楊祖云

化療是乳腺癌主要且常用的治療手段,而靜脈輸液是其主要給藥途徑,傳統(tǒng)的靜脈輸液需要反復將輸液針頭刺入靜脈,但是化療藥物刺激性強,毒副反應嚴重,且乳腺癌等惡性腫瘤的化療周期較長,傳統(tǒng)的靜脈輸液不僅增加病人痛苦,也增加了護理人員的工作量。中心靜脈輸液途徑不但減輕了反復建立靜脈通路給病人帶來的痛苦,還可有效避免長時間輸注刺激性藥物或其他液體而引起的血管損傷,在臨床尤其是在惡性腫瘤病人化療期間的應用越來越廣泛[1-2]。目前臨床常用的中心靜脈輸液途徑有經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)和完全植入式靜脈輸液港(TIVAP),前者是經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管,使用期限約1年[3-4],后者完全植入皮下,可做長期的靜脈化療通道,但這兩種不同的中心靜脈輸液途徑在化療病人中的最佳選擇仍有爭議[5-6]。本研究主要對PICC和TIVAP兩種中心靜脈輸液途徑在乳腺癌化療病人中的應用效果進行比較,現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析的研究方法,選取2021年1月—2022年8月在我院接受化療的乳腺癌病人240例作為研究對象,根據(jù)其中心靜脈輸液途徑不同分為PICC組(130例)和TIVAP組(110例)。PICC組年齡33～64(47.87±5.62)歲;病變在左側69例,右側61例;接受乳腺癌根治術73例,喪失手術時機57例。TIVAP組年齡36～65(48.47±5.25)歲;病變在左側52例,右側58例;接受乳腺癌根治術67例,喪失手術時機43例。兩組病人年齡、病變側別及接受手術比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[7]中乳腺癌診斷標準,并經活體組織病理學檢查證實者;接受乳腺癌根治術,需輔助術后化療或喪失手術時機,必須接受化療者;同意行中心靜脈置管,且簽署知情同意書者。排除標準:伴有局部或全身性感染且尚未控制者;有血栓病史者;伴有嚴重的凝血功能障礙者;意識不清或存在嚴重精神疾病者等。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

中心靜脈置管均由科室經驗豐富的護士進行穿刺置管。PICC穿刺點首選右上臂貴要靜脈,其次選用肘正中靜脈或頭靜脈。在超聲引導下進行穿刺,穿刺成功后經穿刺點沿著導絲將管鞘送入,管鞘尖端宜置于上腔靜脈中下部,胸部X線片確認置管定位無誤后,采用肝素和生理鹽水封管。置管成功后,每周維護1次,如更換敷料和接頭、沖管等。TIVAP的穿刺點可選腋靜脈或頸內靜脈,在局部麻醉下將導管沿穿刺部位送入,再植入輸液港座,輸液港座的位置不宜太淺或太深,應以醫(yī)護人員容易觸摸注射為原則,隨后將導管與輸液港座連接并固定,導管末端位置應位于上腔靜脈與右心房連接處,隨后使用可吸收線縫合皮膚及皮下組織。術后需做X線檢查,一方面為了確認導管位置,另一方面排除氣胸。置管成功后,每次化療期間進行基本維護,非化療期間每28 d沖洗、封導管1次。

1.3 評價指標

1)比較兩組乳腺癌病人置管時穿刺成功率。2)比較兩組乳腺癌病人置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓、藥物外滲及導管末端移位等。3)采用乳腺癌病人生命質量測定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Breast Cancer,QLICP-BR)評估兩組乳腺癌病人化療期間生命質量,該量表包括軀體功能(7個條目)、心理功能(12個條目)、社會功能(6個條目)、疾病共性癥狀/副反應(7個條目)、特異模塊(7個條目)5個領域39個條目,每個條目1～5分,分值越高提示乳腺癌病人的生命質量越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81,重測信度系數(shù)為0.88,具有較好的信效度[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組乳腺癌病人置管時穿刺成功率比較 單位:例(%)

表2 兩組乳腺癌病人置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組乳腺癌病人化療期間生命質量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 TIVAP和PICC兩種置管方式穿刺成功率相近

TIVAP和PICC是常用的中心靜脈輸液途徑,它們能夠將治療藥物經導管直接輸送至中心靜脈,避免了反復建立靜脈通路給病人帶來的痛苦,還明顯降低了高刺激性、高濃度藥物造成的外周靜脈血管硬化及外周靜脈炎發(fā)生風險。對于需要化療的惡性腫瘤病人而言,其可有效避免細胞毒性藥物外滲導致機體正常組織細胞壞死等的發(fā)生[9-10]。TIVAP是近些年發(fā)展起來的一種新型中心靜脈輸液途徑,它是一種完全植入的血管通道系統(tǒng),可為病人提供長期的靜脈血管通道。本研究結果顯示,TIVAP組和PICC組穿刺成功率無明顯差異(一次穿刺成功率均較高,分別為90.91%和91.54%),說明TIVAP和PICC兩種置管方式穿刺成功率均較高,且穿刺成功率相近。查閱相關文獻,發(fā)現(xiàn)在TIVAP和PICC兩種置管方式穿刺成功率方面的報道有所差異,如馬鵬勛等[11]研究結果與本研究一致,認為TIVAP和PICC兩者的穿刺成功率均較高(91.27% vs 92.22%),且差異無統(tǒng)計學意義;而周荻等[12]研究稱,PICC的一次穿刺成功率明顯高于TIVAP(80.65% vs 76.50%)。而穿刺成功率除與TIVAP和PICC兩種置管方式本身有關外,還與置管醫(yī)生的經驗技巧和操作水平有很大關系,只有加強置管醫(yī)生的技能培訓和操作水平,才能保證臨床較高的TIVAP和PICC一次穿刺成功率。

3.2 TIVAP置管期間并發(fā)癥發(fā)生率低于PICC

靜脈血栓、靜脈炎及導管相關性感染是深靜脈輸液途徑最常見的并發(fā)癥[13-15]。相較于PICC,TIVAP的優(yōu)勢有以下幾點[16]:1)皮下埋植,感染風險低;2)方便病人,埋植于皮下不影響洗澡、游泳等日常活動,不易被別人注意;3)維護簡單,每個月維護1次即可;4)使用期限長。本研究結果顯示,TIVAP組置管期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PICC組,分析其原因有以下幾點[17-19]:1)PICC置管后有小段導管是暴露于體外的,病人在日常活動中暴露于體外的導管有可能被污染而引起感染的發(fā)生;2)PICC導管長時間與血管壁接觸,增加了血管內皮損傷風險,外露的導管在一定程度上限制了上肢肢體的活動,也增加了上肢靜脈血栓形成風險;3)PICC的維護較為頻繁,維護操作不當或延遲維護也增加了感染的風險。上述因素均可導致PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生率升高。

3.3 實施TIVAP置管的乳腺癌病人化療期間生命質量高于PICC病人

惡性腫瘤病人化療的目的是殺死癌細胞,但目前多數(shù)醫(yī)護人員在工作中往往忽視了病人生命質量。生命質量是一個多維的概念,其內容大致指病人的功能狀態(tài),也就是病人進行正常生活的能力,尤其是病人對健康及完好狀態(tài)的自我感知和生活滿意度。本研究結果顯示,TIVAP組病人化療期間QLICP-BR 5個維度評分均明顯高于PICC組,說明實施TIVAP置管的乳腺癌病人化療期間生命質量高于PICC病人,與朱峰微等[20]研究結果一致。推測是因為:1)TIVAP將血管通道完全植入皮下,皮膚外沒有暴露的導管,這樣不影響洗澡、游泳等日?；顒?不易被別人注意;2)TIVAP維護簡單,病人不必為此過度操心;3)TIVAP完全植入皮下,感染等并發(fā)癥發(fā)生風險明顯降低,也有助于改善病人生命質量[21]。

4 小結

TIVAP和PICC是乳腺癌化療病人常用的中心靜脈輸液途徑,兩種置管方式的穿刺成功率相近,但TIVAP置管期間并發(fā)癥發(fā)生率低、TIVAP置管病人化療期間的生命質量高于PICC置管病人。臨床醫(yī)生可根據(jù)病人的經濟條件、預計留置時間和病人生命質量預期等選擇合適的靜脈置管方式。