李璐璐,朱明芳,張 馳,范雯霏,楊夢園,馬夢珂

卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)由吞咽中樞以及運動、感覺通路被腦卒中疾病影響所引發(fā),患病率高達(dá)50%以上[1],是吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥以及死亡[2]的獨立危險因素。PSD病人嚴(yán)格遵循安全進(jìn)食行為是自身并發(fā)癥控制及疾病康復(fù)的重要保障,能夠有效改善其吞咽功能[3]。因此,追蹤PSD病人的安全進(jìn)食行為狀況,探究可改變的預(yù)測因子是PSD護(hù)理研究領(lǐng)域的重要議題。個體的進(jìn)食行為涉及一系列復(fù)雜的生理及心理加工過程,不僅受舌神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等神經(jīng)系統(tǒng)的支配,還能夠被個體的心理認(rèn)知因素所調(diào)控[4],并且相比前者,后者更易于通過護(hù)理干預(yù)得到改善,因此是臨床護(hù)士的工作重點。健康素養(yǎng)是指個體有效獲取健康相關(guān)信息,并基于此制定健康決策以改善或促進(jìn)自身健康的能力[5]。研究顯示,腦卒中病人的健康素養(yǎng)水平越高,越容易管理并維持自身健康行為[6-7]。健康堅韌性是指個體在遭遇嚴(yán)重疾病等強烈健康威脅事件后所展現(xiàn)出的使自身健康損害降低的積極人格特質(zhì)[8]。良好的健康堅韌性能推動個體及時針對自身健康問題作出有效心理與行為調(diào)整[9],是個體健康行為的重要促進(jìn)因素。此外個體的健康素養(yǎng)與其健康堅韌性等優(yōu)良人格品質(zhì)密切相關(guān)[10],因此PSD病人的健康堅韌性可能通過維持其健康素養(yǎng)水平,進(jìn)而間接促進(jìn)其安全進(jìn)食行為,然而三者之間的關(guān)聯(lián)機制尚未被考察。隨著疾病治療階段以及自理能力等因素的改變,PSD病人的安全進(jìn)食行為狀況可能也會呈現(xiàn)出動態(tài)的變化趨勢。鑒于此,本研究擬分析PSD病人的安全進(jìn)食行為在吞咽障礙癥狀出現(xiàn)后半年內(nèi)的變化趨勢,并借由考察健康堅韌性及健康素養(yǎng)對其安全進(jìn)食行為的預(yù)測機制,為后續(xù)制定有效干預(yù)措施改善PSD病人安全進(jìn)食行為提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取河南省人民醫(yī)院2021年3月—2022年9月住院及在門診就診的PSD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡>18歲;3)認(rèn)知能力正常;4)基于容積-黏度吞咽測試及洼田飲水試驗判定存在吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;2)聾啞或感覺性失語;3)其他疾病導(dǎo)致吞咽功能受損;4)嚴(yán)重精神心理障礙不能配合調(diào)查者。縱向研究的樣本量建議為縱向調(diào)查量表條目數(shù)的10倍[11],本研究納入縱向調(diào)查的量表為腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價量表,包含24個條目,故理論樣本量為240,隨訪調(diào)查最終獲得有效樣本為243例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]的基礎(chǔ)上自行編制,其中社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、主要照顧者、受教育程度、工作狀況、婚姻狀況;臨床資料包括洼田飲水試驗分級、自理能力分級(采用Barthel指數(shù)評定,<40分的情況劃分為重度障礙、40～60分的情況劃分為中度障礙、>60分的情況劃分為輕度障礙)、合并慢性疾病數(shù)。

1.2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價量表

該量表由馮曉瑜等[12]編制,共24個條目,包括個人準(zhǔn)備、進(jìn)食準(zhǔn)備、進(jìn)食的量與速度、食物選擇、進(jìn)食后處理、進(jìn)食后觀察6個維度。量表采用5級評分法,“從不”至“總是”分別賦值1～5分,其中3分表示行為處于中等水平,總分24～120分,得分越高表示病人安全進(jìn)食行為越規(guī)范。馮曉瑜等[12]針對PSD病人的測試顯示量表各條目的累積方差貢獻(xiàn)率為71.765%,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.931,重測信度為0.754,顯示信效度較高。

1.2.3 健康堅韌性量表(Health-Related Hardiness Scale,HRHS)

HRHS由Pollock等[13]編制,陳栩[8]對其進(jìn)行漢化調(diào)適,該量表已在國內(nèi)不同類型病人中得到大量應(yīng)用。量表由控制(14個條目)、承諾(7個條目)、挑戰(zhàn)(13個條目)3個維度,共34個條目構(gòu)成。采用Likert 6級計分,1分表示“堅決不同意”,6分表示“堅決同意”,總分為34～204分,得分越高表示病人的健康堅韌性水平越高。中文量表Cronbach′s α系數(shù)為0.931,結(jié)構(gòu)效度良好[8]。

1.2.4 腦卒中病人健康素養(yǎng)量表

該量表由劉紀(jì)汝等[5]編制,包括基本知識與理念(6個條目)、健康生活方式與行為(9個條目)、基本技能(5個條目)3個維度,共20個條目。量表采用5級評分法,從1分至5分對量表條目分別評定為“非常不同意”至“非常同意”,總分20～100分,得分越高表示病人的健康素養(yǎng)水平越高。針對腦卒中病人的測試顯示量表各條目的累積方差貢獻(xiàn)率為73.899%,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.929,重測信度為0.932[5],顯示信效度較高。

1.3 調(diào)查方法

參照相關(guān)縱向研究[14],以病人吞咽障礙確診時間為起點,依次后推2周、1個月、3個月、6個月共4次隨訪時間點。為評估健康堅韌性及健康素養(yǎng)對病人安全進(jìn)食行為的預(yù)測效應(yīng),健康堅韌性及健康素養(yǎng)的測量均在首次調(diào)查時進(jìn)行,于全部隨訪時間點對病人的安全進(jìn)食行為進(jìn)行評估。首次調(diào)查時由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向受訪者詳細(xì)說明調(diào)查目的、問卷填寫注意事項,在取得病人知情同意后由其自行填寫,對于存在困難者則由調(diào)查者進(jìn)行口述,并將病人確定的選項代填到問卷中。為了能夠在后續(xù)的隨訪中及時取得聯(lián)系,首次調(diào)查結(jié)束后登記病人或其家屬的聯(lián)系方式。共納入271例PSD病人參與首次調(diào)查,隨訪中失訪28例,共獲得243例有效病人數(shù)據(jù),其中失訪率10.33%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PSD病人的一般資料

在243例PSD病人中,男151例,女92例;年齡31～82(66.81±11.26)歲;主要照顧者為親屬178例,護(hù)工65例;婚姻狀況為未婚或離異10例,已婚193例,喪偶40例;工作狀況為在職37例,離退休169,無業(yè)37例;受教育程度為小學(xué)及以下65例,初中101例,高中或中專60例,?？萍耙陨?7例;洼田飲水試驗分級為2級92例,3級134例,4級17例;自理能力分級為輕度障礙167例,中度障礙53例,重度障礙23例;合并慢性疾病數(shù):1種156例,2種及以上87例。

2.2 PSD病人安全進(jìn)食行為的變化情況

結(jié)果顯示,PSD病人在不同時間點的安全進(jìn)食行為得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 PSD病人不同時間點安全進(jìn)食行為得分比較 單位:分

2.3 PSD病人安全進(jìn)食行為的影響因素

以PSD病人不同隨訪時間點的安全進(jìn)食行為得分為因變量,在廣義估計方程中納入全部PSD病人一般資料、健康堅韌性得分及健康素養(yǎng)得分為自變量。結(jié)果顯示,受教育程度為高中及中專(β=2.485,P=0.040)、專科及以上(β=6.757,P=0.001)、較高的健康堅韌性(β=0.336,P=0.002)及較高的健康素養(yǎng)(β=0.505,P<0.001)是病人安全進(jìn)食行為的保護(hù)因素,而自理能力為重度障礙(β=-3.238,P=0.030)是病人安全進(jìn)食行為的危險因素。結(jié)果詳見表2。

表2 PSD病人安全進(jìn)食行為影響因素的廣義估計方程

2.4 健康堅韌性及健康素養(yǎng)對安全進(jìn)食行為影響的結(jié)構(gòu)方程模型

為了考察健康堅韌性及健康素養(yǎng)對PSD病人安全進(jìn)食行為的影響機制,以健康堅韌性為外生潛變量,健康素養(yǎng)為中介變量,安全進(jìn)食行為為內(nèi)生潛變量,建立結(jié)構(gòu)方程模型,同時把對安全進(jìn)食行為有顯著影響的人口學(xué)變量作為控制變量納入模型。運用最大似然法對模型進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合,擬合結(jié)果顯示:卡方自由度比(χ2/df)=1.587<3,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.940>0.9,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.994>0.9,近似誤差均方根(RMSEA)=0.049<0.08,各指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。模型的路徑系數(shù)顯示,健康堅韌性對健康素養(yǎng)(β=0.460,P<0.001)及安全進(jìn)食行為(β=0.182,P=0.002)均有直接的正向預(yù)測效應(yīng),健康素養(yǎng)對安全進(jìn)食行為有直接的正向預(yù)測效應(yīng)(β=0.429,P<0.001),因此健康素養(yǎng)在健康堅韌性和安全進(jìn)食行為間扮演部分中介角色,中介效應(yīng)值為0.460×0.429=0.197,Bootstrap 95%CI[0.149,0.257],不包含0,故中介效應(yīng)成立,中介效應(yīng)(0.197)占總效應(yīng)(0.197+0.182)的51.98%。見圖1。

3 討論

3.1 PSD病人安全進(jìn)食行為的變化情況

本研究顯示,PSD病人的安全進(jìn)食行為在化療期間呈動態(tài)發(fā)展,其中確診后2周至確診后1個月病人的安全進(jìn)食行為得分雖有少量提升,但總體均低于馮曉瑜等[3]同樣針對PSD病人的調(diào)查結(jié)果,可能是疾病初期病人還未適應(yīng)吞咽障礙所帶來的口腔咀嚼和攝食能力等的改變,且馮曉瑜等[3]的調(diào)查樣本大多來自沿海經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū),腦卒中相關(guān)醫(yī)療服務(wù)相對更為成熟。確診后3個月至確診后6個月病人的安全進(jìn)食行為得分呈不斷上升趨勢,且均高于馮曉瑜等[3]的結(jié)果,可能是PSD病人逐漸接受自己需要長期依從安全進(jìn)食行為的事實,能夠熟知并遵循安全進(jìn)食的諸多要求,包括一口量及進(jìn)食速度、吞咽輔助、進(jìn)食后臥位的調(diào)整與保持、口腔清潔等,這些安全進(jìn)食行為能夠有效降低誤吸、胃食管反流和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險,促進(jìn)病人進(jìn)食功能逐漸得到恢復(fù)。與此同時病人自身心理調(diào)節(jié)和疾病應(yīng)對能力的提升也緩解了疾病給病人帶來的壓力和困擾,病人情緒的改善也會反過來促進(jìn)安全進(jìn)食行為,形成良性循環(huán)。確診后早期是病人與醫(yī)護(hù)人員接觸最密切的階段,醫(yī)護(hù)人員在此階段應(yīng)加強對病人吞咽功能的詳細(xì)評估,為病人制定具備針對性且詳細(xì)的安全進(jìn)食行為規(guī)范,也可提供免費腦卒中安全進(jìn)食講座、康復(fù)專家咨詢會等有利于促進(jìn)病人安全進(jìn)食行為的舉措。

3.2 PSD病人安全進(jìn)食行為的人口學(xué)影響因素

3.2.1 受教育程度

廣義估計方程結(jié)果顯示,病人的受教育程度越高,其安全進(jìn)食行為水平相對就越高。究其原因,較高的受教育水平能夠幫助病人從多種途徑獲取疾病以及治療相關(guān)信息,比如定期門診復(fù)查、基于互聯(lián)網(wǎng)的信息檢索、參加健康講座等,對PSD相關(guān)疾病知識與康復(fù)方法的學(xué)習(xí)能力也更強,能更快地適應(yīng)病發(fā)后的治療生活。受教育程度較低的病人能夠獲取的治療信息不足以滿足其疾病需求,造成對安全進(jìn)食行為的認(rèn)識不到位。因此,針對受教育程度較低的病人,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的接受水平選擇適宜的方式來引導(dǎo),并定時檢查病人的掌握情況,以確保病人能夠熟練掌握安全進(jìn)食知識和行為規(guī)范。

3.2.2 自理能力

本研究發(fā)現(xiàn),病人的自理能力越差,其安全進(jìn)食行為水平相對就越低,與馮曉瑜等[15]的研究結(jié)果一致。究其原因,首先病人較低的自理能力反映了其較嚴(yán)重的肢體活動障礙,這在一定程度上影響了他們執(zhí)行安全進(jìn)食行為的能力,如自行調(diào)整進(jìn)食的體位及姿勢,選擇合適的餐具等,需要依賴家屬的協(xié)助;其次,病人的肢體活動受限導(dǎo)致其不便自行查找腦卒中安全進(jìn)食相關(guān)知識或參加相關(guān)健康講座,進(jìn)而影響了其獲取疾病以及治療相關(guān)信息的能力;最后,生活無法自理的缺陷易挫敗病人疾病康復(fù)的信心,病人在病發(fā)后短時間內(nèi)承受較強烈的心理應(yīng)激,甚至演變?yōu)樽渲泻笠钟鬧16]等嚴(yán)重心理問題,導(dǎo)致病人的安全進(jìn)食行為依從性較差,甚至不愿配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全攝食。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注自理能力差的病人的安全進(jìn)食行為狀況,給予其盡可能多的情感支持與傾聽理解,同時向病人家屬普及進(jìn)食后安全行為管理的相關(guān)知識及重要性等內(nèi)容,鼓勵家屬積極參與病人的康復(fù)治療,幫助并監(jiān)督病人落實安全進(jìn)食行為。

3.3 健康堅韌性及健康素養(yǎng)對PSD病人安全進(jìn)食行為的影響

廣義估計方程結(jié)果顯示,PSD病人的健康堅韌性問題能夠促進(jìn)其安全進(jìn)食行為,與以往的研究觀點一致[9]。研究表明,良好的健康堅韌性能夠賦予個體在面對健康威脅或壓力時自我控制水平以及勇于挑戰(zhàn)逆境的內(nèi)部堅韌性[17-18]。因此,健康堅韌性水平高的PSD病人在面對攝食功能受損時更善于調(diào)節(jié)自身的情緒和心理狀態(tài),能夠在癥狀產(chǎn)生后激發(fā)內(nèi)部力量[19],迅速調(diào)節(jié)吞咽障礙給自己生活、心理、身體等各方面帶來的不利影響,積極參與疾病康復(fù)治療,安全的進(jìn)食行為也隨之逐漸培養(yǎng)起來。當(dāng)前研究顯示,病人的健康素養(yǎng)水平也是其安全進(jìn)食行為的保護(hù)因素,與以往針對腦卒中病人的研究結(jié)果相似[6-7]。根據(jù)劉紀(jì)汝等[5]的質(zhì)性研究結(jié)果,腦卒中病人的健康素養(yǎng)由基本知識與理念、健康生活方式與行為及基本技能三部分構(gòu)成,其中對基本知識與理念的把握能夠增加病人對自身攝食功能康復(fù)指導(dǎo)的理解能力,幫助病人有效獲取與自身疾病相關(guān)的信息,對吞咽障礙的治療認(rèn)知較積極;健康生活方式和基本技能則賦予病人良好的治療依從性以及有效踐行安全進(jìn)食行為的能力,并增加病人應(yīng)對腦卒中和吞咽障礙的信心。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)在健康堅韌性與PSD病人安全進(jìn)食行為的關(guān)系中扮演著部分中介角色,提示健康堅韌性是病人健康素養(yǎng)的重要促進(jìn)因素,健康堅韌性對安全進(jìn)食行為的作用部分是借由影響其健康素養(yǎng)實現(xiàn)的。研究表明,健康堅韌性作為一種優(yōu)良人格品質(zhì),在個體的健康素養(yǎng)形成過程中發(fā)揮著重要作用[10,20]。健康堅韌性越高的PSD病人更愿意積極學(xué)習(xí)吞咽障礙相關(guān)知識并進(jìn)行自我心理調(diào)適,及時從癥狀發(fā)生后的心理應(yīng)激中走出來,從而采取積極的應(yīng)對方式,在疾病治療過程中不斷提升自身健康素養(yǎng),進(jìn)而增加主動配合安全進(jìn)食行為的積極性,為疾病后飲食方式的轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)。該結(jié)果提示在臨床實踐中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點調(diào)動病人內(nèi)部健康心理資源,一方面可基于團(tuán)隊認(rèn)知干預(yù)、正念訓(xùn)練等方案[21]提升病人的健康堅韌性水平,另一方面則應(yīng)關(guān)注病人的健康素養(yǎng)狀況,可通過健康教育幫助病人學(xué)習(xí)和接受吞咽障礙康復(fù)的基本知識與理念、健康生活方式及安全攝食技能,通過搭建吞咽障礙康復(fù)交流平臺等干預(yù)措施提升病人的健康素養(yǎng),進(jìn)而為其安全進(jìn)食行為的持續(xù)改善提供心理認(rèn)知基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

PSD病人確診后的安全進(jìn)食行為是動態(tài)發(fā)展的,呈不斷改善的變化趨勢,受教育程度、自理能力、健康堅韌性及健康素養(yǎng)是病人安全進(jìn)食行為的預(yù)測因素,其中健康素養(yǎng)在健康堅韌性與安全進(jìn)食行為的關(guān)系中扮演著部分中介角色。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分意識到病人安全進(jìn)食行為在確診后動態(tài)變化的特征,密切關(guān)注其在確診后早期的安全進(jìn)食行為狀況,并基于上述預(yù)測因素構(gòu)建個體化的安全進(jìn)食干預(yù)措施。本研究的局限性:縱向研究時間較短,僅隨訪確診后6個月,未來可進(jìn)一步延長隨訪時間,并利用交叉滯后模型等縱向數(shù)據(jù)處理技術(shù)進(jìn)一步檢測健康堅韌性、健康素養(yǎng)及安全進(jìn)食行為之間的因果關(guān)聯(lián)。