鞏浩然，曹梅娜，胡業(yè)華，王佳，王振龍，呂杭州

作者單位：華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院，a康復醫(yī)學科，b內三科，河北 邢臺054000

踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是由于踝關節(jié)損傷引起的關節(jié)軟骨退化、繼發(fā)性增生等一系列并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、關節(jié)功能障礙等［1］，嚴重影響了病人的日常生活和健康?，F(xiàn)階段臨床針對踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎多以物理治療和藥物治療為主［2］，如常用的玻璃酸鈉注射液、雙氯芬酸鈉等藥物治療，短期內可有效控制病情、緩解疼痛，但病情易反復，遠期療效欠佳［3］。因此，尋找更為有效的治療方法，改善關節(jié)功能，是臨床亟須解決的問題。中醫(yī)認為踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎屬于“痹癥”“瘀血”等范疇，踝關節(jié)受到創(chuàng)傷，筋骨關節(jié)氣機失調，經(jīng)脈瘀滯，形成“瘀血”，治療應以活血化瘀為主［4］。平樂正骨外洗方有活血通絡、溫經(jīng)散寒的作用，有研究顯示將平樂正骨外洗方用于手部屈肌腱損傷治療中，發(fā)現(xiàn)可有效促進手部功能的恢復［5］。舒筋活血湯是治療筋絡、筋腱、筋膜損傷的重要方劑，具有舒筋活絡、消腫止痛的作用。余王芬等［6］研究報道舒筋活血湯對改善踝關節(jié)骨折病人踝關節(jié)功能有確切療效。基于此，本研究將平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合內服舒筋活血湯用于治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎病人，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年1月華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院收治的168例踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎病人作為研究對象，按隨機數(shù)字表分為甲、乙、丙、丁四組，各42例。其中甲組男25例，女17例，年齡范圍35～67歲，年齡（51.60±4.12）歲，病程范圍3個月至2年，病程（13.61±2.02）個月，病變部位：左踝關節(jié)20例，右踝關節(jié)22例，創(chuàng)傷類型：踝關節(jié)骨折26例，踝關節(jié)脫位10例，踝關節(jié)骨折合并脫位6例；乙組男27例，女15例，年齡范圍36～68歲，年齡（51.82±4.33）歲，病程范圍5個月至2年，病程（14.02±2.14）個月，病變部位：左踝關節(jié)19例，右踝關節(jié)23例，創(chuàng)傷類型：踝關節(jié)骨折24例，踝關節(jié)脫位12例，踝關節(jié)骨折合并脫位6例；丙組男24例，女18例；年齡范圍36～70歲，年齡（52.08±4.72）歲，病程范圍4個月至2年，病程（13.75±2.08）個月，病變部位：左踝關節(jié)22例，右踝關節(jié)20例，創(chuàng)傷類型：踝關節(jié)骨折25例，踝關節(jié)脫位10例，踝關節(jié)骨折合并脫位7例；丁組男27例，女15例，年齡范圍33～68歲，年齡（51.23±4.24）歲，病程范圍4個月至2年，病程（14.18±2.30）個月，病變部位：左踝關節(jié)18例，右踝關節(jié)24例，創(chuàng)傷類型：踝關節(jié)骨折23例，踝關節(jié)脫位11例，踝關節(jié)骨折合并脫位8例。四組病人一般資料比較均差異無統(tǒng)計學意義（P=0.083）。

診斷標準：西醫(yī)參照《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》［7］中相關踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎診斷標準：①有明顯踝關節(jié)損傷史；②踝關節(jié)反復疼痛，行走困難；③X線檢查顯示踝關節(jié)間隙狹窄，有不同程度增生；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］中“骨痹”損骨血凝型的診斷標準，主證為患處腫脹、疼痛，活動時疼痛加劇，關節(jié)功能受限等；次癥為氣少無力；舌脈為舌質暗紅，脈虛。

納入標準：①符合以上診斷標準；②年齡在70歲以下；③均有明顯踝關節(jié)外傷史；④病人均對本研究知情并簽署知情書。排除標準：①近期內有使用其他消炎鎮(zhèn)痛藥物者；②合并其他關節(jié)炎疾病者；③合并惡性腫瘤者；④肝腎功能不全者；⑤患有精神疾病者；⑥妊娠、哺乳期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 四組均給予踝關節(jié)功能訓練：①踝關節(jié)力量訓練，病人雙腳以“外八字”站立，腳尖緩慢向內，更換“內八字”，兩種姿勢循環(huán)改變，每種姿勢保持5 min左右，每組3次，每天3組；②踝關節(jié)活動度訓練，指導病人坐位，將一根皮筋套在腳尖，另一端固定，分別盡力向左右兩側轉動，每次在最遠點維持2 min左右，每組20次，每天3組。

在此基礎上，甲組給予玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批號H20051837，規(guī)格2 mL∶20 mg）關節(jié)腔注射。病人仰臥位，2%利多卡因局麻后，從脛腓關節(jié)三角形切跡部位進針，玻璃酸鈉注射液2 mL注入關節(jié)腔，注射后活動關節(jié)，使藥物在腔內均勻分布，每周1次。連續(xù)治療3周。

乙組在甲組的基礎上給予平樂正骨外洗方熏洗治療，外洗方：當歸30 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，五加皮20 g，威靈仙20 g，三棱20 g，莪術20 g，千年健20 g，桃仁6 g，紅花6 g，花椒6 g。以上中藥加3 000～4 000 mL水，先浸泡30 min，煎煮至沸騰20 min后將藥液倒入熏洗槽內，置于患處熏洗30 min左右，藥液溫度降至50 ℃以下時將患處放入藥液中浸泡20 min左右，每天2次。連續(xù)治療3周。

丙組在甲組的基礎上給予舒筋活血湯內服治療，舒筋活血湯處方組成為：黃芪15 g，當歸12 g，續(xù)斷、牛膝、杜仲、獨活、防風、五加皮各9 g，乳香、沒藥、紅花、荊芥、羌活、枳殼各6 g，青皮5 g，甘草3 g。以水煎服，每天2次，每次300 mL。連續(xù)治療3周。

丁組在甲組的基礎上給予平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內服治療，具體方法同乙組、丙組。

1.3 觀察指標 ①對比四組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準）》［8］與相關文獻［9］，按無、輕、中、重不同程度，主癥（3項）分別計0、2、4、6分，次癥（1項）和舌脈（2項）分別計0、1、2、3分，各項癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀總積分。②對比四組治療前后踝關節(jié)功能：采用美國足踝協(xié)會（AOFAS）評分［10］評估比較四組病人治療前后踝關節(jié)功能：滿分為100分，分值越高，表示踝關節(jié)功能情況越好。③對比四組臨床療效，根據(jù)相關療效評定標準［11］：關節(jié)腫痛等癥狀完全消失，活動正常為臨床痊愈；關節(jié)腫痛等癥狀基本消失，活動基本恢復正常范圍為顯效；關節(jié)腫痛等癥狀完全消失有所減輕，活動有所恢復為有效；關節(jié)腫痛等癥狀無改善，關節(jié)活動無變化為無效。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④對比四組治療前后血清中炎性因子水平變化：病人均于治療前后分別采取空腹靜脈血，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C反應蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。⑤對比四組不良反應發(fā)生情況：玻璃酸鈉注射液不良反應有關節(jié)腫脹、疼痛、瘙癢等；平樂正骨外洗方熏洗不良反應有燙傷，舒筋活血湯不良反應有惡心、嘔吐、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計學檢驗，計量資料以表示，行t檢驗，多樣本資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，等級分布資料采用秩和檢驗組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)癥狀積分 四組病人治療后中醫(yī)癥狀積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），乙、丙、丁組均低于甲組（P＜0.05），丁組低于乙、丙組（P＜0.05），但乙組與丙組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后中醫(yī)癥狀積分變化/（分，）

表1 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后中醫(yī)癥狀積分變化/（分，）

注：①與甲組相比，P＜0.05。②與乙組相比，P＜0.001。③與丙組相比，P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值例數(shù)42 42 42 42治療前21.13±4.12 21.32±4.14 21.58±4.25 22.04±4.31 0.37 0.776治療后13.79±2.35 12.60±2.23①11.75±2.31①10.43±2.18①②③16.35＜0.001 t值10.03 12.02 13.45 15.58 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四組治療前后踝關節(jié)功能 四組病人治療后AOFAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且乙、丙、丁組均高于甲組（P＜0.05），丁組高于乙、丙組（P＜0.05），但乙組與丙組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后美國足踝協(xié)會（AOFAS）評分變化/（分，）

表2 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后美國足踝協(xié)會（AOFAS）評分變化/（分，）

注：①與甲組相比，P＜0.001。②與乙組相比，P＜0.001。③與丙組相比，P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值例數(shù)42 42 42 42治療前51.43±7.28 51.09±7.22 51.96±7.36 52.02±7.31 0.16 0.926治療后76.01±3.36 80.35±4.02①81.88±4.43①90.27±5.04①②③82.63＜0.001 t值19.87 22.95 22.57 27.92 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 比較四組臨床療效 四組臨床療效分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），丁組總有效率高于甲組（P＜0.05）。見表3。

表3 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例臨床療效比較/例（%）

2.4 比較四組治療前后血清中炎性因子水平變化 四組病人治療后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且乙、丙、丁組以上三個指標均低于甲組（P＜0.05），丁組IL-1、TNF-α水平低于乙、丙組（均P＜0.001）。見表4。

表4 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后炎性因子水平變化/

表4 踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎168例治療前后炎性因子水平變化/

注：IL-1為白細胞介素-1，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應蛋白。①與同組治療前相比，P＜0.001。②與甲組相比，P＜0.05。③與乙組相比，P＜0.001。④與丙組相比，P＜0.001。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值治療后6.61±1.30①5.13±1.01①②5.08±0.86①②4.85±0.83①②26.26＜0.001例數(shù)42 42 42 42 IL-1/（ng/L）治療前34.16±5.61 33.15±5.31 34.76±5.23 33.05±5.28 0.99 0.398治療后18.79±3.32①16.93±3.16①②16.26±3.12①②11.54±2.27①②③④44.54＜0.001 TNF-α/（ng/L）治療前112.02±20.17 112.61±20.46 113.11±20.37 113.26±20.72 0.03 0.992治療后76.82±12.31①70.58±11.33①②70.17±11.58①②60.53±10.12①②③④14.71＜0.001 hs-CRP/（mg/L）治療前9.23±1.02 9.08±1.31 9.16±1.42 9.10±0.94 0.14 0.939

2.5 四組不良反應發(fā)生情況 甲組有2例關節(jié)腫脹，2例關節(jié)疼痛，1例關節(jié)瘙癢，不良反應發(fā)生率為11.90%（5/42）；乙組有2例燙傷，1例關節(jié)腫脹，1例關節(jié)瘙癢，不良反應發(fā)生率為9.52%（4/42）；丙組有1例關節(jié)疼痛，1例惡心，1例頭暈，不良反應發(fā)生率為7.14%（3/42）；丁組有2例燙傷，1例關節(jié)疼痛，1例關節(jié)瘙癢，2例惡心，不良反應發(fā)生率為14.29%（6/42）。四組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.95，P=0.076）。

3 討論

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是關節(jié)炎中常見的疾病之一，由于踝關節(jié)周圍組織薄弱，也是人體負重較大，易受損的關節(jié)，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率也在逐年上升［12］。該病主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、活動受限等，目前常用的有玻璃酸鈉注射液等治療，可以緩解關節(jié)疼痛，但整體療效有待提高［13］。因此，尋找關于踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎更有效的治療方法，提高病人生活質量，對臨床而言十分重要。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后乙、丙、丁組中醫(yī)癥狀積分、AOFAS 評分均低于甲組，丁組低于乙、丙組，且丁組總有效率高于甲組，提示在踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎常規(guī)治療基礎上給予平樂正骨外洗方熏洗與舒筋活血湯內服均可改善臨床癥狀，促進踝關節(jié)功能恢復，二者聯(lián)合更能提高治療效果。踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎在中醫(yī)中屬于“骨痹”范疇，病理機制為氣郁血滯，風寒入侵，治療應以活血化瘀、溫經(jīng)通絡為主［14］。本研究所用的舒筋活血湯主要由黃芪、紅花、五加皮等16味中藥組成，其中黃芪可利水消腫、補氣，紅花和當歸可活血止痛，乳香和沒藥可消腫止痛、活血行氣［15］；牛膝、杜仲、續(xù)斷可補肝腎強筋骨［16］，獨活、羌活、防風、荊芥可祛風除濕、散寒止痛，五加皮可利水、強筋壯骨；枳殼和青皮可破氣消積；甘草有調和諸藥的功能，以上諸藥合用，有活血止痛、行氣化瘀之功效。有研究［17］發(fā)現(xiàn)，獨活、乳香、沒藥可抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，在治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎中，可有效緩解疼痛，改善踝關節(jié)功能。中藥熏洗可刺激皮膚神經(jīng)，促進毛孔擴張，使其有效成分快速進入踝關節(jié)腔內部，改善局部血液循環(huán)，從而達到消腫止痛的效果。本研究采用的平樂正骨外洗方主要由伸筋草、透骨草、五加皮等10味中藥組成，其中伸筋草和透骨草可祛風散寒、活血化瘀；五加皮、威靈仙、千年健可祛風濕、強筋骨；三棱、莪術可消積止痛，桃仁、紅花可活血通經(jīng)，花椒可散寒止痛，以上諸藥合用，起到舒筋活絡、化瘀止痛之功效。許偉鵬等［18］研究表明，由伸筋草、紅花等組成的中藥外洗方應用于踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎可改善臨床癥狀，恢復足踝功能。因此，本研究將平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內服應用于踝關節(jié)創(chuàng)傷性治療中，可幫助緩解癥狀，改善踝關節(jié)功能，效果顯著。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，乙、丙、丁組病人治療后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均低于甲組，丁組IL-1、TNF-α水平低于乙、丙組，提示在平樂正骨外洗方熏洗和舒筋活血湯內服有助于減輕炎癥反應，二者聯(lián)合效果更好。IL-1可改變軟骨細胞結構，是造成軟骨細胞發(fā)生病理改變的重要因子，hs-CRP和TNF-α均能抑制軟骨基質的合成，誘發(fā)軟骨破壞，加速關節(jié)炎發(fā)展?，F(xiàn)代藥理學研究表明［19-20］，當歸的水提取物可降低血管通透性，抑制血小板致炎物質的釋放，起到消炎、抗菌的作用；伸筋草乙醇提取物可通過免疫調節(jié)機制降低TNF-α、IL-6等細胞因子水平，進而對關節(jié)炎產生治療作用。另有研究［21］顯示，由黃芪、杜仲、獨活等組成的中藥湯劑配合運動療法可加速患處血液流動，促進水腫吸收，降低TNF-α、前列腺素E2等炎性因子水平，本研究結果與之相符，進一步證實了平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內服可有效改善踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的炎癥反應，提高整體臨床療效。此外，本研究還顯示四組治療期間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內服在治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎病人中不會顯著增加不良反應，安全性良好。

綜上所述，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎病人采用平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內服治療可改善臨床癥狀，調節(jié)炎性因子水平，恢復足踝功能，且安全性良好，值得臨床推廣。