術前與術后立位、正面、平視照片，放置于同一平面，調(diào)整照片大小，使得角膜大小完全一致，以保證測量精準。如圖2、3 所示：a線為矯正后下瞼緣位置；b 線為校正前下瞼緣位置；c 線為角膜直徑；將a 線垂直上移至術前角膜同一位置，得到a'線，b 至a'之間距離為矯正退縮的數(shù)量，選擇兩線間最大垂直距離得到d 線。測量患者實際角膜直徑數(shù)值，由公式c : d=角膜直徑 :矯正量，可推算出矯正退縮量的數(shù)值。

圖2 矯正退縮量計算（上圖為術前，下圖為術后）Fig.2 Calculation of corrected retraction (The top picture is preoperative and the bottom picture is postoperative)

圖3 通過測量，可得到c 線與d 線長度比例Fig.3 Through measurement, the length ratio of the c-line and the d-line can be obtained

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0 進行數(shù)據(jù)處理與分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用進行描述，多組間比較采用單因素方差分析，如有統(tǒng)計學意義則進行進一步兩兩比較（LSD 法）；對于計數(shù)資料，采用例數(shù)（百分比）進行描述，組間比較采用卡方檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種入路方式術前下瞼退縮程度比較

結膜入路、皮膚入路、雙入路的術前下瞼退縮程度分別為（2.41+0.27） mm、（2.51+0.28） mm、（2.42+0.33） mm，經(jīng)單因素方差分析結果顯示，三組術前下瞼退縮程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三種入路方式術后矯正量比較

結膜入路、皮膚入路、雙入路的術后矯正量分別為（1.84+0.28） mm、（1.42+0.33） mm、（1.64+0.27） mm，術后矯正量對比顯示，三組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），進一步兩兩比較結果顯示，結膜入路＞雙入路＞皮膚入路，提示結膜入路方式最優(yōu)，雙入路次之，皮膚入路最次。

2.3 三種入路方式伴隨癥狀、滿意度結果對比分析

如圖4、5 所示，結膜入路、皮膚入路、雙入路有伴隨癥狀的病例分別為3、12、10 側，卡方檢驗顯示，三種方式伴隨癥狀差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較結果顯示，皮膚入路最高，雙入路次之，結膜入路最低，提示結膜入路可減少伴隨癥狀；三組患者均未出現(xiàn)復發(fā)情況；結膜入路、皮膚入路、雙入路的滿意度分別為100%、77.8%、88.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 討論

3.1 下瞼下至手術的術式及原理

下瞼下至是Hirohi[6]率先開展的旨在垂直方向擴大下瞼外側瞼裂，以實現(xiàn)增大瞼裂及外側鞏膜三角面積，并塑造下瞼“S”型曲線的一項手術。下瞼下至手術本質(zhì)上就是要造成下瞼位置下移，即退縮表現(xiàn)。該術式適應證范圍較窄，主要適合外眥位置偏高，“上翹”型眼型患者。

下瞼從矢狀面上解剖可分為前中后三層[7]：前層為下瞼皮膚及眼輪匝肌瞼部；中層包含眶隔及眶內(nèi)脂肪；后層主要為下瞼縮肌和結膜[8]。目前下瞼下至采取的術式主要有以下三種：①結膜入路，下瞼縮肌折疊縮短縫合固定于瞼板下緣。該術式通過縮短下瞼后層來實現(xiàn)下瞼縱向擴大的目的。②皮膚入路：切除瞳孔中線外側部分皮膚及眼輪匝肌，牽引眶隔下緣懸吊固定于眶緣骨膜，調(diào)整懸吊線長度來實現(xiàn)下瞼垂直下移位置[9]。該術式縮短了下瞼中層及前層。③結膜聯(lián)合皮膚入路，Hirohi 醫(yī)生采用的是前層切除部分皮膚，后層折疊縮短下瞼縮肌，中層并未處理。也有通過雙入路，將前中后三層分別進行縮短，達到下瞼垂直向下擴大的目的。

3.2 造成下瞼退縮的原因

造成下瞼退縮的原因主要包括：盲目追求瞼裂擴大，適應證把握不嚴；術前評估不足，如突眼、下瞼松弛患者容易出現(xiàn)下瞼退縮；手術操作不當，破壞了下瞼支撐結構[10]，如去除皮膚眼輪匝肌過多[11]、縫合過緊、縮短過度、術后出現(xiàn)血腫感染等因素造成瘢痕粘連攣縮等[12]。

3.3 下瞼下至術后下瞼退縮的解剖學特點

下瞼下至導致的下瞼退縮患者，有其獨特性。①后層短縮：矢狀面后層組織軸線短于前層，下瞼前層高于后層，往往表現(xiàn)下瞼內(nèi)翻傾向；②下瞼中層短縮：以下瞼整體退縮表現(xiàn)為主；③中層與后層的短縮：以縫線與瘢痕性粘連為主要因素；④前層短縮：表現(xiàn)為外翻傾向，以皮膚與眼輪匝肌的組織量缺損為主，且多表現(xiàn)為瞳孔中線外側缺損，內(nèi)側獲得性下瞼贅皮的不協(xié)調(diào)表現(xiàn)。

3.4 手術治療方法及療效

我們采用皮膚入路，視野清楚，結合既往手術切口，能更清楚直觀地評估短縮的類型及解剖層次，針對性矯正短縮。①后層短縮：主要為下瞼縮肌折疊與眶隔粘連，拆除折疊區(qū)縫線，解除粘連，橫切縱縫延長后層縮短軸線。②中層短縮：可見瞼板下緣與眶緣骨膜縫合線及眶隔、眶內(nèi)脂肪瘢痕性粘連，拆除縫線，橫切縱縫延長中層縮短軸線。③前層短縮：采用Hamra 下瞼成形術[13]，既松解了眶隔與眶隔脂肪粘連，又可改善淚槽及瞼頰溝，同時提升中面部皮膚，彌補下瞼前層不足[14]。為防止復發(fā)，下瞼前層組織盡量保留，本組患者下瞼眼輪匝肌均保留，多余肌肉與瞼板前眼輪匝肌瓦和固定，增加瞼板前眼輪匝肌厚度，形成臥蠶。經(jīng)過長期隨訪，本組患者滿意率很高，效果顯著。經(jīng)過長期隨訪研究，我們發(fā)現(xiàn)該術式對前層縮短下瞼退縮患者的手術矯正量有一定欠缺，這主要和既往手術造成的組織量缺損過多有關。

4 結論

下瞼下至手術的適應證較窄，過度追求下至效果為反生理性的手術，勢必導致相應的并發(fā)癥。因此下瞼下至手術導致的下瞼退縮應重在預防。應嚴格把握適應證，手術避免過度下移及組織過度去除，造成不可逆損傷，同時也要考慮遠期自然衰老可能導致下瞼退縮的加重[15]，故該手術施術過程切勿過度。下瞼下至術所致的下瞼退縮，原因較為明確，輕中度下瞼退縮患者修復后可達到較為滿意的效果。