王鳳娟,蔡閔敏,張 春

《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示,心血管疾病每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達400萬例,占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。隨著我國人口老齡化進程的加速推進,心血管疾病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高,造成社會公共衛(wèi)生問題及經(jīng)濟負擔日益加重。久坐、熬夜、吸煙、過量飲酒、不合理膳食等非健康行為均會給心血管疾病病人的身心健康帶來嚴重不良影響,而健康促進行為的保持能夠有效激發(fā)病人潛在健康意識,促使病人采取維持或提高自身健康水平的一系列行為方式,從而延緩疾病進展、降低再住院率、提高生活質(zhì)量[2]。并且多項研究表明,有效的健康促進行為干預(yù)在改善病人心功能、提高心血管疾病病人生活質(zhì)量、降低預(yù)后不良事件的發(fā)生率方面具有重要意義[3-4]。目前我國心血管疾病病人健康促進行為水平欠佳[5-6],因此探索切實有益的干預(yù)措施是當前迫切需要解決的首要問題。本文通過對心血管疾病病人健康促進行為的評估工具、影響因素、干預(yù)模式及內(nèi)容進行梳理,以期為心血管疾病病人健康促進行為的管理和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 健康促進行為概述

健康促進行為(health promoting behavior,HPB)是健康促進模式中的核心概念,該模式指出健康促進行為包括6項內(nèi)容:人際關(guān)系、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運動、精神成長。世界衛(wèi)生組織將健康促進行為定義為使個體為維持或促進健康,實現(xiàn)自我價值而采取的一系列行為[7]。Pender等[8]認為健康促進行為是對病人的日常健康生活行為進行綜合考量,并以評估結(jié)果為依據(jù)制定精準化干預(yù)方案進而對病人進行正確的健康教育指導(dǎo)。Walker及其同事于1995年開發(fā)健康促進模型工具用于測量促進健康的行為方式,Cao等[9]在2012年引進中文版健康促進生活方式量表并在我國人群中進行應(yīng)用驗證。目前,與健康促進行為相關(guān)的理論模型有健康促進理論[10]、信息-動機-行為技巧模式[11]、社會認知理論[12]等,為全面探討健康促進行為的影響因素并制定切實可行的干預(yù)策略提供了廣闊的理論視角。

2 心血管疾病病人健康促進行為特異性評估工具

2.1 缺血性心臟病病人健康行為問卷(Health Behavior Questionnaire for Ischemic Heart Disease Patients)

2003年Song[13]構(gòu)建了衡量缺血性心臟病病人健康促進行為水平的評估問卷,涵蓋了健康促進行為的5個維度(營養(yǎng)狀況、體育活動、吸煙習慣、藥物依從性和對醫(yī)療建議的依從性),共30個條目,采用Likert 4級計分法,即“從不”到“經(jīng)?！庇?～4分,總分為30～150分,受試者得分越高表明其促進健康的行為水平就越高。此問卷的Cronbach′s α系數(shù)在病人住院期間和出院后分別為0.85,0.75,內(nèi)部一致性良好,但評估時間范圍仍不明確。由于此問卷暫無中文漢化版本,而且尚未廣泛應(yīng)用于相關(guān)研究中,國內(nèi)學(xué)者今后可重點關(guān)注該研究方向,依照有關(guān)標準進行漢化及使用,為我國開發(fā)標準化的健康促進行為評估工具提供幫助。

2.2 韓國成年人心臟健康行為量表(Cardiac Health Behavior Scale for Korean adults,CHB-K)

CHB-K是為測量有心血管風險或疾病的韓國成年人心臟健康促進行為而開發(fā)的工具之一[14]。該量表有健康責任(6項)、身體活動(4項)、飲食習慣(5項)、壓力管理(3項)和戒煙(3項)5個維度,共21項,使用Likert 4級評分法,將測量分數(shù)相加并除以條目數(shù)以獲得最終分數(shù),評分越高表明個體采取了更合適的心臟健康行為,總Cronbach′s α系數(shù)為0.834。CHB-K反映了日常生活中與心臟健康行為相關(guān)的重要維度,具有較強的有效性和可靠性,但該量表的重測信度及其臨床反應(yīng)性尚未經(jīng)過檢驗,日后可進行相關(guān)研究以確認。未來還可按照跨文化調(diào)試過程對該量表進行引進,以綜合考量健康促進行為水平及其發(fā)展變化。

2.3 兒童心血管健康行為量表(Cardiovascular Health Behavior Scale for Children,CHBSC)

Celik等[15]根據(jù)美國心臟協(xié)會等機構(gòu)的指南針對土耳其10～15歲的兒童開發(fā)了CHBSC,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。包括營養(yǎng)、運動、久坐不動的生活方式、吸煙、自愛和壓力6個維度,共28個條目項,采用Likert 4級計分法,“總是”至“從不”計1～4分,其中有15項為反向計分,總分為28～112分,28～55分為心血管健康理想行為,56～83分為心血管健康中等行為,84～112分為心血管健康不良行為,隨著量表得分的升高,不利于心血管健康的消極行為也會增加。CHBSC的心理測量學(xué)特性較好,可準確地評估影響心血管健康的兒童行為,然而目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)CHBSC的相關(guān)應(yīng)用報道,且對于其他種族人群的適用性仍不清楚,還需進一步檢驗。

2.4 心肌梗死病人健康促進行為測評問卷(Health Promotion Behavior Questionnaire for Myocardial Infarction Patients)

該問卷由顧蓉等[16]編制,包括基本健康行為、戒除不良嗜好行為、避免有害環(huán)境行為、預(yù)警行為和保健行為5個維度,共22個條目,使用Likert 5級計分法,“從不”計1分、“偶爾”計2分、“有時”計3分、“經(jīng)?！庇?分、“總是”計5分,總分為22～110分,分數(shù)越高代表心肌梗死病人健康促進行為水平越高。此問卷的條目簡單,易于理解,病人可在短時間內(nèi)將問卷填寫完畢。此問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.798,內(nèi)容效度為0.99,能夠相對快速且客觀地評估心肌梗死病人在住院時以及出院后隨訪期間的健康促進行為水平。但目前該問卷在國內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用,未來可通過大樣本與多中心臨床研究進一步驗證其臨床反應(yīng)性。

2.5 主動脈夾層病人健康促進行為量表(Health Promotion Behavior Scale for Aortic Dissection Patients)

國內(nèi)學(xué)者涂建鑫等[17]針對我國主動脈夾層病人制定了健康促進行為量表,該量表包括運動(6個)、血壓管理(5個)、疾病知識(5個)、營養(yǎng)(6個)和行為動機(3個)5個維度,共25個條目,總分為125分,得分越高說明主動脈夾層病人健康促進行為狀況越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842,重測信度為0.816,提示量表信效度良好,可作為主動脈夾層病人整體健康促進行為狀況的多維測評工具。該量表涉及的健康行為評估內(nèi)容較為全面,在中老年病人中的實用性較強,但目前僅在小樣本病人中開展了預(yù)測驗,應(yīng)用較少。此外,量表的得分與主動脈夾層病人健康促進行為水平間的關(guān)系尚未明確,未來可進行相關(guān)研究。

3 心血管疾病病人健康促進行為的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素是影響心血管疾病病人健康促進行為的重要因素。既往研究顯示,性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等均會影響個體健康促進行為的選擇[18]。另有研究表明,高血壓合并冠心病病人的健康促進行為水平受體質(zhì)指數(shù)、受教育水平、經(jīng)濟狀況等多個因素影響[19]。國內(nèi)學(xué)者云天奇[20]在其研究中得出結(jié)論,冠心病病人的健康促進行為水平欠佳,民族、職業(yè)、工作狀況、居住地、家庭人均月收入等是冠心病病人健康促進行為的顯著影響因素,其中少數(shù)民族、離退休、城市居住、月收入較高的病人健康促進行為水平較高。

3.2 疾病特征因素

疾病特征因素是心血管疾病病人健康促進行為選擇的重要預(yù)測因子。韓國一項研究對189例冠心病病人開展問卷調(diào)查,結(jié)果表明心臟康復(fù)知識是影響病人健康促進行為實踐的關(guān)鍵因素[21]。此外,影響心血管疾病病人健康促進行為的主要因素還有病程、抑郁和健康狀況感知,即病程越長或伴有抑郁的病人采取促進健康的行為越少;對自己的健康狀況感知越好,病人越有可能堅持健康促進行為[22]。我國學(xué)者王曉瓊[5]指出,合并癥數(shù)量與健康促進行為水平呈顯著正相關(guān)。另有研究報道,掌握更多關(guān)于預(yù)防冠心病并發(fā)癥的知識可正向預(yù)測病人的健康促進行為水平,而且青少年冠心病輕度病人比重度病人更頻繁地采取健康促進行為[23]。

3.3 社會環(huán)境因素

良好的社會環(huán)境是心血管疾病病人采取健康促進行為的重要驅(qū)動力。朱瑞芳等[24]研究發(fā)現(xiàn),社會資本作為重要的社會決定性因素,對中老年冠心病病人健康促進行為的改善產(chǎn)生積極影響。社會支持水平是高血壓合并冠心病病人健康促進行為水平的獨立影響因素,具體而言社會支持水平越高則病人健康促進行為依從性越好[19],與Kim等[25]的研究結(jié)果一致。一項質(zhì)性研究顯示,來自親朋好友的情感支持、醫(yī)護人員提供的工具支持以及和諧的醫(yī)療環(huán)境等,均會影響老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后病人健康促進行為的選擇[26]。社會環(huán)境因素可能是通過影響個體的社交網(wǎng)絡(luò)范圍、社會活動參與頻率等,進而影響個體對健康促進行為的選擇與堅持。

3.4 醫(yī)護人員咨詢能力

美國預(yù)防服務(wù)工作組建議將行為咨詢作為促進心血管健康行為和減少風險因素的第一線治療[27]。同時,美國心臟協(xié)會也指出基于循證的行為咨詢干預(yù)是促進有心血管危險因素的成人預(yù)防不良心血管疾病結(jié)局推薦的一線方法[28]。在臨床工作中,醫(yī)護人員提供的健康促進行為咨詢可有效地改變病人的生活方式,為病人健康促進行為的轉(zhuǎn)變提供信息支持。國內(nèi)有研究指出,醫(yī)護人員咨詢能力是主動脈夾層病人健康促進行為的重要影響因素[29]。然而調(diào)查顯示,醫(yī)護人員的健康促進行為知識水平并不理想[30]。因此,開展醫(yī)護人員健康促進行為咨詢能力培訓(xùn)與相關(guān)知識的系統(tǒng)學(xué)習,才能為心血管疾病病人提供健康促進行為高效咨詢。

4 心血管疾病病人健康促進行為的干預(yù)模式及內(nèi)容

4.1 延續(xù)護理模式

延續(xù)護理是以病人為中心,通過一系列行動設(shè)計用以確保病人在不同或同一健康照護機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時接受到協(xié)調(diào)連續(xù)的護理服務(wù)[31],其核心是幫助病人在疾病恢復(fù)期建立起有效的健康行為。病人術(shù)后的行為方式與心血管事件的再發(fā)生密切相關(guān),在延續(xù)護理期間通過家庭訪視、電話隨訪進行行為指導(dǎo)與心理疏導(dǎo),可明顯提升冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的健康促進行為水平[32]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人出院前健康促進行為處于一般水平,而延續(xù)護理可根據(jù)病人病情提供不同形式的干預(yù)策略,結(jié)果顯示6個月后試驗組病人健康促進行為各個維度得分均顯著高于對照組[33]。Zhang等[34]以奧馬哈系統(tǒng)和健康促進模式作為理論框架,實施由護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理干預(yù),結(jié)果顯示可明顯改善冠心病病人的健康促進行為、生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。延續(xù)護理是住院護理的延伸,加強醫(yī)院社區(qū)間的協(xié)作,開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的延續(xù)護理,對于動態(tài)監(jiān)測心血管疾病病人病情變化與保持照護連續(xù)性具有重要意義。

4.2 雙心路徑護理模式

雙心路徑護理是指針對心血管疾病與病人的心理狀態(tài)實施聯(lián)合護理[35],即不僅對疾病的基礎(chǔ)治療過程進行整體護理,還側(cè)重病人的心理護理,主要通過語言和行為強化病人對疾病的認知,糾正病人的不良行為方式,以利于病人軀體和心理的早日康復(fù)。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),對冠心病病人施行雙心路徑護理,有助于減輕病人負性心理應(yīng)激反應(yīng),幫助病人采取更健康的行為進而促進術(shù)后恢復(fù)[4]。國外相關(guān)研究表明,以夫妻為導(dǎo)向的情感支持與促進溝通的健康干預(yù)方式能夠增加充血性心力衰竭病人及其伴侶的健康促進行為[36]。另有研究對老年冠心病病人開展了為期1年的雙心路徑護理干預(yù),內(nèi)容包括行為糾正、心理與生活方式干預(yù)以及家庭因素干預(yù),并考慮到病人及其行為方式與外部環(huán)境的共同影響,全面提高了病人的自我管理能力和心理健康水平[37]。雙心路徑護理模式以全面恢復(fù)病人健康為目的,注重身心狀況的改善,未來可采取多學(xué)科合作以提高整個護理模式的干預(yù)效果。

4.3 格林護理干預(yù)模式

格林模式是通過客觀評判影響病人健康促進行為的因素,從而為病人提供更具系統(tǒng)性與針對性的護理干預(yù)措施,進而改善病人預(yù)后[38]。據(jù)文獻報道,通過實施為期3個月的格林模式護理,觀察組病人遵醫(yī)囑用藥、飲食與運動管理、戒煙戒酒、定期復(fù)查的依從性均優(yōu)于對照組,有效改善了冠心病介入治療病人的健康行為[39]。一項隨機臨床試驗顯示,在傳統(tǒng)的心臟康復(fù)計劃中輔以格林模型為基礎(chǔ)的教育計劃,可促進病人采取健康行為以改善冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人的睡眠質(zhì)量[40]。運用格林模式建立適用于慢性心力衰竭病人的健康促進計劃,以面對面談話與電話隨訪相結(jié)合的形式,使病人接受了系統(tǒng)全面的知識教育,更有助于其形成健康行為方式,增強自我護理能力[41]。格林護理模式將個體信念維持和行為轉(zhuǎn)變并重,因其全面、有效性,廣泛應(yīng)用于心血管疾病病人的健康教育。今后,如何將格林模式與不同理論模式聯(lián)合應(yīng)用,促進心血管疾病健康教育計劃的發(fā)展,值得研究者深入探討。

4.4 健康教育干預(yù)模式

健康教育是以預(yù)防為主,與治療相結(jié)合的科學(xué)教育,其核心是提供有效的信息支持,以促進人們對疾病、生活方式及行為有正確的認識,進而提升健康水平。在冠心病介入治療病人入院時、住院期間、出院時及院外隨訪4個時間點提供健康教育指導(dǎo),可提升其對疾病的認知水平,緩解負性心理,從而建立健康的生活方式[42]。一項系統(tǒng)評價顯示,通過移動電話對社區(qū)高血壓病人進行健康教育干預(yù),可增加病人對疾病相關(guān)知識的了解,提高其對藥物治療、健康飲食的依從性,對血壓控制具有顯著積極作用[43]。另有研究通過對干預(yù)組134例病人進行3次20～30 min基于健康信念模式的健康教育,使高血壓病人收縮壓和舒張壓分別降低7.37和4.07 mmHg,明顯改善了病人的血壓水平[44]。健康教育是促進自我管理的重要方式,也是臨床護理工作的重要組成部分,日后可建立起基于多學(xué)科團隊協(xié)作的健康教育宣教小組,倡導(dǎo)搭建病人-醫(yī)護人員相互合作型醫(yī)療模式,促進病人產(chǎn)生積極的疾病感知,從而自覺糾正不良行為。

5 小結(jié)與展望

文獻回顧顯示心血管疾病病人的健康促進行為普遍處于較低水平,長期依從性較差,嚴重影響疾病預(yù)后和健康結(jié)局,因此仍有較大的提升空間。后續(xù)研究可從以下幾個方面著重探討:1)目前國內(nèi)尚缺乏成熟的心血管疾病健康促進行為評估工具,不利于二級預(yù)防措施的針對性開展。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)結(jié)合我國心血管疾病病人的身心特點開發(fā)具有本土特色的測評工具,全面了解我國心血管疾病病人的健康促進行為水平及其發(fā)展變化。2)關(guān)于心血管疾病病人健康促進行為方面的研究多為量性研究,今后可進行有關(guān)質(zhì)性訪談及前瞻性縱向研究以充分挖掘影響病人采取健康促進行為的阻礙因素,進而提供高質(zhì)量的干預(yù)策略,對改善病人生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。3)可通過組建多學(xué)科協(xié)作健康管理團隊或建立健康管理門診,根據(jù)病人病情制定合理、有效、可行的個體化干預(yù)策略,充分調(diào)動病人的主觀能動性,建立心血管疾病可防可控意識,進而轉(zhuǎn)化為實用有效的健康促進行為,才能顯著提高病人的健康促進行為水平。4)心血管疾病是多個危險因素共同作用的結(jié)果,針對單一危險因素的防控其效果是微弱的,應(yīng)重視對心血管疾病高危個體整體風險的全面評估,進而實施全方位的早期綜合護理干預(yù),包括基于網(wǎng)絡(luò)或移動電子設(shè)備的干預(yù)措施,可引導(dǎo)積極的行為改變并促進健康的生活方式,從而避免或延緩心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。