楊韶敏

摘? ?要：在加快推進全面預(yù)算績效管理的背景下，首先，闡述天津市公立醫(yī)院現(xiàn)階段以項目庫管理為基礎(chǔ)、以績效管理為支撐的全面預(yù)算績效管理模式；其次，分析預(yù)算管理及績效評價中存在的項目庫建立不科學(xué)、績效目標(biāo)和指標(biāo)設(shè)置不合理、跨經(jīng)濟分類科目調(diào)整不及時、績效評價結(jié)果反饋性不強等問題。在此基礎(chǔ)上，從四個方面提出改進公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的建議，以期為進一步提升公立醫(yī)院預(yù)算績效管理水平提供參考。

關(guān)鍵詞：天津市；公立醫(yī)院；預(yù)算績效管理；現(xiàn)狀；不足；改進建議

中圖分類號：F23? ? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）19-0068-03

作為加強公立醫(yī)院精細化管理的一種重要工具，全面預(yù)算績效管理將預(yù)算和績效管理融合，可以合理降低醫(yī)院的運營成本、提高運行效率，提升醫(yī)療服務(wù)能力。

一、全面預(yù)算績效管理的背景

2020年，財政部發(fā)布了《項目支出績效評價管理辦法》（財預(yù)〔2020〕10號），確定了績效評價的基本原則，評價對象和內(nèi)容，評價指標(biāo)、標(biāo)準和方法，組織管理和實施，評價結(jié)果應(yīng)用及公開。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）進一步提出建立全面預(yù)算績效管理實施舉措，嚴格預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行。天津市財政局也隨后正式啟動了全面預(yù)算績效管理工作，上線預(yù)算管理系統(tǒng)一體化平臺，研究制定《預(yù)算管理一體化預(yù)算管理規(guī)程》《預(yù)算管理一體化預(yù)算執(zhí)行規(guī)程》等制度，要求各級預(yù)算單位加強預(yù)算績效管理，嚴格預(yù)算執(zhí)行。

二、全面預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

全面預(yù)算績效管理是在現(xiàn)有預(yù)算管理模式下，將績效管理理念和方法融入預(yù)算管理的全過程，突出預(yù)算支出的高效和績效目標(biāo)的實現(xiàn)。在津財預(yù)〔2020〕44號，津財績效〔2020〕35號文件的指導(dǎo)下，天津市公立醫(yī)院2021年預(yù)算績效管理工作逐步轉(zhuǎn)化為以項目庫管理為基礎(chǔ)，以績效管理為支撐的全面預(yù)算績效管理模式。

（一）構(gòu)建預(yù)算項目庫

醫(yī)院制定預(yù)算，投入資金，提供醫(yī)療服務(wù)及開展科研教學(xué)等業(yè)務(wù)活動，形成以項目為基礎(chǔ)的預(yù)算主線，因此，一個個項目是預(yù)算績效考核的基礎(chǔ)。建立項目庫，可以科學(xué)地配置醫(yī)院各項資源，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌醫(yī)院實際財力狀況，按照輕重緩急對項目進行排序，擇優(yōu)儲備、篩選和上報。在天津市財政局和天津市衛(wèi)健委的要求和大力支持下，天津市公立醫(yī)院2021年啟用預(yù)算管理系統(tǒng)一體化平臺（2.0版），在上級主管部門完善的三、四級項目庫基礎(chǔ)上，各醫(yī)院結(jié)合自身運行模式、組織架構(gòu)及管理特點梳理建立包含自籌資金項目在內(nèi)的全口徑項目庫。比如公共衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)、公立醫(yī)院診療服務(wù)能力提升、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生健康對口幫扶等適用于公立醫(yī)院的項目。

（二）精細化項目內(nèi)容

預(yù)算項目庫按照類別進行管理并全面納入績效考核，測算實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)各個方面的工作進展和資金需求，從源頭出發(fā)規(guī)范醫(yī)院的預(yù)算項目支出管理。公立醫(yī)院在最終確定項目庫前，需要各相關(guān)業(yè)務(wù)科室之間反復(fù)溝通，立項論證，將每項預(yù)算落實到具體支出用途，細化申報及測算環(huán)節(jié)。每個預(yù)算項目都應(yīng)該按類分別填寫申請依據(jù)、年度支出計劃、項目測算表、績效目標(biāo)指標(biāo)表，詳細進行資金測算和進度安排。對于預(yù)算項目執(zhí)行需要配置資產(chǎn)的，需要填制資產(chǎn)配置信息；有配置標(biāo)準的，按照標(biāo)準填報；沒有配置標(biāo)準的，結(jié)合醫(yī)院保障運轉(zhuǎn)工作需要、資產(chǎn)存量，以及同類資產(chǎn)現(xiàn)有配置情況進行填報。

（三）建立績效指標(biāo)體系

績效指標(biāo)是績效目標(biāo)的分解和細化，可以提煉出項目的核心要素。根據(jù)預(yù)算項目庫內(nèi)容，分類別，分層次建立包括數(shù)量、質(zhì)量、時效、成本、社會效益、經(jīng)濟效益、可持續(xù)影響、滿意度的多維度量化績效指標(biāo)體系庫。從項目庫內(nèi)容來看，大致包括公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型修繕、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生任務(wù)、科學(xué)技術(shù)等，根據(jù)項目內(nèi)容分類從數(shù)量、質(zhì)量、時效等方面設(shè)置績效指標(biāo)。比如基本建設(shè)類項目，其數(shù)量指標(biāo)可以從建設(shè)改造修繕工程量，項目建設(shè)工程面積，每期建設(shè)費用，建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、數(shù)量等進行考量，質(zhì)量指標(biāo)可以結(jié)合《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準》《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗收規(guī)范》等規(guī)定要求，時效指標(biāo)可考慮施工時間、驗收時間、項目建設(shè)完成進度、完工比率等指標(biāo)，成本指標(biāo)可考慮建設(shè)成本、建設(shè)資金使用率等，各個指標(biāo)從不同的側(cè)面多角度立體還原項目進展情況。

三、預(yù)算績效管理中存在的不足

（一）項目庫建設(shè)及排序缺乏科學(xué)論證

受制于項目資金的“不確定性”，醫(yī)院在進行年度項目預(yù)算時很難明確能爭取到多少專項資金。加之主體責(zé)任意識缺乏，認識存在偏差，只是將項目庫建立和預(yù)算編制作為申報項目經(jīng)費的手段，導(dǎo)致各業(yè)務(wù)科室對于項目沒有進行充分的前期規(guī)劃和論證，沒有與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)模式相匹配，單純地滾動申報以往年度的項目類型，以爭取到確定性大的項目為目的，忽視了項目庫與醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和部署規(guī)劃的關(guān)系。

（二）績效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)

績效目標(biāo)要能清晰反映預(yù)算資金的預(yù)期產(chǎn)出和效果，反映項目實施的基本內(nèi)容和預(yù)期效果，為確保項目的績效考核結(jié)果理想，爭取足額的資金額度，預(yù)算單位在項目的績效目標(biāo)設(shè)置過程中往往傾向于較低的標(biāo)準。此外，績效目標(biāo)設(shè)置模糊、指向不清晰，不能與項目的實施規(guī)劃相匹配，績效目標(biāo)偏向宏觀層面，量化程度不足，資金支出用途和預(yù)期產(chǎn)生效益的可理解性差，無法與具體設(shè)置的三級指標(biāo)及指標(biāo)值建立對應(yīng)關(guān)系，后期進行考核評價時較難獲得相關(guān)的支撐輔助資料，績效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)，難以通過目標(biāo)實現(xiàn)考核項目的資金使用進度、執(zhí)行的效益情況、項目目標(biāo)的達成情況。

（三）績效評價指標(biāo)設(shè)置不合理

績效評價指標(biāo)設(shè)置過程中存在粗糙籠統(tǒng)的問題，同級指標(biāo)間不獨立、定量指標(biāo)少、部分數(shù)據(jù)指標(biāo)沒有代表性，不能滿足不同層面、不同性質(zhì)全方位評價的需求，有的定量指標(biāo)的佐證資料不便采集獲得，定性指標(biāo)的文字描述較為寬泛，指向模糊，績效考核時缺乏數(shù)據(jù)或材料支撐。指標(biāo)設(shè)置時，業(yè)務(wù)科室往往不深入?yún)⑴c，財務(wù)人員對項目的認識較為粗淺，指標(biāo)設(shè)置偏向于資金使用效率，缺乏全面性，指標(biāo)權(quán)重設(shè)置主管隨意性較大，無法對績效管理起到推動作用。

（四）跨經(jīng)濟分類科目調(diào)整不及時

實施項目庫管理后，各預(yù)算單位上報預(yù)算時，對項目金額按照經(jīng)濟分類進行細分，由于預(yù)算實施工作較為緊急，項目估算較為粗糙，往往造成各經(jīng)濟分類中的金額不準確。根據(jù)《天津市預(yù)算審查監(jiān)督條例》第21條規(guī)定，市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將預(yù)算執(zhí)行中支出預(yù)算跨類級科目的預(yù)算資金調(diào)劑使用情況向市人大常委會報告。跨類調(diào)劑需要由預(yù)算單位局領(lǐng)導(dǎo)審簽并蓋公章，經(jīng)財政局領(lǐng)導(dǎo)審簽后，報市人大備案?？缈颇空{(diào)劑需要一定的程序和時間，分類不準確的額度在調(diào)整完成前不能及時使用，造成執(zhí)行進度緩慢，影響資金效用的及時發(fā)揮。

（五）績效評價結(jié)果反饋性不強

績效評價是預(yù)算績效管理的核心內(nèi)容，項目實施過程中，根據(jù)上級部門要求需要編制績效運行監(jiān)控表，對項目的績效目標(biāo)完成情況、預(yù)算資金執(zhí)行進度和項目實施情況進行監(jiān)控。由于上級部門一般將績效運行監(jiān)控的編制工作布置在財務(wù)部門，導(dǎo)致績效監(jiān)控更多側(cè)重的是預(yù)算資金的執(zhí)行情況，而忽視了項目的組織實施和績效目標(biāo)的完成情況。目前績效評價的方法主要是各預(yù)算單位自評為主，為了給下一年度爭取到足夠的資金，各預(yù)算單位自評結(jié)果通常較為樂觀，整體評價較為理想?？冃ПO(jiān)控流于形式，無法通過考核監(jiān)控及時調(diào)整干預(yù)項目實施方向，也無法以事定責(zé)，追蹤問效，對項目執(zhí)行成效、問題及相關(guān)責(zé)任沒有達到改善效果，評價結(jié)果的反饋和應(yīng)用尚不成熟。

四、改進醫(yī)院預(yù)算績效管理的建議

（一）建立全過程預(yù)算績效管理機制

健全全面預(yù)算管理組織體系，建立由預(yù)算管理委員會、歸口職能部門和業(yè)務(wù)科室組成的三級預(yù)算管理體系，將預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督和評價等工作納入預(yù)算績效管理工作中，以預(yù)算管理為出發(fā)點，健全相關(guān)工作流程，明確規(guī)定各環(huán)節(jié)的實施細則，確保預(yù)算績效管理工作的全覆蓋和有效落實。同時，充分發(fā)揮各個部門的參與積極性并進行有針對性的培訓(xùn)，根據(jù)不同項目任務(wù)的特點，明確財務(wù)部門、科教部門、采購部門、設(shè)備物資部門、基本建設(shè)部門、總務(wù)部門等相關(guān)預(yù)算執(zhí)行部門的職責(zé)分工，調(diào)動預(yù)算績效管理鏈條中的所有人員參與進來，提升預(yù)算績效管理意識，明確預(yù)算績效管理的目標(biāo)和內(nèi)涵。財務(wù)部門和各業(yè)務(wù)部門有效溝通，科學(xué)合理設(shè)置績效目標(biāo)和績效指標(biāo)，共同研究預(yù)算執(zhí)行高效化的辦法和措施。

（二）完善績效指標(biāo)設(shè)置

績效指標(biāo)是反映預(yù)算過程、預(yù)期產(chǎn)出和進行評價的重要一環(huán)。現(xiàn)階段績效指標(biāo)主要包括三類一級指標(biāo)：產(chǎn)出、效益、滿意度。在每類一級指標(biāo)下面又細分為若干二級指標(biāo)和三級指標(biāo)。各級指標(biāo)要對應(yīng)明確、邏輯清楚、可理解性強，盡量詳細闡述出項目的實施內(nèi)容、資金支出用途和預(yù)期產(chǎn)生效益。財務(wù)科室與業(yè)務(wù)科室應(yīng)緊密溝通聯(lián)系，認真選擇、設(shè)置考評績效指標(biāo)，指標(biāo)盡量細化、量化。同時，指標(biāo)的設(shè)置需要結(jié)合項目實際進展持續(xù)改進和更新，逐步形成較為完善的預(yù)算項目績效評價指標(biāo)體系，盡可能地滿足公立醫(yī)院多方利益相關(guān)者對績效指標(biāo)的需求。此外，對項目庫中的各類項目進行重要性分析，繼而進行一般項目績效評價和重點項目績效評價，這樣不僅可以有效降低績效考評的成本，降低績效評價的工作難度，也有利于集中時間和精力聚焦重點項目的績效管理。

（三）加強信息化建設(shè)

要實現(xiàn)對預(yù)算方案的制定、審核及實施的全方位管理，需要加強信息化建設(shè)，形成一個以預(yù)算牽頭的閉環(huán)管理，將相關(guān)數(shù)據(jù)模塊對接，實現(xiàn)信息共享，收集項目實施過程中各個方面的績效指標(biāo)數(shù)據(jù)。通過信息系統(tǒng)及時監(jiān)測衡量項目績效目標(biāo)的完成情況和預(yù)算執(zhí)行進度，并根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況進行分析，及時調(diào)整項目執(zhí)行的不當(dāng)支出，嚴格監(jiān)督、切實增強醫(yī)院預(yù)算管理工作質(zhì)量。通過信息化建設(shè)整合預(yù)算管理各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)，保障數(shù)據(jù)的共享性和預(yù)算執(zhí)行的高效性，實現(xiàn)全流程管理，并根據(jù)各項指標(biāo)完成情況，評審和衡量項目績效目標(biāo)與預(yù)算支出，對執(zhí)行過程進行分析和監(jiān)督，對執(zhí)行結(jié)果進行考核和反饋。

（四）強化績效評價結(jié)果反饋

建立科學(xué)合理的預(yù)算績效評價和反饋機制，是實現(xiàn)預(yù)算績效目標(biāo)高效完成的重要保證。醫(yī)院要提高對績效評價結(jié)果的重視程度，建立科學(xué)的績效評價機制，動態(tài)監(jiān)測預(yù)算執(zhí)行情況，定期開展預(yù)算執(zhí)行分析，及時發(fā)現(xiàn)項目執(zhí)行過程中存在的問題和偏差，調(diào)整項目方案。將評價結(jié)果作為預(yù)算項目下一年度資金安排的重要參考依據(jù)，對于績效評價結(jié)果為優(yōu)、保障基本民生等重要項目給予適度的資金傾斜。同時，對相關(guān)部門和人員實施獎懲制度，調(diào)動各部門參與預(yù)算績效管理工作的積極性，保障績效評價的導(dǎo)向作用，采取多種措施以保障預(yù)算的嚴肅性以及預(yù)算目標(biāo)的順利完成。

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Analysis on the Comprehensive Budget Performance Management of Public Hospital

— A Case Study on Tianjin

Yang Shaomin

（Tianjin Peoples Hospital， Tianjin 300121， China）

Abstract： In the context of accelerating the promotion of comprehensive budget performance management， this article first expounds the comprehensive budget performance management model of Tianjin public hospitals at the current stage， which is based on project database management and supported by performance management. Put forward the problems existing in budget management and performance evaluation， such as unscientific establishment of Project Bank， unreasonable setting of performance targets and indicators， untimely adjustment of cross-economic classified subjects， and weak feedback of performance evaluation results. On this basis， put forward suggestions for improving the performance evaluation of public hospitals from four aspects， so as to provide reference for further improving the budget performance management level of public hospitals.

Key words： Tianjin; public hospital; budget performance management; the status quo; insufficient; improvement suggestions

[責(zé)任編輯? ?劉? ?瑤]