樊 瓊，劉 華，徐冬梅，傅繼凡，鐘 波

1.江西省新余市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 新余 338000；2.江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 新余 338000

偏癱肩痛（HSP）是偏癱患者在康復(fù)過程中的一種常見并發(fā)癥，多于腦卒中后的1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，靜止時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)后疼痛加重［1-2］。這不僅嚴(yán)重影響了偏癱患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢功能，還降低了日常生活活動(dòng)能力，而且有些患者會(huì)因疼痛畏懼康復(fù)治療，情緒抑郁，影響睡眠。本研究旨在觀察使用體外沖擊波（ESWT）聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)HSP的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月江西省新余市人民醫(yī)院收治的50 例腦卒中HSP 患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各25 例。對(duì)照組男17例，女8 例；平均年齡（62.32±7.75） 歲；平均病程（93.60±8.64）d；腦梗死16 例，腦出血9 例。觀察組男14例，女11 例；平均年齡（63.84±9.86） 歲；平均病程（95.36±8.93）d；腦梗死17 例，腦出血8 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并行頭顱CT 或MRI 確診為首次發(fā)生腦出血或腦梗死；（2）有偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，且視覺模擬評(píng)分法（VAS）≥3 分；（3）病程在腦卒中后2 周～12 個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤、結(jié)核、凝血功能障礙及血栓、孕婦等；（2）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）肩關(guān)節(jié)疼痛非偏癱所致（如骨折）；（4）體內(nèi)安裝起搏器或體內(nèi)有金屬異物；（5）對(duì)鹽酸利多卡因和復(fù)方倍他米松過敏；（6）拒絕或不能配合本研究。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括肩帶外固定、藥物、電刺激、針灸、運(yùn)動(dòng)療法等。對(duì)照組在上述常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，另外給予ESWT。具體操作如下：患者取坐位或健側(cè)臥位，以肩部壓痛點(diǎn)為中心，對(duì)痛點(diǎn)不明顯者，以肱二頭肌和岡上肌肌腱為中心治療，在治療處涂抹耦合劑，操作時(shí)注意治療探頭與壓痛點(diǎn)需垂直。根據(jù)患者的耐受情況選擇合適的治療強(qiáng)度（1.5～2.5 bar）和沖擊次數(shù)，每隔1 周治療1 次，連續(xù)4 次為一個(gè)療程。ESWT 過程中須密切關(guān)注患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加重或不耐受等情況，需降低治療強(qiáng)度或停止治療，對(duì)治療部位重新評(píng)估后再行后續(xù)治療。觀察組：在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，給予ESWT 聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯治療（通常在行沖擊波治療后第2 d，再行肩胛上神經(jīng)阻滯）。神經(jīng)阻滯的具體操作如下：（1）配藥：2%鹽酸利多卡因注射液4 mL（規(guī)格5 mL：0.1 g） ＋復(fù)方倍他米松1 mL＋VitB1 注射液2 mL（100 mg）＋VitB12 注射液2 mL（0.5 mg）＋生理鹽水11 mL，共20 mL 混合液。（2）患者取坐位或健側(cè)臥位，沿岡上緣從肩胛骨內(nèi)緣到肩峰作一平線，從該平線中點(diǎn)作一垂直于脊柱的豎線，以兩條線外上方角的平分線上約1.5～3 cm 處作為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，直達(dá)喙突觸到骨質(zhì)，再探尋到肩胛切跡，回抽無血后，注入混合液5 mL。此外，可聯(lián)合痛點(diǎn)注射，按壓患者肩部，覺疼痛明顯處為痛點(diǎn)（2～3 個(gè)），每個(gè)痛點(diǎn)注射混合液2～3 mL。上述治療過程注意需遵守?zé)o菌操作的原則，每周治療1次，4次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)估。采用VAS來評(píng)估患者肩痛程度。使用一條長(zhǎng)10 cm 的評(píng)分尺，兩端分別為“0”分端（表示無痛）和“10”分端（表示難以忍受的最劇烈的疼痛），中間按厘米畫上格。讓患者背對(duì)有刻度的一面，在該評(píng)分尺上標(biāo)出代表自己疼痛感受的位置。評(píng)估者在有刻度的一面，根據(jù)患者標(biāo)注的位置記錄疼痛程度。（2）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（PROM）評(píng)估。采用量角器測(cè)定患者偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)前屈的角度。（3）上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMA）中的上肢部分（總分66分），評(píng)估患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況

與治療前比，治療后兩組患者VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況（x±s） 分

2.2 兩組患者治療前后PROM情況

與治療前比，治療后兩組患者PROM 明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者PROM 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后PROM情況（x±s） °

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分情況

與治療前比，治療后兩組患者FMA評(píng)分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者FMA 評(píng)分高于對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分情況（x±s） 分

3 討論

HSP 的病因復(fù)雜多樣，可大致分為：（1）肌肉軟組織因素（如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肌肉無力等）；（2）運(yùn)動(dòng)控制因素，肌張力的增高和降低；（3）神經(jīng)因素，外周神經(jīng)的損傷、復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征和中樞敏化；（4）心理因素等。HSP 發(fā)病率高，臨床常見的康復(fù)治療包括肩帶外固定、鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體消炎藥、鹽酸曲馬多緩釋片、普瑞巴林等）、降肌張力藥物（如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等)、電刺激、針灸、運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)中醫(yī)藥、心理療法等［4-5］。治療方法雖然很多，但臨床中仍有很多HSP 患者療效不佳，給患者帶來極大痛苦，影響康復(fù)效果。因此，研究者需積極探尋更加有效的方法來治療HSP，以減輕患者的疼痛，提高康復(fù)治療效果。

ESWT 是一種通過振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的高能量波，穿透力強(qiáng)，對(duì)骨關(guān)節(jié)等慢性疼痛有很好的治療效果，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肌骨疾病的臨床治療［6］。有研究［7-9］顯示，使用ESWT 對(duì)腦卒中后HSP 能取得顯著的治療效果。其原因可能為ESWT 具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣等作用有關(guān)［10］。本研究中對(duì)照組患者使用ESWT 后肩痛程度、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能均較治療前明顯改善，說明ESWT 對(duì)HSP 的治療效果確切。此外，ESWT 具有無創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)、高效、治療時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，患者醫(yī)從性好，易于接受。

肩胛上神經(jīng)是一種混合神經(jīng)，分布于岡上肌、岡下肌和肩胛關(guān)節(jié)，臨床上常使用肩胛上神經(jīng)阻滯治療各種肩關(guān)節(jié)疼痛（如肩關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)手術(shù)等），取得了良好的治療效果［11］。有研究［12-13］表明，使用肩胛上神經(jīng)阻滯治療HSP 療效確切。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在使用ESWT 聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯治療后，腦卒中HSP患者VAS評(píng)分、PROM 及FMA 評(píng)分均較治療前明顯改善，且相比對(duì)照組單一使用ESWT 效果更顯著，說明聯(lián)合治療能提高HSP 的治療效果。分析其原因可能為，神經(jīng)阻滯是將藥物直接作用于疼痛區(qū)域的支配神經(jīng)，治療部位精準(zhǔn)、藥物濃度高，并且最大限度地減少對(duì)肢體功能的影響以及全身用藥的不良反應(yīng)；麻醉藥物鹽酸利多卡因可阻斷感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；復(fù)方倍他米松可以強(qiáng)效抗炎，清除致痛物質(zhì)，阻滯疼痛反射，阻斷了疼痛的惡性循環(huán)；VitB1 和VitB12 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維持神經(jīng)的正常功能；疼痛緩解后，患者能更好的配合肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，起到松解關(guān)節(jié)粘連、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，形成良性循環(huán)，進(jìn)一步減輕疼痛感，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能［14］。現(xiàn)代治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛，是通過各種不同的方法和機(jī)制聯(lián)合鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用，這已成為近年來疼痛治療的發(fā)展趨勢(shì)。本研究也顯示在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，使用ESWT 聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯治療腦卒中HSP 的效果更顯著。本研究不足之處在于肩胛上神經(jīng)阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果立竿見影，但該操作主要依賴醫(yī)生的手感和治療經(jīng)驗(yàn)，如操作有誤，可能有氣胸、出血、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)臨床上多采用超聲引導(dǎo)下行肩胛上神經(jīng)阻滯，具有無輻射、更安全、更精準(zhǔn)、并發(fā)癥少、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于腦卒中后HSP 的治療，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，使用ESWT 聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯治療這種多模式鎮(zhèn)痛的方法，能明顯緩解肩痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。