呂娜，許鳳琴，孫永梅，吳倩，洪慧

（徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院 連云港市第一人民醫(yī)院a.腫瘤科；b.護理部;c.安寧療護，江蘇 連云港 222061）

安寧療護可減緩90%以上臨終患者身心問題，降低醫(yī)療支出，已成為首位需求[1]，安寧療護?？谱o士作為多學科團隊中的重要成員[2]，直接影響其發(fā)展質(zhì)量[3]。 目前，國外安寧療護專科護士認證已有成熟研究，有資格認定的專門機構，定期開展再認證。國內(nèi)認證形式多為終身制，取得資質(zhì)后一勞永逸[4]，僅山東和浙江針對專科護士繼續(xù)教育提出要求[5]，缺乏再認證的機構，權威性受到挑戰(zhàn)[2]。 有研究[5]提出構建?？谱o士再認證體系，但缺乏理論基礎，沒有臨床實踐定性、定量指標，更未針對安寧療護專業(yè)。Donabedian[6]提出三維結構理論：結構、過程、結果，近年來運用于教育培訓領域， 通過深入反思和完善教育培訓的結構、過程、結果等環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化培訓的效果[7]。 本研究借鑒國內(nèi)外機制，基于三維結構理論，采用德爾菲法和層次分析法，擬構建符合中國國情的安寧療護?？谱o士再認證評價體系，為合理、有效、連續(xù)、動態(tài)的管理?？谱o士提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 課題研究小組由6 名成員組成，包括腫瘤方向碩士生導師1 名，安寧療護?？谱o理管理者1 名， 專科護士培訓基地負責人1 名，安寧療護專科護士2 名，在讀碩士研究生1 名。其中，碩士3 名，在讀碩士研究生1 名，本科2 名；副主任護師3 名，主管護師3 名。 主要負責查閱網(wǎng)站、檢索與分析文獻、遴選函詢專家、擬定發(fā)放問卷、數(shù)據(jù)分析等。

1.2 擬定初步評價體系

1.2.1 文獻檢索 基于三維結構理論，以“ clinical nurse specialist/nurse clinician/nurse practitioners/advanced practice nurse /advanced practice registered nurse/specialized nurse”、 “recertification/revaluation/certification/certification level*”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、JBI 循 證 護 理 數(shù) 據(jù) 庫、CINAHL、Web of Science、PubMed 數(shù)據(jù)庫。 以“?？谱o士/高級實踐護士/專業(yè)護士”、“認證/再認證”為中文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2022 年3 月，初步檢索英文2 313 篇，中文743 篇。 同時，查閱國內(nèi)外相關護理管理機構或行業(yè)協(xié)會的官方網(wǎng)站，包括國際護士理事會(International Council of Nurses, ICN)[8]、 英國護理和助產(chǎn)理事會(Nursing and Midwifery Council, NMC)[9]、美國護士認證中心(American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美國關懷與姑息照護護士協(xié)會(Hospice and Palliative Nurses Association,HPNA)[10]、澳大利亞護理和助產(chǎn)委員會(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)[11]、加拿大護士協(xié)會(Canadian urses Association, CNA)[12]、日本護理協(xié)會(Japanese Nursing Association, JNA)[13]、中華護理學會以及中國各?。ㄖ陛犑校?護理學會、 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會，獲取國內(nèi)外相關政策信息。

1.2.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究內(nèi)容涉及護士、?？谱o士、高級實踐護士、專業(yè)護士的認證和再認證；（2）文獻類型為專家建議、臨床指南、證據(jù)總結及原始研究；（3） 語言類型為中文和英文。排除標準：（1）文獻質(zhì)量評價為C 級；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）無法獲取全文。

1.2.3 文獻篩選與質(zhì)量評價 由2 名課題成員獨立完成初篩、復篩、等級評定，交叉核對，存在意見分歧時，由第3 名課題組成員進行核定。 最終納入12 篇文獻[3，5，14-23]及6 篇網(wǎng)站信息[8-13]。依據(jù)約翰·霍普金斯護理循證實踐模型[24]對證據(jù)等級與質(zhì)量進行評定，證據(jù)等級分為I～V 級，質(zhì)量評估等級分為A、B、C 級別。本次評價結果為ⅢA 級1 篇[14]，ⅢB 級1 篇[15]，ⅣA 級1 篇[16]，ⅤA 級7 篇[3，5，17-21]，ⅤB 級2 篇[22-23]。

1.2.4 半結構式訪談 研究小組通過討論， 設計訪談提綱：（1）再認證的周期年限？ （2）管理模式及機構？ （3）具備的素質(zhì)能力? （4）取得證書后，臨床上的提升?（5）周期內(nèi)，培訓課程和社會實踐條件和時長？（6）周期內(nèi)的期望?采用目的抽樣法，進行半結構式訪談[25]，選取市級以上三級甲等醫(yī)院安寧療護相關人員6 名，分別進行30 min 面對面訪談，包括主任醫(yī)師1 名（安寧療護專業(yè)）、主任護師2 名（?？谱o士培訓基地負責人）、副主任護師2 名（安寧療護專科護士、護理管理者）、患者1 名（安寧療護病區(qū)），各專家均知情同意。 訪談后，經(jīng)整合分析，初步篩選出專業(yè)能力、社會實踐、管理能力、教學能力、繼續(xù)教育、滿意度等7 項評價項目。

1.2.5 編制專家函詢問卷 以三維結構理論為依據(jù)，結合文獻檢索、國內(nèi)外政策方針、訪談結果，擬定評價指標草案，包括一級指標3 項，二級指標11 項，三級指標47 項，形成第1 輪專家函詢問卷，內(nèi)容包括，（1）前言：闡明目的及填寫方法；（2）專家基本情況：專家一般信息、安寧療護相關專業(yè)（老年、腫瘤、危重癥等）工作經(jīng)歷、專業(yè)領域；（3）專家熟悉程度Cs與判斷依據(jù)Ca：Cs 分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”，賦值“0.2～1 分”[26]；Ca 從“理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀判斷”（每項影響程度分大、中、小）做出自我評估；（4）評價指標體系3 個部分組成，采用Likert 5 級[27]評分法對各指標重要程度進行賦分，即不重要=1 分、一般重要=2分、比較重要=3 分、重要=4 分、很重要=5 分，每級指標后增設“需要修改”“刪除”“增設或修改意見”。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 依據(jù)Delphi 法[28]的應用要求， 以及國內(nèi)安寧療護的開展情況， 研究小組邀請25 名專家參與第1 輪函詢。 專家納入標準為:（1）本科及以上學歷， 中級及以上職稱；（2）2 年及以上安寧療護?？谱o士；（3）從事5 年及以上安寧療護相關專業(yè)的護理管理者、培訓基地教師、醫(yī)生等；（4）從事5 年及以上專科護士培訓機構管理者和衛(wèi)生行政管理專家；（5）對本研究有全面了解，并有較高積極性，愿意接受專家函詢。

1.3.2 實施專家函詢 本研究于2022 年3 月，遵循匿名、保密原則，通過“問卷星”編輯問卷https://www.wjx.cn/wjx/design/previewmobile.aspx?activity=148727 124&s=1，生成問卷二維碼，推送各位專家，每輪調(diào)查時間為2 周，2 周后回收問卷并對數(shù)據(jù)進行匯總、整理、分析，刪除重要性賦值均數(shù)≤3.5、變異系數(shù)≥0.25 或滿分率≤20%的指標[29]。依據(jù)第1 輪專家意見，對指標進行調(diào)整、補充、刪除，形成第2 輪函詢問卷。同法進行第2 輪專家函詢， 直至統(tǒng)計分析結果表明專家的意見已趨于一致，方可確定最終評價體系各項指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過“問卷星”導出數(shù)據(jù)，應用Excel 2020、SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。 采用專家的積極性、權威程度、變異程度、協(xié)調(diào)程度評判專家函詢的可靠性、協(xié)調(diào)性和一致性。 應用Yaahp 軟件進行層次分析法（analytic hierarchy process,AHP）[30]，根據(jù)AHP 形式設計調(diào)查問卷，由專家對同一層次內(nèi)的不同指標的相對重要性進行打分， 衡量尺度劃分9個等級，9、7、5、3、1 的數(shù)值分別對應絕對重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，8、6、4、2 表示重要程度介于相鄰的2 個等級之間。 根據(jù)打分結果建立判斷優(yōu)選矩陣， 將矩陣錄入軟件計算各指標的權重及一致性系數(shù)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

目前，已經(jīng)研制成功的椰果采摘機，大部分只能定點對某棵椰樹進行采摘，而不能自動地轉(zhuǎn)移到另外一棵進行采摘。即使在人工的幫助下轉(zhuǎn)移的過程當中，將會大大降低時間的利用率，從而降低了采摘機純工作的時間，并且采用的履帶式或者滾輪式的行走機構磨損也會非常大，所以在采摘機的工作當中，需要大量的人工幫助才能順利完成。雖然局部技術有較高的效率，但是從總體工作來看，效率仍然很低。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請北京、 湖南、上海、浙江、江蘇、江西、河北、云南等10 個省市共25 名專家參與專家函詢。男3 名，女22 名；年齡25 歲以下1 名，31～40 歲8 名，41～50 歲13 名，50 歲以上3 名；高級職稱20 名，中級職稱5 名；本科10 名，碩士11名，博士4 名；安寧療護?？谱o士7 名，安寧療護相關專業(yè)護理管理專家4 名、醫(yī)生3 名、培訓基地教師6名、培訓機構管理者2 名、衛(wèi)生行政管理專家3 名。

2.2 專家的積極性及權威程度 專家的積極性以問卷有效回收率、建議提出率表示。 本研究第1 輪共發(fā)放25 份問卷，回收有效問卷24 份，有效回收率96%，提出建議專家數(shù)16 名，收集有效建議32 條；第2 輪共發(fā)放24 份問卷，回收有效問卷24 份，有效回收率100%，提出建議專家數(shù)4 名，收集有效建議5 條。 專家的權威程度用權威系數(shù)Cr 表示， 為專家熟悉程度Cs 與判斷依據(jù)Ca 的算術平均數(shù)。 本研究2 輪專家熟悉程度Cs 分別為0.867、0.900， 判斷依據(jù)Ca 分別為0.896、0.904，最終權威系數(shù)Cr 分別為0.881、0.902。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。2 輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.035～0.255、0～0.232，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.204（P＜0.001）、0.249（P＜0.001），經(jīng)過2 輪專家函詢，意見基本趨于一致。

2.4 專家咨詢結果 2 輪專家函詢依據(jù)指標篩選標準，結合專家意見及小組成員討論，對指標進行修訂。第1 輪函詢，16 名專家提出32 條意見，（1）刪除三級指標1 項：專家指出，護理人員參與臨床專題調(diào)研難度較大，且該指標變異系數(shù)＞0.25，刪除過程指標中三級指標“參加安寧療護臨床專題調(diào)研， 形成調(diào)研報告”。 （2）修改二級指標2 項及三級指標8 項：將結構指標中二級指標“再認證對象崗位情況”修改為“任期內(nèi)履職情況”；過程指標中繼續(xù)教育“總學時≥40 學時/年” 修改為“≥15 學時/年”；將結構指標中三級指標“中華護理學會或各省級護理學會”修改為“發(fā)證機構培養(yǎng)負責制”；“完成200 h 安寧療護社會實踐”修改為“完成150 h 安寧療護社會實踐或提供相關專業(yè)工作經(jīng)歷”；再認證提交前1 年內(nèi)，“完成40 h 的安寧療護實踐”修改為“完成30 h 的安寧療護實踐或提供相關專業(yè)工作經(jīng)歷”； 制修訂規(guī)范制度≥“5 例/年”修改為“2 例/年”；帶教課時“≥30 課時/年”修改為“≥20課時/年”；參與安寧療護“進修班、培訓班、研修班”修改為“進修班、研修班”；“全脫產(chǎn)培訓6 學時/日，半脫產(chǎn)3 學時/日”修改為“全脫產(chǎn)培訓10 學時/日，半脫產(chǎn)5 學時/日”；“學術講座、學術會議”修改為“學術講座、學術會議、學習班”；（3）增加二級指標2 項及三級指標1 項：增加結果指標中二級指標“自評滿意度”、“他評滿意度”及相應三級指標內(nèi)容；增加結構指標中三級指標“富有愛心、耐心、同理心”；（4）合并三級指標1項：將過程指標中“心理支持、社會支持技術”合并為“心理精神社會支持”。 整合各項意見后，形成第2 輪函詢問卷，4 名專家提出5 項意見：（1）修改三級指標1 項：過程指標中三級指標“死亡教育”修改為“死亡和生死教育”；“掌握沙盤游戲、工作坊、巴林特小組等活動的開展方法” 修改為“了解沙盤游戲、工作坊、巴林特小組等活動的開展方法， 并在臨床實踐配合開展”；（2）增加三級指標2 項：增加過程指標中三級指標“安寧療護相關概念及內(nèi)涵”、“安寧療護護士自我照護及對照顧者照護”。

經(jīng)第2 輪專家函詢后，最終確定一級指標3 項、二級指標11 項、三級指標47 項。一級指標重要性賦值均數(shù)為4.542～5.000， 滿分率為58.333%～100%；二級指標重要性賦值均數(shù)為4.083～4.875， 滿分率為25.000%～87.500%；三級指標重要性賦值均數(shù)為3.833～4.917，滿分率為20.833%～91.667%。 見表1。

表1 安寧療護?？谱o士再認證評價體系

3 討論

3.1 安寧療護?？谱o士再認證評價體系指標的內(nèi)容分析

3.1.1 結構指標 結構指標是評價指標建立的框架[31]，是臨床工作順利推進的保障，一級指標結構指標所占權重最低， 可能與專家過于注重過程指標的構建及篩選有關。 其中，任期內(nèi)履職情況權重最高，其下2 個三級指標個人身體健康素質(zhì)和對臨床護理工作的態(tài)度權重較高，體現(xiàn)護士身心健康的重要性，訪談專家同樣提出?？谱o士需要具備正確的價值觀及同理心。

3.1.2 過程指標 過程指標權重居首位，專業(yè)能力、繼續(xù)教育、社會實踐位于前3 位，說明再認證?？谱o士能力依賴于認證周期內(nèi)， 不斷學習新知識、 新技能，提升自身專業(yè)技能能力，并將所學的理論知識應用于社會實踐， 引導患者及照顧者面對并接受疾病狀態(tài)，平和的度過生命最后階段[32]，與唐鶴淑等[33]提出專科護士“學習-勞動-再學習-再勞動”的教育模式一致。 專業(yè)能力以考核形式落實，分數(shù)≥60 分合格；繼續(xù)教育以學分制管理機制，周期內(nèi)修滿相應的學時（≥15 學時/年）；社會實踐以相關工作經(jīng)歷時間計算（≥150 h 和30 h/年）。管理能力、教學能力排名靠后，可能與目前專科護士工作重點仍為臨床護理，對管理、教學水平相對薄弱，但納入評價指標體系，提示除了基礎護理及技能，應加強管理能力和教學能力培養(yǎng)，運用管理工具改進臨床問題，以教育者身份傳道受業(yè)解惑。

3.1.3 結果指標 結果指標處于中等水平， 二級指標他評滿意度權重最高， 說明安寧療護專科護士的服務對象為患者及照顧者，合作對象為醫(yī)生，?？谱o士服務質(zhì)量的專業(yè)與否，直接由對象客觀評價?？蒲袆?chuàng)新（總學分≥20 分）權重最低，護士往往是教育水平的劣勢人員，是執(zhí)行醫(yī)囑的操作工，護理工作繁瑣忙碌， 導致已取得證書的人員科研能力遠低于角色定位。近年來，隨著高校護理碩士生、博士生的培養(yǎng)，護理科研能力將逐漸改善。

3.2 安寧療護?？谱o士再認證評價體系指標的科學性分析 本研究以三維結構理論為依據(jù)， 結合國內(nèi)外文獻、政策方針及專家半結構訪談意見，運用德爾菲法函詢相關領域?qū)＜遥?形成安寧療護專科護士再認證評價指標， 并運用層次分析法確定評價指標權重，具有較好的科學性。本研究選取10 個省市，共24 名專家參與2 輪函詢，涉及安寧療護、老年、腫瘤、急危重癥等領域，以不同地域、不同學科領域、不同醫(yī)學視角為基礎，確保評價指標全面性和權威性。相關領域工作10 年以上的專家占79%，碩士及以上學歷占58%，高級職稱占79%，為構建可靠的評價指標奠定專業(yè)基礎。 2 輪專家問卷有效回收率分別為96%、100%，研究表明≥70%視為較高的調(diào)查標準[34]，本研究專家積極性高。專家權威系數(shù)Cr 分別為0.881、0.902，符合專家函詢權威系數(shù)Cr≥0.7 的標準[35]，專家對安寧療護專業(yè)知識熟知，評價客觀，權威性高，結果可靠。 2 輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.035～0.255、0～0.232，均＜0.25，表明專家意見趨于一致。 肯德爾和諧系數(shù)在0～1 的范圍內(nèi)，越接近于1，專家的協(xié)調(diào)度越好[24]，本研究第2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)較第1 輪有所提升，分別為0.204、0.249（P＜0.05），說明專家協(xié)調(diào)程度較高。 最終構建的安寧療護專科護士再認證評價指標中所有層級指標一致性系數(shù)（CR）均＜0.1[25]，各指標權重分配合理，一致性好。 綜上所述，本研究具有可靠性、科學性。

3.3 安寧療護專科護士再認證評價體系指標的實用性和可行性分析 安寧療護?？谱o士再認證促進專業(yè)能力的更新和角色發(fā)展， 維護護理隊伍的專業(yè)性和競爭力[21]。 近年來，國內(nèi)有部分研究提出構建?？谱o士再認證體系，但缺乏理論基礎，沒有臨床實踐的定性、定量指標，更未針對安寧療護專業(yè)。 本研究基于三維結構理論， 構建符合我國安寧療護?？谱o士再認證現(xiàn)狀的評價體系， 為其考核和評估提供參考依據(jù)，保持專科護士隊伍的持續(xù)競爭力，不斷提升?？谱o士的臨床判斷力、學習引導力、科研創(chuàng)新力、安寧療護專業(yè)服務水平等，實用性強。本研究經(jīng)過文獻檢索、查閱官方認證網(wǎng)站、半結構式訪談，制定函詢問卷標準。函詢專家具有專業(yè)領域代表性，涉及醫(yī)生、?？谱o士、衛(wèi)生行政管理者、培訓基地管理者等，積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度較高，保證指標建立的可行性。

4 結論

本研究以三維結構理論為理論基礎， 確定了以結構指標、過程指標、結果指標為框架的指標體系，各指標專家意見協(xié)調(diào)一致，內(nèi)容可靠詳盡，可操作性強，為安寧療護?？谱o士動態(tài)、連續(xù)、規(guī)范的再認證管理提供參考依據(jù)。 由于國內(nèi)安寧療護?？谱o士培訓剛剛起步， 制定的評價指標未得到應用證實，因此，未來需不斷調(diào)整現(xiàn)行指標，對符合條件的安寧療護專科護士實行再認證試評價，探討其適用性。

[致謝] 南京中醫(yī)藥大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學專業(yè)老師對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導！