曲彤爍 張立平, 王林恒 王磊 姚玉璞

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科,北京 100078)

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變,依照病理可將結(jié)直腸息肉分為炎性、增生性、腺瘤性,其中腺瘤性又包括管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。上皮內(nèi)瘤變是指細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常且易進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的癌前病變,包括低級(jí)別和高級(jí)別兩型[1]。前期研究提示,結(jié)直腸息肉患者常合并便秘癥狀,病程大于5年的便秘患者息肉陽(yáng)性檢出率為43.1%,為5年以下患者的2.315倍[2]。但通過(guò)對(duì)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心近5年結(jié)直腸息肉患者資料的回顧性分析,以腹瀉為主訴的結(jié)直腸息肉患者約占總?cè)藬?shù)的1/5,理應(yīng)引起重視,但目前缺少對(duì)于便秘型與腹瀉型結(jié)直腸息肉患者在性別、年齡、合并疾病及上皮內(nèi)瘤變等方面的研究。本文旨在通過(guò)對(duì)便秘型與腹瀉型結(jié)直腸息肉患者的臨床資料分析,探究?jī)深愋椭g的區(qū)別與聯(lián)系,以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2021年12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行電子腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的患者資料,根據(jù)主訴篩選出便秘型患者412例,腹瀉型患者440例,其中男性447例,女性405例,年齡22～88歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲。②腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在結(jié)直腸息肉并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腸道惡性腫瘤、腸梗阻等病癥。②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。③精神異常、意識(shí)障礙或依從性差的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法 患者行電子結(jié)腸鏡檢查前一天進(jìn)食半流質(zhì)飲食,忌瓜果、蔬菜及肉類,于檢查當(dāng)天清晨4～6點(diǎn)將2袋復(fù)方聚乙二醇散加入2 000 mL水中,2 h內(nèi)飲畢并多活動(dòng),如廁排便如清水樣即滿足腸鏡觀察要求。使用奧林巴斯H260行腸鏡檢查。檢查者從肛門進(jìn)鏡至回盲部后緩慢退鏡進(jìn)行全結(jié)腸觀察,退鏡時(shí)間應(yīng)不少于6 min[3],記錄息肉的大小及生長(zhǎng)部位,根據(jù)息肉大小選擇活檢鉗、高頻電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)等不同術(shù)式,標(biāo)本送病理檢查。同時(shí)記錄患者是否合并有結(jié)腸黑變病、內(nèi)痔、末端回腸炎、結(jié)直腸憩室、直腸炎、潰瘍糜爛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn),若數(shù)據(jù)不滿足2檢驗(yàn)條件時(shí),采用Fisher檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸息肉檢出率 通過(guò)對(duì)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心近5年結(jié)直腸息肉患者資料的回顧性分析可知,每年腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的患者占全年腸鏡檢查患者的17.0%左右,主訴包括腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血等,其中腹瀉(年平均占比18.1%)及便秘(年平均占比17.0%)的患者占比較多。見(jiàn)表1。

表1 2017—2021年結(jié)直腸息肉檢出率及便秘型、腹瀉型年占比(×10-2)

2.2 便秘型與腹瀉型患者性別與年齡比較 通過(guò)對(duì)全部患者的性別與年齡統(tǒng)計(jì),便秘型與腹瀉型男女總數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=63.735,P<0.01)。進(jìn)一步對(duì)各年齡組間男女人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲便秘型與腹瀉型男女人數(shù)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 便秘型與腹瀉型患者性別與年齡的人數(shù)及比例統(tǒng)計(jì)[n, n(×10-2)]

2.3 合并疾病 通過(guò)對(duì)全部患者內(nèi)鏡報(bào)告中合并其他疾病的統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示便秘型與腹瀉型在合并大腸黑變病和憩室上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),便秘型患者易合并結(jié)腸黑變病(占比17.5%)和憩室(占比9.7%),腹瀉型患者易合并末端回腸炎(占比7.0%)和內(nèi)痔(占比6.6%)。見(jiàn)表3。

表3 便秘型與腹瀉型患者合并其他疾病的人數(shù)及比例統(tǒng)計(jì)[n(×10-2)]

2.4 分布部位 本次回顧性分析共統(tǒng)計(jì)便秘型患者息肉788個(gè),腹瀉型患者息肉854個(gè),通過(guò)對(duì)全部患者結(jié)直腸息肉分布部位統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示便秘型與腹瀉型結(jié)直腸息肉均主要分布在直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸,且在直腸與降結(jié)腸分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 便秘型與腹瀉型患者結(jié)直腸息肉分布部位統(tǒng)計(jì)[n(×10-2)]

2.5 上皮內(nèi)瘤變 本研究在整理原始數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)共116例患者的病理結(jié)果報(bào)告有上皮內(nèi)瘤變,占總例數(shù)的13.6%,其中便秘型共57例(占比13.8%),腹瀉型共59例(占比13.4%),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.033,P=0.856)。見(jiàn)表5。

表5 便秘型與腹瀉型患者合并上皮內(nèi)瘤變的例數(shù)及比例統(tǒng)計(jì)[n, n(×10-2)]

通過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),本研究共發(fā)現(xiàn)直徑<1.0 cm的腺瘤648個(gè)(包括便秘型360個(gè),腹瀉型288個(gè)),直徑≥1.0 cm的腺瘤33個(gè)(包括便秘型18個(gè),腹瀉型15個(gè))。進(jìn)一步計(jì)算病理結(jié)果診斷為腺瘤且合并低級(jí)別或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的息肉個(gè)數(shù),以直徑1 cm分界。見(jiàn)表6。

表6 便秘型與腹瀉型患者病理結(jié)果診斷為腺瘤且合并上皮內(nèi)瘤變的息肉個(gè)數(shù)(n,cm)

3 討論

研究表明,近1/3的結(jié)直腸癌是由遺傳性結(jié)直腸腫瘤引起[4],一項(xiàng)1717例患者的研究發(fā)現(xiàn)[5],結(jié)直腸息肉的發(fā)生與吸煙、年齡、性別、BMI、紅肉、糖尿病、幽門螺桿菌感染、高脂血癥、低纖維飲食、高脂肪飲食等密切相關(guān)。由此可見(jiàn),結(jié)直腸息肉不僅具有家族遺傳現(xiàn)象,也與后天生活飲食習(xí)慣有關(guān)。

通過(guò)對(duì)近5年的數(shù)據(jù)整理,以腹瀉為主訴的結(jié)直腸息肉患者稍多于以便秘為主訴的患者。雖然結(jié)直腸息肉的總體發(fā)病率男性高于女性,本研究中的比例為1.10∶1,可能與男性壓力較大及吸煙飲酒等因素有關(guān)[6],但便秘型患者男女比例為1∶1.61,腹瀉型患者男女比例為1.91∶1卻是既往研究并未發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。本研究認(rèn)為,女性特殊的生理要求例如妊娠、分娩使得盆底功能障礙,且女性在絕經(jīng)期前后因卵巢功能衰退導(dǎo)致雌激素水平減退引起植物神經(jīng)功能紊亂[7],更易出現(xiàn)便秘情況,這也是為何便秘型女性患者多于男性,且在50～59歲女性患者激增。男性因吸煙飲酒、工作壓力大、飲食不節(jié)等原因,較女性更易出現(xiàn)腹瀉癥狀,長(zhǎng)期刺激使腸道菌群失調(diào)、黏膜屏障破壞,形成慢性炎癥最終使結(jié)直腸息肉形成,故腹瀉型結(jié)直腸息肉患者男性明顯高于女性。

本研究顯示,兩組患者的年齡均主要分布在50～69歲,占比分別為68.4%(便秘型)與63.9%(腹瀉型),原因可能為[8]:①50歲以上人群因不喜活動(dòng)、行動(dòng)不便、工作繁忙等常缺乏體育鍛煉,導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減緩、排空延遲,再加上喜食肥甘厚膩,容易出現(xiàn)便秘情況,這可能能解釋為何50歲之后的便秘型結(jié)直腸息肉患者多于腹瀉型患者。②老年人免疫功能降低,便秘或腹瀉增加了各類外源性抗原對(duì)腸道的影響,導(dǎo)致結(jié)直腸息肉發(fā)生。③50歲以上人群易合并其他疾病,如2型糖尿病人群合并結(jié)直腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.51倍[9],其原因可能與胰島素抵抗有關(guān)。這也提示臨床醫(yī)師在面對(duì)50歲以上有消化系統(tǒng)癥狀的患者時(shí),應(yīng)建議其常規(guī)胃腸鏡檢查,對(duì)于存在高危因素的患者更要縮短檢查年限,建議2～3年為宜。蒽醌類藥物可以增強(qiáng)細(xì)胞增殖活性,抑制細(xì)胞凋亡,同時(shí)也增加了結(jié)直腸息肉的發(fā)生率。柴海娜等[10]的研究提示,結(jié)腸黑變病患者的結(jié)直腸息肉檢出率為28.31%,以多發(fā)、<0.5 cm的息肉最多見(jiàn)。李桂芹等[11]的研究中結(jié)腸黑變病組結(jié)直腸息肉的檢出率為47.8%,非結(jié)腸黑變病組的結(jié)直腸息肉檢出率為40.2%。上述研究均說(shuō)明結(jié)腸黑變病與結(jié)直腸息肉存在某種內(nèi)在聯(lián)系,但有些學(xué)者認(rèn)為,表面沒(méi)有色素沉著的結(jié)直腸息肉在結(jié)腸黑變病患者的暗視野下更容易被發(fā)現(xiàn),這項(xiàng)理論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

憩室是結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu),我國(guó)近5年的檢出率為2.78%,男女發(fā)病率無(wú)明顯差異(2.86%vs2.67%,P>0.05)[12]。研究表明,長(zhǎng)期高脂低渣飲食、便秘、缺乏體力活動(dòng)、BMI≥25 kg/m2和吸煙(每年≥40包)是憩室發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究證實(shí)了憩室與便秘型結(jié)直腸息肉存在相關(guān)性,通過(guò)對(duì)原始資料的整理,憩室主要分布在回盲部(占比40%)、升結(jié)腸(占比27.5%)及乙狀結(jié)腸(占比22.5%),結(jié)腸黑變病主要分布在右半結(jié)腸(占比46.3%),但是結(jié)直腸息肉生長(zhǎng)部位與憩室、結(jié)腸黑變病分布部位無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。腸道動(dòng)力異常是便秘、憩室、結(jié)腸黑變病的共同病因,這可能能解釋為何便秘型結(jié)直腸息肉患者更易合并結(jié)腸黑變病及憩室。

便秘常與內(nèi)痔并存,便秘患者排便時(shí)肛管阻力增加,用力排便加重肛墊充血肥大甚至撕裂,導(dǎo)致痔病的急性發(fā)作。但本研究提示,6.6%的腹瀉型結(jié)直腸息肉患者也合并內(nèi)痔。一項(xiàng)研究表明[14],性別、便秘、腹瀉、飲酒、勞累是痔病發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[15],稀薄和不成形的大便會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)以防止大便流出,從而導(dǎo)致肛壓升高、肛墊充血肥大,出現(xiàn)脫出、出血等癥狀。

本研究中末端回腸炎和直腸炎均表現(xiàn)為局部粘膜充血水腫,少數(shù)伴有潰瘍和糜爛,均多見(jiàn)于腹瀉型結(jié)直腸息肉患者。目前對(duì)上述兩種疾病的研究較少,本研究認(rèn)為,該類炎癥均是由于慢性腹瀉引起的腸道菌群失調(diào)、黏膜屏障破壞,是嚴(yán)重腹瀉患者的伴隨性疾病,需進(jìn)一步理論研究。

本研究中發(fā)現(xiàn)便秘型與腹瀉型患者結(jié)直腸息肉均主要來(lái)源于左半結(jié)腸,以直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸為主,與朱國(guó)琴等[16]研究結(jié)果基本相符,可能因?yàn)槟c內(nèi)容物在左半結(jié)腸滯留時(shí)間較長(zhǎng),潛在的致癌物質(zhì)刺激結(jié)腸黏膜,導(dǎo)致腸道出現(xiàn)炎性或者機(jī)械性刺激,進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的發(fā)生[17-18]。

研究統(tǒng)計(jì),約有50%～70%的結(jié)直腸癌均是通過(guò)“結(jié)直腸息肉-腺瘤-結(jié)直腸腺癌”假說(shuō)演變而來(lái),伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的結(jié)直腸腺瘤發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)極高[19]。本研究在整理原始數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn),便秘型與腹瀉型結(jié)直腸息肉患者在上皮內(nèi)瘤變之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,共統(tǒng)計(jì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變42例(管狀腺瘤占比最多,達(dá)52.4%),高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變74例(絨毛管狀腺瘤占比最多,達(dá)48.6%),且以乙狀結(jié)腸(30.1%)、直腸(25.0%)、升結(jié)腸(23.3%)分布較多。這項(xiàng)結(jié)果與張舒琪等[20]的研究基本吻合。美國(guó)于2006年頒發(fā)的《大腸息肉切除術(shù)后隨訪指南》[21]提出將直徑≥1.0 cm的腺瘤定義為“高危腺瘤”。本研究中直徑≥1.0 cm的腺瘤占總腺瘤的4.8%,有50.0%合并有上皮內(nèi)瘤變,而直徑<1.0 cm的腺瘤僅有14.2%合并上皮內(nèi)瘤變。本研究還發(fā)現(xiàn),炎性和增生性息肉雖惡變可能極低,但當(dāng)其活檢部位存在糜爛凹陷時(shí)病理結(jié)果可呈現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變。

4 結(jié)論

便秘型結(jié)直腸息肉患者以女性居多,腹瀉型結(jié)直腸息肉患者以男性居多,且年齡多在50～69歲之間;便秘型患者易合并結(jié)腸黑變病和憩室,腹瀉型患者易合并末端回腸炎和內(nèi)痔;兩類型患者息肉分布部位主要集中在左半結(jié)腸,以直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸為主;病變部位位于乙狀結(jié)腸、直腸、升結(jié)腸且直徑≥1.0 cm的管狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤更易合并上皮內(nèi)瘤變。結(jié)直腸息肉的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且有癌變風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于50歲以上人群應(yīng)及早進(jìn)行正規(guī)腸鏡檢查,不放過(guò)任何一個(gè)可疑病灶,做到“早發(fā)現(xiàn),不遺漏”,對(duì)于結(jié)腸癌的預(yù)防和預(yù)后具有重要意義。