黃其峰，趙寅生，賈健安，程麗，王芝濤

作者單位：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院檢驗(yàn)輸血科，安徽 合肥230031

冠心病（CHD）是由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化性改變，導(dǎo)致血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌供血不足、缺血缺氧而引起的一類常見心血管疾?。?］。急性冠脈綜合征（ACS）是CHD的一種，包括急性心肌梗死（AMI）和不穩(wěn)定心絞痛（UAP）。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分［2］是根據(jù)病人年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)和是否有危險(xiǎn)因素對(duì)病人綜合判斷，是目前臨床對(duì)ACS風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估預(yù)后的可靠評(píng)分工具，但GRACE評(píng)分對(duì)冠脈綜合征過(guò)程中危險(xiǎn)因素涉及不全，缺乏對(duì)冠狀動(dòng)脈炎性改變的監(jiān)測(cè)評(píng)估［3］。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體受到損傷時(shí)急劇升高，可預(yù)測(cè)心血管的發(fā)生和進(jìn)展［4-5］。胱抑素C（CysC）廣泛存在各種體液中，是早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)，近期有研究表明，其表達(dá)水平具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)作用，與ACS危險(xiǎn)程度有顯著正相關(guān)性［6］。同型半胱氨酸（HCY）是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中的一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，表達(dá)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，是動(dòng)脈粥樣硬化改變和加強(qiáng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子［7］。本研究回顧分析ACS病人hs-CRP、CysC及HCY的檢測(cè)結(jié)果及與GRACE評(píng)分的相關(guān)性，為ACS病人的診斷、治療提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以中國(guó)ACS急診快速診療指南（2016年版）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，選取2019年1月至2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院收治的疑似ACS病人170例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為AMI組32例，UAP組58例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組46例，冠狀動(dòng)脈正常組34例。根據(jù)GRACE評(píng)分規(guī)則將冠狀動(dòng)脈造影異常病人分為低危組、中危組和高危組，選取同期90例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男66例，女24例；年齡范圍51～85歲，組間年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 GRACE評(píng)分及分組方法 根據(jù)GRACE評(píng)分［2］規(guī)則，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影異常病人的資料進(jìn)行整理分析，并進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，共納入低危組56例（GRACE≤108分），中危組41例（108分＜GRACE≤140分），高危組39例（GRACE＞140分）。

1.3 試劑與方法 對(duì)照組和觀察組均采集空腹靜脈血3～5 mL，離心后分離血清，hs-CRP使用膠乳免疫比濁法測(cè)定，試劑盒由日本積水醫(yī)療株式會(huì)社提供；CysC使用免疫比濁法測(cè)定，試劑盒安徽大千提供；HCY使用循環(huán)酶法測(cè)定，試劑盒由寧波瑞源提供。所有檢測(cè)項(xiàng)目使用西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較使用單因素方差分析，方差齊性采用F檢驗(yàn)，GRACE評(píng)分與各檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組相關(guān)指標(biāo)水平的比較 各組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AMI組和UAP組病人hs-CRP、CysC和Hcy水平明顯高于對(duì)照組、冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；AMI組和UAP組之間hs-CRP和CysC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 急性冠脈綜合征病人170例和同期90例健康對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)水平的比較/

表1 急性冠脈綜合征病人170例和同期90例健康對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)水平的比較/

注：TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL為高密度脂蛋白膽固醇，LDL為低密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，CysC為胱抑素C，HCY為同型半胱氨酸。①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與冠脈正常組比較，P＜0.05。③與冠脈硬化組比較，P＜0.05。④與不穩(wěn)定心絞痛組比較，P＜0.05。

HCY/（μmol/L）9.04±1.98 10.23±2.16 11.45±3.84 15.14±4.33①②③17.64±6.06①②③11.45＜0.001組別對(duì)照組冠狀動(dòng)脈正常組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組不穩(wěn)定心絞痛組急性心肌梗死組F值P值例數(shù)90 34 46 58 32年齡/歲60.2±12.66 59.2±9.61 60.7±10.55 61.4±9.95 60.4±14.49 1.76 0.137 TC/（mmol/L）3.95±1.63 3.89±0.87 4.13±1.39 4.61±0.93①②4.67±1.11①②③9.85＜0.001 TG/（mmol/L）1.13±0.33 1.24±0.61①1.41±0.66①1.51±1.15①②1.43±1.17①14.12＜0.001 HDL/（mmol/L）1.36±0.51 1.05±0.26①1.06±0.28①1.03±0.27①1.01±0.26①28.02＜0.001 LDL/（mmol/L）2.33±0.61 2.29±0.97 2.52±0.69②2.95±0.83①②③2.89±0.81①②8.02＜0.001 hs-CRP/（mg/L）0.69±0.57 0.72±0.64 1.32±0.78①②13.28±4.89①②③17.44±6.44①②③④93.57＜0.001 CysC/（mg/L）0.69±0.11 0.72±0.17 1.29±0.41①②1.57±0.64①②③1.81±0.71①②③④21.45＜0.001

2.2 冠狀動(dòng)脈造影異常病人不同GRACE評(píng)分組和健康對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)水平比較 高危組、中危組、低危組病人TG、TC、LDL、hs-CRP、Hcy和CysC表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組，HDL顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；高危組、中危組、低危組之間TG、TC、LDL和HDL表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；hs-CRP、HCY和CysC表達(dá)水平高危組顯著高于中危組和低危組，中危組顯著高于低危組（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同危險(xiǎn)程度冠狀動(dòng)脈異常病人和健康對(duì)照組檢測(cè)項(xiàng)目水平比較/

表2 不同危險(xiǎn)程度冠狀動(dòng)脈異常病人和健康對(duì)照組檢測(cè)項(xiàng)目水平比較/

注：TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL為高密度脂蛋白膽固醇，LDL為低密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，HCY為同型半胱氨酸，CysC為胱抑素C。①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與低危組比較，P＜0.05。③與中危組比較，P＜0.05。

CysC/（mg/L）0.69±0.11 1.14±0.45①1.37±0.35①②1.68±0.56①②③41.70＜0.001組別對(duì)照組低危組中危組高危組F值P值例數(shù)90 56 41 39 TC/（mmol/L）3.95±1.63 4.23±1.43①4.37±1.58①4.25±1.49①5.87 0.001 TG/（mmol/L）1.13±0.33 1.31±0.37①1.37±0.58①1.24±0.89①4.02 0.008 HDL/（mmol/L）1.36±0.51 1.09±0.43①1.08±0.35①1.11±0.37①5.39 0.001 LDL/（mmol/L）2.33±0.31 2.59±0.63①2.63±0.48①2.59±0.61①5.87 0.001 hs-CRP/（mg/L）0.69±0.57 5.81±1.33①9.65±1.52①②17.50±2.68①②③88.28＜0.001 HCY/（μmol/L）9.04±1.98 12.38±2.14①16.61±1.85①②17.83±1.87①②③11.83＜0.001

2.3 hs-CRP、HCY和CysC的水平與GRACE評(píng)分相關(guān)性 Pearman相關(guān)分析顯示，hs-CRP、HCY和CysC檢測(cè)水平與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.86、0.72、0.70，均P＜0.001），見圖1。

圖1 血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清同型半胱氨酸（HCY）、血清胱抑素C（CysC）檢測(cè)水平與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分相關(guān)性分析散點(diǎn)圖：A為hs-CRP相關(guān)性分析；B為HCY相關(guān)性分析；C為CysC相關(guān)性分析

3 討論

ACS是冠狀動(dòng)脈中不穩(wěn)定硬化斑塊突發(fā)破裂或糜爛引起血管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)致血管痙攣、阻塞，引起心肌急性供血不足臨床常見的一組急危重綜合征［9-10］，早期診斷及治療有著非常重要意義。GRACE評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)ACS病人30 d和1年終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)，能更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地選擇出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高危病人，為臨床診斷病人冠狀動(dòng)脈病變提供了依據(jù)，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后的判斷，并由此早期作出合理的治療方案。但GRACE評(píng)分納入指標(biāo)不足，受藥物、檢測(cè)人員主觀因素影響，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)較大偏差［3］。

hs-CRP是一種環(huán)狀五球體的急性時(shí)相蛋白，正常人體含量極少，當(dāng)機(jī)體受到感染或損傷時(shí)，炎性因子刺激肝臟及上皮細(xì)胞分泌合成，釋放入血液循環(huán)，使得血液中hs-CRP水平升高，并與脂蛋白結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量終末產(chǎn)物，損傷血管內(nèi)皮。有研究表明［11-12］，hs-CRP作為炎性感染的非特異性指標(biāo)，隨著冠狀動(dòng)脈硬化程度的不斷加重，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性刺激不斷增強(qiáng)，炎性因子水平不斷增加，hs-CRP值不斷增高。因此hs-CRP水平可作為ACS的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，ACS病人hs-CRP檢測(cè)水平明顯高于健康對(duì)照組、冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈硬化組（P＜0.05）。在冠狀動(dòng)脈異常病人中，隨GRACE評(píng)分不斷增高，hs-CRP水平逐漸升高，呈顯著正相關(guān)，表明血清hs-CRP水平同冠心病危險(xiǎn)程度關(guān)系密切。

HCY是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。一些學(xué)者認(rèn)為高HCY是心腦及外周血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同動(dòng)脈粥樣硬化和ACS的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［7］。本研究結(jié)果也表明：ACS病人HCY水平顯著高于健康對(duì)照組、冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈硬化組（P＜0.05）。高HCY導(dǎo)致ACS危險(xiǎn)程度增加的病理機(jī)制可能有以下幾種：①高HCY直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下纖維暴露，激活凝血機(jī)制，抑制細(xì)胞相關(guān)的纖溶酶原激活物（t-PA）的活性，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用，破壞了機(jī)體凝血與纖溶的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)；②HCY氧化產(chǎn)生的活性氧自由基，改變細(xì)胞膜的通透和功能，引起低密度脂蛋白沉積在動(dòng)脈壁上，造成動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)改變和功能障礙；③HCY升高抑制細(xì)胞甲基化，影響細(xì)胞的分化及發(fā)育，使血管平滑肌細(xì)胞代償性增殖，導(dǎo)致血管彈性下降、血管舒張功能降低；④高HCY通過(guò)炎性反應(yīng)促使巨噬細(xì)胞大量聚集，增加低密度脂蛋白的攝取和修飾，導(dǎo)致膽固醇在血管壁的異常堆積，形成動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)增加ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。

CysC是一種高效蛋白酶抑制劑，由122個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量為13.3×103，能夠抑制組織蛋白酶S和K的活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解和合成，影響血管壁結(jié)構(gòu)改變［14］。其次，CysC通過(guò)中性粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，增加炎性因子及血管活性因子的產(chǎn)生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)論顯示：ACS病人CysC水平顯著高于健康對(duì)照組、冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈硬化組（P＜0.05），隨著危險(xiǎn)程度增加，CysC水平逐漸升高，呈顯著正相關(guān)，這與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致［15-16］。

在ACS病人中，hs-CRP、HCY和CysC水平顯著增高，并且與ACS危險(xiǎn)程度顯著相關(guān)，是ACS病人診斷和治療監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)，對(duì)ACS危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防冠心病發(fā)生有重要的臨床價(jià)值。