肖海鵬 陸艷軍 張凡勇 鐘新強(qiáng) 樂逵 劉子君

(1.黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科,湖北 黃岡 438000;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢 430000)

胃癌是常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化,其患病率呈不斷增長趨勢,且病死率較高[1-2]。胃癌早期癥狀不明顯,確診時大多屬中晚期,錯失最佳根治時機(jī)[3]。胃癌根治術(shù)是治療胃癌的一種重要手段,可提高臨床效果,延長患者生存時間。研究報道[4-5]顯示,高糖狀態(tài)可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖,在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。本研究通過探討不同糖代謝狀態(tài)對胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測價值,以期為改善患者預(yù)后提供臨床參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2019年1月黃岡市中心醫(yī)院收治的胃癌患者110例,術(shù)前依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)分為糖尿病組23例、糖耐量降低組31例與正常血糖組56例。其中男73例,女37例;年齡38～79歲,平均(60.84±6.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)后病理證實胃癌,其中早期胃癌患者病理顯示癌腫僅限于黏膜層及黏膜下層的胃癌,而進(jìn)展期胃癌包括隆起型(病變明顯隆起,與周圍黏膜界限清楚,隆起表面呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀,表面多發(fā)紅)、局限潰瘍型(有潰瘍形成,潰瘍底高低不平,可覆污穢苔,組織脆,容易出血)、浸潤潰瘍型(有潰瘍形成,潰瘍形態(tài)不規(guī)則,底部凹凸不平,膿苔分布不均勻)和彌漫浸潤型(既無明顯潰瘍形成也無周圍浸潤結(jié)節(jié),特點是胃壁硬化、肥厚,并且病灶與周圍黏膜邊界不清楚)。②均行胃癌根治術(shù),且為初診者。③具有完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪時間<6個月。②術(shù)前接受新輔助化療。③合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法 依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中關(guān)于口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test,OGTT)血糖水平分類:①糖尿病:餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L。②糖耐量減低:空腹血糖<7.0 mmol/L,及糖耐量試驗中服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L。所有患者均行胃癌根治術(shù),具體方法:術(shù)前行X線胸片、心電圖等常規(guī)檢查,術(shù)前1 d禁飲禁食,清潔灌腸,給予吸入麻醉藥復(fù)合全麻,取患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù);于患者臍下做弧形切口3～4 cm作為觀察孔,套管穿刺器置入,建立氣腹,維持氣壓12～14 mmHg;于患者左右腋前線肋緣下做2孔為主操作孔,再于患者臍部兩側(cè)平臍水平做2孔為輔操作孔,將無損傷抓鉗和分離鉗等器械分別置入,對患者腹腔、盆腔常規(guī)探查;于胃網(wǎng)膜血管根部結(jié)扎動靜脈,腫瘤周邊淋巴結(jié)依次清除;牽引胃和十二指腸,顯露肝門區(qū)和小網(wǎng)膜,將Treiz韌帶20 cm處的系膜和空腸切斷,并清除根部淋巴結(jié)和肝總動脈;待遠(yuǎn)端胃組織根治性切除后,將60 mm直線切割器置入,行食管空腸與結(jié)腸側(cè)端吻合,重建消化道;放置引流管,檢查患者腹腔有無活動性出血,取出遠(yuǎn)端胃腫瘤組織標(biāo)本,滅菌水沖洗腹腔后,逐層關(guān)腹。所有患者術(shù)后接受含鉑類規(guī)范化療6個療程。

1.3 隨訪 于患者入院開始隨訪至2022年1月或患者死亡,失訪患者剔除。采用門診、電話等方式隨訪,記錄患者總生存期和無進(jìn)展生存期,其中以從接受第一次化療開始,至本次隨訪末或死亡的時間為總生存期;以患者從術(shù)后化療結(jié)束開始,至腫瘤進(jìn)展或患者本次隨訪末或死亡的時間為無進(jìn)展生存期。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察各組患者組織學(xué)分型情況。②觀察各組患者臨床分期情況。③觀察各組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,經(jīng)影像學(xué)CT、超聲等觀察是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④觀察各組患者生存情況。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床特征比較 糖尿病組、糖耐量降低組和正常血糖組性別、年齡、腫瘤直徑和BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床特征比較

2.2 各組患者組織學(xué)分型比較 糖尿病組、糖耐量降低組和正常血糖組組織學(xué)分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 各組患者臨床分期比較 各組TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者TNM分期比較[n(×10-2)]

2.4 各組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較 糖尿病組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1高于糖耐量降低組和正常血糖組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而糖耐量降低組和正常血糖組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較[n(×10-2)]

2.5 各組患者生存情況比較 糖尿病組無進(jìn)展生存期和總生存期短于糖耐量降低組和正常血糖組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);糖耐量降低組與正常血糖組無進(jìn)展生存期和總生存期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5、圖1和圖2。

圖1 不同糖代謝狀態(tài)患者無進(jìn)展生存時間的Kaplan-Meier分析

圖2 不同糖代謝狀態(tài)患者總生存時間的Kaplan-Meier分析

表5 各組患者生存情況比較月)

3 討論

糖尿病具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[7-10]。多項研究證實,糖尿病對腫瘤手術(shù)后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的關(guān)系[11-13]。腫瘤生長需大量營養(yǎng),但相比于正常組織細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞無論在有氧或無氧環(huán)境均可更快速的以糖酵解方式供能,有利于腫瘤細(xì)胞快速生長繁殖,且可促進(jìn)腫瘤血管生成、促進(jìn)腫瘤正常組織細(xì)胞凋亡,逃逸抗腫瘤藥物殺傷及逃避免疫等作用[14-17]。胃癌根治術(shù)是胃癌治療的唯一有效手段[18]。胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體代謝水平升高,使?fàn)I養(yǎng)不良加重,增加感染等并發(fā)癥發(fā)生[19]。胃癌根治術(shù)術(shù)后代謝呈分解狀態(tài),一方面是機(jī)體內(nèi)胰島素抵抗,對葡萄糖利用率下降,從而導(dǎo)致血糖水平明顯上升;另一方面是蛋白質(zhì)丟失增加,從而導(dǎo)致糖原異生加速[20]。

高血糖狀態(tài)是胃癌發(fā)生的危險因素之一,腫瘤細(xì)胞低效的糖酵解需提供葡萄糖攝取率,以此滿足高能量消耗需要;同時,化療藥物會使正常胰島細(xì)胞損傷,從而造成異常糖代謝狀態(tài)發(fā)生,導(dǎo)致一系列高血糖并發(fā)癥,從而使患者預(yù)后受到影響,并與腫瘤細(xì)胞互相作用,導(dǎo)致胃癌患者病情加重。此外,胃癌合并糖尿病患者,術(shù)后營養(yǎng)支持通常需面臨更多的問題,術(shù)后感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂加重,直接影響患者預(yù)后,且會使術(shù)后并發(fā)癥增多[21]。由此可見,高血糖對胃癌的發(fā)生、發(fā)展具有促進(jìn)作用,其表現(xiàn)主要為高血糖為腫瘤細(xì)胞提供充足的代謝能量,及蛋白質(zhì)損傷或DNA損傷為表現(xiàn)的“促癌作用”[22-23]。故而,及時控制血糖,對提高療效、降低并發(fā)癥及改善預(yù)后具有重要意義。本研究表明,糖尿病組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高于糖耐量降低組和正常血糖組,由此可見伴糖尿病的胃癌根治術(shù)患者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),分析其原因可能是由于高血糖可能促進(jìn)了胃癌的發(fā)展,并具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性可能;糖尿病組無進(jìn)展生存期和總生存期短于糖耐量降低組和正常血糖組,表明伴糖尿病的胃癌根治術(shù)患者預(yù)后更差,分析其原因可能是高血糖狀態(tài)是引起胃癌發(fā)生的危險因素之一,腫瘤細(xì)胞低效的糖酵解需提高葡萄糖攝取率以滿足高能量消耗需要;化療藥物會損傷正常胰島細(xì)胞,從而造成異常糖代謝狀態(tài)發(fā)生,由此引起一系列高血糖并發(fā)癥,導(dǎo)致患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響,并會加重胃癌病情。

4 結(jié)論

不同糖代謝狀態(tài)對胃癌根治術(shù)患者預(yù)后影響較大,其中伴糖代謝異?；颊哳A(yù)后較差。