肖海鵬 陸艷軍 張凡勇 鐘新強 樂逵 劉子君

(1.黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科,湖北 黃岡 438000;2.武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢 430000)

胃癌是常見的一種消化系統惡性腫瘤,隨著飲食結構和生活方式的變化,其患病率呈不斷增長趨勢,且病死率較高[1-2]。胃癌早期癥狀不明顯,確診時大多屬中晚期,錯失最佳根治時機[3]。胃癌根治術是治療胃癌的一種重要手段,可提高臨床效果,延長患者生存時間。研究報道[4-5]顯示,高糖狀態(tài)可促進腫瘤細胞增殖,在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。本研究通過探討不同糖代謝狀態(tài)對胃癌根治術患者預后的預測價值,以期為改善患者預后提供臨床參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2019年1月黃岡市中心醫(yī)院收治的胃癌患者110例,術前依據口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)分為糖尿病組23例、糖耐量降低組31例與正常血糖組56例。其中男73例,女37例;年齡38～79歲,平均(60.84±6.71)歲。納入標準:①經術后病理證實胃癌,其中早期胃癌患者病理顯示癌腫僅限于黏膜層及黏膜下層的胃癌,而進展期胃癌包括隆起型(病變明顯隆起,與周圍黏膜界限清楚,隆起表面呈結節(jié)狀或顆粒狀,表面多發(fā)紅)、局限潰瘍型(有潰瘍形成,潰瘍底高低不平,可覆污穢苔,組織脆,容易出血)、浸潤潰瘍型(有潰瘍形成,潰瘍形態(tài)不規(guī)則,底部凹凸不平,膿苔分布不均勻)和彌漫浸潤型(既無明顯潰瘍形成也無周圍浸潤結節(jié),特點是胃壁硬化、肥厚,并且病灶與周圍黏膜邊界不清楚)。②均行胃癌根治術,且為初診者。③具有完整隨訪資料。排除標準:①隨訪時間<6個月。②術前接受新輔助化療。③合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法 依據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中關于口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test,OGTT)血糖水平分類:①糖尿病:餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或隨機血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L。②糖耐量減低:空腹血糖<7.0 mmol/L,及糖耐量試驗中服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L。所有患者均行胃癌根治術,具體方法:術前行X線胸片、心電圖等常規(guī)檢查,術前1 d禁飲禁食,清潔灌腸,給予吸入麻醉藥復合全麻,取患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,均由同一組手術醫(yī)師完成手術;于患者臍下做弧形切口3～4 cm作為觀察孔,套管穿刺器置入,建立氣腹,維持氣壓12～14 mmHg;于患者左右腋前線肋緣下做2孔為主操作孔,再于患者臍部兩側平臍水平做2孔為輔操作孔,將無損傷抓鉗和分離鉗等器械分別置入,對患者腹腔、盆腔常規(guī)探查;于胃網膜血管根部結扎動靜脈,腫瘤周邊淋巴結依次清除;牽引胃和十二指腸,顯露肝門區(qū)和小網膜,將Treiz韌帶20 cm處的系膜和空腸切斷,并清除根部淋巴結和肝總動脈;待遠端胃組織根治性切除后,將60 mm直線切割器置入,行食管空腸與結腸側端吻合,重建消化道;放置引流管,檢查患者腹腔有無活動性出血,取出遠端胃腫瘤組織標本,滅菌水沖洗腹腔后,逐層關腹。所有患者術后接受含鉑類規(guī)范化療6個療程。

1.3 隨訪 于患者入院開始隨訪至2022年1月或患者死亡,失訪患者剔除。采用門診、電話等方式隨訪,記錄患者總生存期和無進展生存期,其中以從接受第一次化療開始,至本次隨訪末或死亡的時間為總生存期;以患者從術后化療結束開始,至腫瘤進展或患者本次隨訪末或死亡的時間為無進展生存期。

1.4 觀察指標 ①觀察各組患者組織學分型情況。②觀察各組患者臨床分期情況。③觀察各組患者淋巴結轉移情況,經影像學CT、超聲等觀察是否出現淋巴結轉移。④觀察各組患者生存情況。

2 結果

2.1 各組患者臨床特征比較 糖尿病組、糖耐量降低組和正常血糖組性別、年齡、腫瘤直徑和BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床特征比較

2.2 各組患者組織學分型比較 糖尿病組、糖耐量降低組和正常血糖組組織學分型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 各組患者臨床分期比較 各組TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者TNM分期比較[n(×10-2)]

2.4 各組患者淋巴結轉移比較 糖尿病組淋巴結轉移N1高于糖耐量降低組和正常血糖組,差異均有統計學意義(P<0.05);而糖耐量降低組和正常血糖組淋巴結轉移N1比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者淋巴結轉移比較[n(×10-2)]

2.5 各組患者生存情況比較 糖尿病組無進展生存期和總生存期短于糖耐量降低組和正常血糖組,差異均有統計學意義(P<0.05);糖耐量降低組與正常血糖組無進展生存期和總生存期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5、圖1和圖2。

圖1 不同糖代謝狀態(tài)患者無進展生存時間的Kaplan-Meier分析

圖2 不同糖代謝狀態(tài)患者總生存時間的Kaplan-Meier分析

表5 各組患者生存情況比較月)

3 討論

糖尿病具體發(fā)病機制尚未完全闡明[7-10]。多項研究證實,糖尿病對腫瘤手術后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的關系[11-13]。腫瘤生長需大量營養(yǎng),但相比于正常組織細胞,腫瘤細胞無論在有氧或無氧環(huán)境均可更快速的以糖酵解方式供能,有利于腫瘤細胞快速生長繁殖,且可促進腫瘤血管生成、促進腫瘤正常組織細胞凋亡,逃逸抗腫瘤藥物殺傷及逃避免疫等作用[14-17]。胃癌根治術是胃癌治療的唯一有效手段[18]。胃癌根治術的創(chuàng)傷會導致機體代謝水平升高,使營養(yǎng)不良加重,增加感染等并發(fā)癥發(fā)生[19]。胃癌根治術術后代謝呈分解狀態(tài),一方面是機體內胰島素抵抗,對葡萄糖利用率下降,從而導致血糖水平明顯上升;另一方面是蛋白質丟失增加,從而導致糖原異生加速[20]。

高血糖狀態(tài)是胃癌發(fā)生的危險因素之一,腫瘤細胞低效的糖酵解需提供葡萄糖攝取率,以此滿足高能量消耗需要;同時,化療藥物會使正常胰島細胞損傷,從而造成異常糖代謝狀態(tài)發(fā)生,導致一系列高血糖并發(fā)癥,從而使患者預后受到影響,并與腫瘤細胞互相作用,導致胃癌患者病情加重。此外,胃癌合并糖尿病患者,術后營養(yǎng)支持通常需面臨更多的問題,術后感染、手術創(chuàng)傷等應激狀態(tài)會導致體內糖代謝紊亂加重,直接影響患者預后,且會使術后并發(fā)癥增多[21]。由此可見,高血糖對胃癌的發(fā)生、發(fā)展具有促進作用,其表現主要為高血糖為腫瘤細胞提供充足的代謝能量,及蛋白質損傷或DNA損傷為表現的“促癌作用”[22-23]。故而,及時控制血糖,對提高療效、降低并發(fā)癥及改善預后具有重要意義。本研究表明,糖尿病組淋巴結轉移高于糖耐量降低組和正常血糖組,由此可見伴糖尿病的胃癌根治術患者與淋巴結轉移密切相關,分析其原因可能是由于高血糖可能促進了胃癌的發(fā)展,并具有更高的淋巴結轉移性可能;糖尿病組無進展生存期和總生存期短于糖耐量降低組和正常血糖組,表明伴糖尿病的胃癌根治術患者預后更差,分析其原因可能是高血糖狀態(tài)是引起胃癌發(fā)生的危險因素之一,腫瘤細胞低效的糖酵解需提高葡萄糖攝取率以滿足高能量消耗需要;化療藥物會損傷正常胰島細胞,從而造成異常糖代謝狀態(tài)發(fā)生,由此引起一系列高血糖并發(fā)癥,導致患者預后受到嚴重影響,并會加重胃癌病情。

4 結論

不同糖代謝狀態(tài)對胃癌根治術患者預后影響較大,其中伴糖代謝異?；颊哳A后較差。