彭婉琳,陳德鳳,李 蓓,董旭輝,陳玉崟

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,廣西530004;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)發(fā)生在醫(yī)療器械直接或間接壓迫皮膚并使其變形時,通常好發(fā)于脂肪組織薄弱區(qū)域[1]。因言語功能受損、感知覺障礙及長時間制動等因素,重癥監(jiān)護室(ICU)病人發(fā)生MDRPI的風(fēng)險更高[2],發(fā)病率可高達41.2%[3],占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的61%～81%[4]。這些損傷會導(dǎo)致ICU病人住院時間延長、感染風(fēng)險增加甚至死亡[5]。因此,早期識別ICU病人MDRPI的影響因素并進行適當(dāng)干預(yù)對預(yù)防MDRPI至關(guān)重要。雖然已有多項研究探討了ICU病人MDRPI的發(fā)生率及影響因素,但不同研究中發(fā)生率各不相同[1,6-8]。此外,相同因素的效應(yīng)量不盡相同,這些研究通常受到樣本量和區(qū)域差異的限制。因此,本研究旨在通過Meta分析方法系統(tǒng)評估ICU病人MDRPI的發(fā)生率及影響因素,為臨床早期防治提供相關(guān)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限從建庫至2022年12月28日。中文檢索詞為:壓力性損傷、壓力性潰瘍、壓瘡、褥瘡;器械相關(guān)、醫(yī)療器械相關(guān);ICU、重癥監(jiān)護、監(jiān)護病房;影響因素、危險因素、相關(guān)因素、風(fēng)險因素、預(yù)測因素。英文檢索詞為:pressure ulcer*、skin ulcer、decubitus ulcer*、bed sore*、pressure sore*、pressure injur*、pressure damage;medical device-related pressure injury、device-related pressure ulcers、MDRPI、DRPU;intensive care unit*、care unit*、intensive care、recovery room、respoiratory care unit*;risk factor*、influenc* factor*、relevant factor、relat* factor、dangerous factor、correlative factor、impact factor、contributing factor、associated factor、predict* factor、affecting factor。將主題詞和自由詞相結(jié)合,采用邏輯運算符、位置運算符和截詞符等進行檢索,確保全面檢索。此外,還對相關(guān)綜述中引用的參考文獻進行人工檢索,以補充未檢索到的其他信息。本研究已在Meta分析研究計劃的國際平臺注冊,注冊號:CRD42023398644。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥18歲;2)ICU住院時間≥24 h;3)使用至少1種醫(yī)療器械,如呼吸輔助設(shè)備或保護/矯正設(shè)備等;4)研究內(nèi)容為ICU病人MDRPI發(fā)生率及/或其危險因素、影響因素或預(yù)測因素;5)研究類型為隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究;6)研究中明確列出或可通過計算得出相應(yīng)影響因素的多因素分析數(shù)據(jù),包括比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI);7)語言為中英文;8)符合MDRPI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無法獲取全文;2)重復(fù)發(fā)表、綜述、動物實驗、會議摘要等文獻;3)低質(zhì)量文獻[美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[10]分?jǐn)?shù)≤3分;紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]評分≤4分]。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名接受循證護理培訓(xùn)的研究人員獨立進行文獻篩選、資料提取和交叉核對,如有異議,與第3人參與討論以達成共識。篩選過程包括閱讀標(biāo)題和摘要,以排除明顯不相關(guān)的文章,然后閱讀全文以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)提取包括:一般資料(作者、出版年份、研究類型、國家、樣本量及用于評估壓力性損傷的工具)、研究成果[MDRPI發(fā)生率、相關(guān)影響因素及其OR值、95%CI等]。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價,無法達成共識時由第3人參與討論決定。橫斷面研究的質(zhì)量采用AHRQ[10]進行評價,該標(biāo)準(zhǔn)由11個條目組成,總分11分,總分≤3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。采用NOS[11]對病例對照和隊列研究進行質(zhì)量評價,其中≤4分為低質(zhì)量,5分或6分為中等質(zhì)量,7～9分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata 17.0軟件對MDRPI發(fā)生率進行合并,應(yīng)用RevMan 5.4軟件對MDRPI危險因素進行Meta分析,采用OR值和95%CI合并統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗采用I2評價。若P>0.1且I2<50%提示各研究間異質(zhì)性可接受,使用固定效應(yīng)模型進行分析;P≤0.1且I2≥50%提示各研究間異質(zhì)性較大,排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。臨床和方法學(xué)異質(zhì)性采用亞組分析、敏感性分析處理,或進行描述性分析。通過Egger′s test和漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得223篇文獻,根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻13篇[1,6-8,12-20]。其中病例對照4篇[6,12-14],隊列研究3篇[1,15-16],橫斷面研究6篇[7-8,17-20],文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

共納入13篇[1,6-8,12-20]文獻,涉及8 168例病人。12篇文獻報道了MDRPI發(fā)生率。納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ICU病人MDRPI發(fā)生率

12篇文獻[1,6-8,12-14,16-20]報道了MDRPI發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,ICU病人MDRPI發(fā)生率為0.21[95%CI(0.16,0.26),P<0.05]。見圖2。

圖2 ICU病人MDRPI發(fā)生率森林圖

2.3.2 ICU病人MDRPI發(fā)生率的亞組分析

根據(jù)MDRPI評估工具進行亞組分析,見表2。

表2 ICU病人MDRPI評估工具亞組分析結(jié)果

2.3.3 ICU病人MDRPI發(fā)生率的敏感性分析

對MDRPI發(fā)生率進行敏感性分析,逐一排除文獻后,合并效應(yīng)量未見明顯變化,表明研究結(jié)果相對穩(wěn)定。

2.3.4 ICU病人MDRPI的影響因素

共納入13項研究,有16個影響因素在2項及以上研究中被提及,故進一步合并分析。Meta分析結(jié)果表明,APACHE Ⅱ評分、俯臥位通氣、Braden評分、手術(shù)、水腫是MDRPI的主要影響因素。見表3。

表3 ICU病人MDRPI影響因素的Meta分析結(jié)果

2.3.5 ICU病人MDRPI影響因素的敏感性分析

采用兩種不同效應(yīng)模型來比較測試結(jié)果,結(jié)果顯示,ICU住院時間存在顯著差異,異質(zhì)性的原因可能與不同住院時間對MDRPI發(fā)生及發(fā)展的影響不同有關(guān)。其他效應(yīng)值顯示無顯著差異,Meta分析結(jié)果顯示較穩(wěn)定。

2.4 描述性分析

3篇[1,16,19]文獻報道了疾病與MDRPI的關(guān)系,ICU病人MDRPI的發(fā)生與入院時存在壓力性損傷、糖尿病、意識障礙、心血管病史呈正相關(guān)(P<0.05);3篇[1,16-17]文獻探討了使用相關(guān)醫(yī)療器械與MDRPI的關(guān)系,ECMO、機械通氣、血液凈化治療、用氧持續(xù)時間與ICU病人發(fā)生MDRPI呈正相關(guān)(P<0.05);單項研究發(fā)現(xiàn),BMI、D-二聚體水平、類固醇、體位限制、血乳酸水平、血細胞比容是MDRPI的影響因素[15-17],由于數(shù)據(jù)不足僅做描述性分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對MDRPI發(fā)生率納入的12篇文獻進行發(fā)表偏倚檢驗,繪制漏斗圖。漏斗圖顯示分布不均勻。Egger′s test結(jié)果顯示,P<0.05,可能存在發(fā)表偏倚,見圖3。

圖3 MDRPI發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 ICU病人MDRPI發(fā)生現(xiàn)狀

本研究共納入13篇文獻,其中2項橫斷面研究[19-20]、3項病例對照研究及隊列研究[1,14,16]為高質(zhì)量,其余研究質(zhì)量中等,Meta分析結(jié)果相對可信。MDRPI是ICU病人的常見并發(fā)癥,其風(fēng)險往往隨著醫(yī)療器械使用數(shù)量的增加而上升[21]。本研究中報告的MDRPI發(fā)生率各不相同,為2.4%～62.4%。Meta分析結(jié)果顯示,總的發(fā)生率為21%,與橫斷面調(diào)查中報告的結(jié)果相似(24.39%)[22],但高于Coyer等[23](3.1%)的結(jié)果。MDRPI發(fā)生率的差異可歸因于多種因素,包括病人人口統(tǒng)計學(xué)、入院診斷、評估和記錄MDRPI的差異、預(yù)防和管理方案的變化以及醫(yī)務(wù)人員對MDRPI及其預(yù)防的認(rèn)識和理解水平的差異。但總的來說,這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了醫(yī)護人員對ICU病人MDRPI風(fēng)險需要保持高度的重視。

3.2 ICU病人MDRPI發(fā)生的影響因素

3.2.1 APACHE Ⅱ評分

APACHE Ⅱ評分是一種廣泛使用的工具,用于評估ICU病人病情的嚴(yán)重程度。大量研究證實,ICU病人APACHE Ⅱ評分升高與MDRPI易感性增加之間存在明顯關(guān)聯(lián)[24-25]。較高的APACHE Ⅱ評分不僅表明基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度,而且還可作為組織缺氧加劇的指標(biāo)。組織缺氧增加與使用維持生命的醫(yī)療設(shè)備有關(guān),可對MDRPI的發(fā)生造成影響[26]。鑒于此,護理人員需對APACHE Ⅱ評分高的病人進行密切監(jiān)測,定期和及時的評估對于識別MDRPI至關(guān)重要。此外,還應(yīng)與醫(yī)生溝通,共同決策是否需要移除不必要的醫(yī)療設(shè)備以避免ICU病人MDRPI的發(fā)生。

3.2.2 俯臥位通氣

在ICU中俯臥位通氣是一種常見的干預(yù)措施,旨在改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和嚴(yán)重低氧血癥等呼吸系統(tǒng)疾病并降低死亡率[27]。有研究顯示,俯臥位通氣可能會對ICU病人MDRPI的發(fā)展和愈合有影響[28]。俯臥位通氣可導(dǎo)致特定區(qū)域受壓、壓力分布不均、摩擦力和剪切力增加、皮膚濕度增加、翻身頻率降低,使得ICU病人發(fā)生MDRPI的風(fēng)險增加,Albert等[29-30]研究均證實了這一觀點。因此,護理人員應(yīng)對俯臥位病人進行定期翻身,使用減壓裝置并保持皮膚處于干燥狀態(tài),對ICU醫(yī)護人員進行培訓(xùn)以確保俯臥位通氣的安全管理,避免因為缺乏經(jīng)驗或培訓(xùn)不足導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生。

3.2.3 Braden評分

Braden評分在ICU病人MDRPI的發(fā)展中起著重要作用。ICU病人可能會出現(xiàn)感覺減弱或難以表達不適,這可能導(dǎo)致對MDRPI發(fā)展的監(jiān)測和評估延遲。研究表明,Braden評分與MDRPI風(fēng)險成反比關(guān)系,表明Braden評分越高,MDRPI風(fēng)險越低[31]。潮濕度是Braden評分的關(guān)鍵組成部分,皮膚潮濕病人對MDRPI的易感性相較于正常皮膚病人高2.24倍[32]。在評估潮濕情況時,需注意醫(yī)療器械周圍的皮膚,一旦忽視可導(dǎo)致Braden評分升高。因此,為降低MDRPI的發(fā)病率,建議對ICU病人使用柔軟的毛巾擦干皮膚上的水分。此外,應(yīng)鼓勵在可行的情況下使用皮膚保護劑。移動力、摩擦力和剪切力也對MDRPI的發(fā)生有顯著影響[33]。Xu等[34]觀察到Braden評分中摩擦力與剪切力、移動力評分每降低1分,導(dǎo)致壓力性損傷風(fēng)險分別增加0.28,0.84倍。目前,MDRPI尚無標(biāo)準(zhǔn)化的評估方法。因此,建議制定全面的評估量表,包括Braden評分、移動力和摩擦/剪切分以及與醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)材料使用有關(guān)的信息。應(yīng)根據(jù)病人組織耐受性、一般健康狀況及活動來調(diào)整體位,并做好器械下皮膚的評估與護理,有助于降低MDRPI發(fā)生率。

3.2.4 手術(shù)

本研究結(jié)果表明,手術(shù)與MDRPI風(fēng)險升高之間存在明顯關(guān)聯(lián)。手術(shù)可能會控制疾病進展、改善病人生活質(zhì)量,然而,手術(shù)也可能是導(dǎo)致MDRPI的因素,由于長時間手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)通常需要使用多種醫(yī)療設(shè)備,如導(dǎo)管、監(jiān)測儀和呼吸支持設(shè)備[35],可能導(dǎo)致皮膚受壓[36]。因此,對ICU病人進行手術(shù)治療,需要全面評估和綜合考慮病人的病情、年齡、整體健康狀況及術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)中需外科醫(yī)生、手術(shù)護士和傷口造口師等合作配合,綜合考慮手術(shù)時間、病人因素、設(shè)備選擇和護理措施,以確保病人在手術(shù)期間、術(shù)后皮膚和組織免受不必要的壓力,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 水腫

本研究結(jié)果表明,出現(xiàn)水腫的ICU病人發(fā)生MDRPI的風(fēng)險高。多數(shù)ICU病人有心力衰竭、腎衰竭、肝病或敗血癥等疾病,會破壞體液平衡并導(dǎo)致全身或局部水腫[37]。靜脈輸液和藥物的使用也可能影響體液平衡,水腫導(dǎo)致組織膨脹形成高壓力點位,加上水腫影響局部血流,降低組織供氧,皮膚脆性增加,彈性降低,導(dǎo)致皮膚組織容易缺血。并且水腫病人的移動能力降低,無法頻繁改變體位,會進一步增加MDRPI風(fēng)險[38]。針對水腫病人要定期監(jiān)測設(shè)備放置情況、評估病人的皮膚完整性,對于識別MDRPI的早期跡象和及時采取預(yù)防措施至關(guān)重要。因此,對于出現(xiàn)水腫的ICU病人,醫(yī)護人員須保持高度警惕,根據(jù)病人病情控制液體攝入,以減輕水腫程度。選擇合適的支撐裝置,定期進行翻身換位,保持皮膚清潔和干燥。

4 小結(jié)

綜上所述,影響ICU病人MDRPI發(fā)生的關(guān)鍵因素包括APACHE Ⅱ評分、俯臥位通氣、Braden評分、手術(shù)和水腫。為了改善ICU病人的生活質(zhì)量,醫(yī)護人員應(yīng)優(yōu)先考慮早期MDRPI評估,確保對醫(yī)療器械下所有皮膚區(qū)域進行徹底檢查,并及時處理和有效管理這些影響因素。然而,本研究存在一定局限性,納入的6篇文獻為橫斷面研究,這可能會引入混雜因素和潛在的偏倚結(jié)論。此外,研究之間樣本量和評估工具的差異也可能導(dǎo)致偏倚。加之某些影響因素納入的研究數(shù)量較少,并且這些因素與MDRPI之間的相關(guān)性尚未得到廣泛探索,可能會影響總體結(jié)果。最后,本研究檢索的文獻僅限于中英文,可能存在排除其他語言相關(guān)研究的可能。為了全面評估影響ICU病人MDRPI的因素,建議未來的研究優(yōu)先納入大樣本和高質(zhì)量的前瞻性隊列研究。