霍 佳

抽脂術(shù)是國(guó)際上用于重塑身體輪廓較常進(jìn)行的美容手術(shù)之一。盡管抽脂術(shù)具有微創(chuàng)、相對(duì)安全且通常易于恢復(fù)的特點(diǎn),但依舊存在發(fā)生主要和次要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。據(jù)報(bào)道,抽脂術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為8.6%～20.0%[2],最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹部輪廓畸形,然后是色素沉著、感染、腹壁損傷等。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者占0.02%～0.25%,如壞死性筋膜炎、腹部或內(nèi)臟穿孔、深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染性休克等。負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)作為近年來(lái)傷口治療的新技術(shù),已廣泛應(yīng)用于慢性、創(chuàng)傷性和開(kāi)放性腹部傷口,此技術(shù)可增加血流量,促進(jìn)肉芽組織形成,減少局部組織水腫,并通過(guò)在傷口上施加低于大氣壓的壓力從傷口床吸收液體和細(xì)菌[3-5]。本案例將負(fù)壓傷口治療技術(shù)應(yīng)用于1例行腹部抽脂術(shù)后導(dǎo)致皮下脂肪感染,且發(fā)生感染性休克病人的護(hù)理,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,2022年10月1日因“自覺(jué)腹部形態(tài)不滿意”至當(dāng)?shù)孛廊輽C(jī)構(gòu)行“腹部抽脂術(shù)”。10月8日病人出現(xiàn)腹部明顯疼痛且不耐受,體溫最高38.6 ℃,以“皮下脂肪感染”急診收入我院。病人入院時(shí)意識(shí)清醒,體溫38.5 ℃,查體可見(jiàn)下腹部呈抽脂術(shù)后改變,可見(jiàn)多個(gè)長(zhǎng)約1 cm切口,伴膿性分泌物滲出,皮膚腫脹且有散在褐色瘀斑,皮膚溫度升高,局部可觸及波動(dòng)感,壓痛明顯。10月9日在全身麻醉下行“腹部抽脂術(shù)后感染擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”,術(shù)后病人血壓78/50 mmHg,心率120 /min,化驗(yàn)結(jié)果提示感染重、貧血,為糾正病人休克狀態(tài),加強(qiáng)抗感染治療,以“感染性休克、重度貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥、皮下脂肪感染”轉(zhuǎn)入我院中心重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)治療。入ICU時(shí)病人意識(shí)淡漠,間斷煩躁,雙鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,體溫37.8 ℃,血壓76/46 mmHg,心率96 /min,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS評(píng)分)+2分,疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分3分,遵醫(yī)囑立即給予注射用特利加壓素1 mg/50 mL、多巴酚丁胺注射液60 mg/50 mL、右美托咪定注射液200 μg/50 mL、注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL靜脈泵入,血漿600 mL靜脈輸入。病人術(shù)后持續(xù)存在腹腔感染癥狀,且腹壁切口有大量膿性分泌物滲出,腹部引流液細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染,給予注射用美羅培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次積極抗感染治療。于10月14日再次在全身麻醉下行“腹部抽脂術(shù)后感染擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”,腹部接簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引傷口治療裝置,3根負(fù)壓引流管接0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗。積極給予糾正貧血,補(bǔ)充紅細(xì)胞、白蛋白等治療。10月18日拔除腹部3根負(fù)壓引流管后,切口處加壓包扎。經(jīng)過(guò)積極抗感染、負(fù)壓傷口治療、糾正貧血等,病人病情穩(wěn)定,腹部切口滲出減少,創(chuàng)面改善。病人于10月20日轉(zhuǎn)外科病區(qū)繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 感染性休克的護(hù)理

病人住院期間存在嚴(yán)重的腹腔感染,腹部引流液細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染,血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞20.94×109/L,C-反應(yīng)蛋白268.86 mg/L,術(shù)后血壓78/50 mmHg,心率120/min,一度出現(xiàn)了感染性休克的臨床表現(xiàn)[6]。遵醫(yī)囑給予升壓藥物(多巴酚丁胺、特利加壓素)應(yīng)用,將病人血壓維持在110/60 mmHg左右。因此,需要密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化,每隔2 h監(jiān)測(cè)1次病人的體溫、心率、意識(shí)、皮膚溫度及其色澤改變情況。病人肝功能檢驗(yàn)結(jié)果提示白蛋白20.3 g/L,持續(xù)低蛋白血癥將導(dǎo)致感染性休克加重,遵醫(yī)囑給予病人人血白蛋白、血漿、懸浮紅細(xì)胞靜脈輸入,是糾正感染性休克治療的關(guān)鍵[7]。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》針對(duì)腹腔皮下感染合并感染性休克,給予美羅培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次抗感染治療。經(jīng)過(guò)治療,病人感染情況得到控制,未再出現(xiàn)意識(shí)淡漠、體溫升高、血壓降低等休克癥狀。

2.2 負(fù)壓傷口治療的護(hù)理

2.2.1 負(fù)壓值的選擇

病人入院第2次術(shù)后給予負(fù)壓傷口治療,并給予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗,有利于改善腹部傷口周?chē)つw環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。因負(fù)壓傷口治療中的生物半透膜密閉性強(qiáng),能夠減少細(xì)菌滋生;持續(xù)沖洗有利于炎性物質(zhì)排出,促進(jìn)傷口愈合[8]。行負(fù)壓傷口治療時(shí),首要問(wèn)題是將負(fù)壓吸引壓力值控制在合適范圍內(nèi),負(fù)壓過(guò)高,沖洗液無(wú)法沖洗至過(guò)深的腔隙,負(fù)壓過(guò)低則導(dǎo)致沖洗液被負(fù)壓吸引海綿大量吸收,長(zhǎng)期浸漬病人皮膚。指南[9]推薦術(shù)后72 h內(nèi)將負(fù)壓值控制在-80～-60 mmHg,持續(xù)低負(fù)壓吸引,72 h后調(diào)至-125 mmHg。本例病人住院期間依據(jù)指南及病人具體情況,密切觀察病人腹部傷口皮膚情況,負(fù)壓吸引壓力值控制得當(dāng),術(shù)后未發(fā)生腹部切口活動(dòng)性出血及皮膚浸漬情況。

2.2.2 簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引裝置的維護(hù)

負(fù)壓吸引裝置是負(fù)壓傷口治療技術(shù)的核心設(shè)備,其正常運(yùn)轉(zhuǎn)是病人得到有效治療的前提條件。當(dāng)生物覆蓋膜發(fā)生漏氣時(shí),封閉區(qū)域負(fù)壓值無(wú)法達(dá)到預(yù)設(shè)值,將引發(fā)治療儀器報(bào)警[10]。因此,護(hù)士需正確判斷分析負(fù)壓裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)的原因,并采用正確的方法處理。10月16日晚護(hù)士發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引裝置報(bào)警,觸摸封閉區(qū)域發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料未貼合創(chuàng)面,管型消失。經(jīng)過(guò)尋找漏氣點(diǎn),并給予生物膜重新覆蓋,10 min后創(chuàng)面敷料收縮變硬,管型顯現(xiàn),薄膜下無(wú)大量液體聚集,有液體引出。為預(yù)防引流管堵管現(xiàn)象的發(fā)生,護(hù)士間斷使用注射器抽吸生理鹽水,插入連接頭給予引流管脈沖式?jīng)_洗,沖洗液從負(fù)壓吸引裝置端吸引出來(lái),有效避免負(fù)壓引流管堵塞現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 術(shù)后創(chuàng)面疼痛的護(hù)理

研究顯示,疼痛易引起焦慮及譫妄,且降低病人睡眠質(zhì)量,延緩傷口愈合[11-12]。本例病人對(duì)疼痛敏感,且腹部創(chuàng)面大,給予持續(xù)沖洗刺激皮膚。詢問(wèn)病人疼痛位置時(shí),病人描述位于負(fù)壓傷口治療敷料覆蓋處,且從傷口處擴(kuò)散,夜間疼痛更明顯。評(píng)估病人NRS疼痛評(píng)分維持在2～3分,遵醫(yī)囑給予病人注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL持續(xù)泵入后,NRS疼痛評(píng)分降至0～1分,夜間病人休息時(shí)給予右美托咪定注射液輔助睡眠,病人在ICU治療期間未發(fā)生譫妄。

2.4 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持

低蛋白血癥發(fā)生率與手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中失血量密切相關(guān),且低蛋白血癥又可導(dǎo)致病人預(yù)后效果差[13-14],因此應(yīng)積極糾正低蛋白血癥。除了可通過(guò)藥物治療外,個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持更能滿足病人機(jī)體蛋白需要量,且能夠降低家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本例病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)評(píng)分為3分,給予病人人血白蛋白20 g每隔12 h 1次靜脈輸入,待病人可經(jīng)口進(jìn)食后,請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐,并每日沖服蛋白粉,飲用全脂牛奶一杯。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人生化指標(biāo)為病人及時(shí)調(diào)整飲食方案,病人轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)低蛋白血癥已得到糾正。

2.5 自我形象改變的心理護(hù)理

女性整容失敗,不僅要面對(duì)容貌的改變,還會(huì)造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷[15]。本例病人因“自覺(jué)腹部形態(tài)不滿意”而行腹部抽脂術(shù),說(shuō)明病人極其重視自我形象,但因感染嚴(yán)重延長(zhǎng)住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間,加之因手術(shù)對(duì)病人造成身體形象的改變,以上因素易給病人帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān),增加自我形象紊亂發(fā)生概率。研究顯示,整容失敗者要經(jīng)過(guò)4個(gè)時(shí)期,達(dá)到抑郁期時(shí)需要給予專業(yè)的心理指導(dǎo)[16]。而早期進(jìn)行心理疏導(dǎo),協(xié)助病人采取積極應(yīng)對(duì)方式可有效提高病人自我形象水平。護(hù)士可針對(duì)具體情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),幫助病人緩解心理壓力,正確重新認(rèn)識(shí)自我,從而能夠正常重返生活狀態(tài)。護(hù)士在病人住院期間給予人性化護(hù)理服務(wù),做到耐心傾聽(tīng)病人講述,陪伴病人度過(guò)最艱難的時(shí)刻,幫助病人正確認(rèn)識(shí)自我形象的改變,并幫助病人重新建立自我形象的認(rèn)知,促進(jìn)了病人身心恢復(fù)。

3 小結(jié)

本例病人腹部抽脂術(shù)后因感染嚴(yán)重共行2次感染擴(kuò)創(chuàng)術(shù),反復(fù)手術(shù)使病人出現(xiàn)低蛋白血癥,低蛋白血癥導(dǎo)致傷口難以愈合,繼而造成感染再次加重,循環(huán)往復(fù),形成一個(gè)惡性循環(huán),是護(hù)理工作的難點(diǎn)。腹部術(shù)后切口大,病人長(zhǎng)期臥床,對(duì)其身體和心理都是巨大的考驗(yàn)。病人擔(dān)心預(yù)后不佳,產(chǎn)生焦慮心理,給護(hù)理工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。除了針對(duì)性做好病人護(hù)理工作的同時(shí),使負(fù)壓吸引裝置正常運(yùn)轉(zhuǎn)也是護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。采用負(fù)壓傷口治療技術(shù)能夠使病人腹部切口處膿性分泌物及時(shí)沖洗干凈,促進(jìn)炎性因子排出,有利于傷口愈合。給予病人個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充白蛋白,加速傷口愈合。對(duì)病人實(shí)施早期心理指導(dǎo)協(xié)助病人樹(shù)立重返社會(huì)的信心,有利于病人身心恢復(fù)。