陳洛嬪，侯延武，董元涵，冬 方，李笑雷，劉靜宜

1.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心科教部, 黑龍江 哈爾濱 150030；2.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心醫(yī)學(xué)情報(bào)研究部，黑龍江 哈爾濱 150030

在醫(yī)療糾紛中，婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛作為焦點(diǎn)問題已越來越受到關(guān)注，其嚴(yán)重性不斷上升。這種局面的形成主要與專業(yè)技能缺陷、醫(yī)療管理方式、醫(yī)患溝通障礙等多種原因密切相關(guān)。其中，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識不足和技能水平不夠是最主要的原因。此外，不合理的醫(yī)療體制也是患者產(chǎn)生不良情緒的重要原因［1］。這些措施包含醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平的提高、醫(yī)患溝通的加強(qiáng)以及醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的改善等方面。實(shí)施有效措施可以改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)和質(zhì)量，從而提升公眾對醫(yī)療服務(wù)的信任度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013—2022 年黑龍江省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會收集并登記的醫(yī)療糾紛卷宗共793 例，其中有83 份為婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，占比10.46%。

1.2 方法

將83 份婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛卷宗案例資料在Excel 下建立數(shù)據(jù)庫，對委托單位、等級構(gòu)成、責(zé)任程度和主要原因、主要診療過失環(huán)節(jié)等進(jìn)行研究、對比、統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療事故的等級和責(zé)任程度分布情況

83 起婦產(chǎn)科醫(yī)療事故中，其中有45 起事故醫(yī)院應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，15 起事故醫(yī)院應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，共占總數(shù)的72.29%。這表明2013—2022 年發(fā)生的婦產(chǎn)科醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)本身的過失而引發(fā)的。一 級 醫(yī) 療 事 故29 例、二級醫(yī)療事故13 例、三級醫(yī)療事故13 例、四 級 醫(yī)療事故28例。

有45 例醫(yī)院應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，15 例醫(yī)院應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，共占總數(shù)的72.29%。這表明2013—2022 年發(fā)生的婦產(chǎn)科醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)本身的過失而引發(fā)的，見表1。

表1 醫(yī)療事故的等級和責(zé)任程度分布情況 例

2.2 83例婦產(chǎn)科重大醫(yī)療糾紛過失環(huán)節(jié)分布情況

83 例醫(yī)療糾紛案例中，醫(yī)療技術(shù)缺陷仍是婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的主要原因，尤其是操作不當(dāng)、規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)、告知不當(dāng)?shù)葐栴}，見表2。

表2 83例婦產(chǎn)科重大醫(yī)療糾紛過失環(huán)節(jié)分布情況

3 討論

婦產(chǎn)科這一學(xué)科具有特殊性，一旦發(fā)生事故和糾紛既可能影響女性的生殖功能，又關(guān)乎母子的健康和生命安全，若造成嚴(yán)重后果，極易引發(fā)糾紛與訴訟。因此，了解婦產(chǎn)科糾紛發(fā)生的常見原因顯得尤為重要。通常情況，這些爭議里側(cè)重于患者母體的影響，可能與技術(shù)缺失或者醫(yī)護(hù)人員處理不當(dāng)有關(guān)［3］。要想避免婦產(chǎn)科有關(guān)的醫(yī)療糾紛，必須全面提高婦產(chǎn)科技術(shù)和服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)事故環(huán)節(jié)控制，預(yù)防不良后果。

3.1 婦產(chǎn)科常見醫(yī)療糾紛案例情況分析

3.1.1 操作不當(dāng) 一位28 歲的母親在哺乳育期去到某醫(yī)院接受了放環(huán)術(shù)。醫(yī)師忽略了子宮處于哺乳期的特殊性，在放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)操作不當(dāng)，最終導(dǎo)致了該患者子宮穿孔，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。婦科手術(shù)要有專業(yè)技能和責(zé)任心，包括熟悉患者情況、病史詢問、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及術(shù)后隨訪。

3.1.2 規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán) 某患者在醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后高燒不退，轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)多方就診始終高燒不退。3個(gè)月后患者發(fā)現(xiàn)下腹臍部稍下方兩側(cè)各有一個(gè)包塊，包塊漸長，后經(jīng)過剖腹探查術(shù)，取出紗布兩塊。術(shù)中沒有落實(shí)查對制度，以至于出現(xiàn)兩塊紗布遺留。該案例中醫(yī)務(wù)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及診療常規(guī)，出現(xiàn)如此低級錯(cuò)誤，給患者帶來痛苦，實(shí)屬不該。

3.1.3 告知不當(dāng)、病例書寫不規(guī)范 患者因停經(jīng)38 周+2，陰道少量流液入院待產(chǎn)，后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后4 d復(fù)查盆腔彩超提示胎盤殘留，產(chǎn)生糾紛。手術(shù)記錄中沒有記載可能存在胎盤殘留，術(shù)后也沒有胎盤殘留的診斷；出院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，出院草率，醫(yī)生沒有告知患者胎盤殘留可能引發(fā)感染、出血甚至切除子宮等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；口服米非司酮時(shí)間過長，沒有告知可能會對患者肝功造成影響。醫(yī)方過錯(cuò)事實(shí)負(fù)全部責(zé)任。

3.1.4 誤診、漏診 患者去某醫(yī)院檢查2次，均診斷為宮內(nèi)孕。后因患者出現(xiàn)緊急腹痛，入院檢查為宮外孕，行急診手術(shù)切除輸卵管，僅存一側(cè)輸卵管。醫(yī)生分析出現(xiàn)誤診：該患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群（曾有一次宮外孕手術(shù)）；醫(yī)生僅憑停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮檢測，未行陰道檢查及超聲檢查，宮內(nèi)妊娠診斷無確切依據(jù)；在無明確診斷依據(jù)前提下，主觀判斷導(dǎo)致誤診，進(jìn)而發(fā)展輸卵管破裂、手術(shù)、 ICU 救治。一側(cè)輸卵管切除參照九級傷殘，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。

3.2 婦產(chǎn)科其他醫(yī)療糾紛原因分析

3.2.1 缺乏對胎兒體重的準(zhǔn)確評估 新生兒臂叢神經(jīng)損傷是一種可能導(dǎo)致永久性肌肉麻痹的神經(jīng)疾病。大嬰兒是臂叢神經(jīng)損傷的最主要危險(xiǎn)因素之一。這可能是由于在產(chǎn)程中，大嬰兒的出生需要產(chǎn)婦更大的體力，臂部受到更大的阻力，從而增加了臂叢神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 未能適時(shí)終止妊娠 由于受醫(yī)護(hù)資源稀缺和嚴(yán)格的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征審查要求等因素影響，患者與醫(yī)生之間可能出現(xiàn)選擇分娩方式的分歧，這也是婦產(chǎn)科領(lǐng)域面臨的難題之一。此外，由于醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行產(chǎn)程觀察時(shí)不夠細(xì)致，導(dǎo)致胎兒在母親子宮內(nèi)長期缺氧，最終出現(xiàn)了嚴(yán)重的后果，例如出生后腦癱、死亡等。而這類醫(yī)療糾紛在近幾年已經(jīng)發(fā)生了數(shù)十起。有關(guān)醫(yī)療事故不僅給孕婦及家屬帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)，也給婦產(chǎn)科醫(yī)生和醫(yī)院的形象帶來了較大的負(fù)面影響。

3.3 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛防范措施

3.3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí) 83 例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中，主要原因是醫(yī)療技術(shù)缺陷，表明醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平仍有需要提高的較大空間。醫(yī)護(hù)人員需要更加努力地提升自己的專業(yè)技能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)完善制度加強(qiáng)管理，共同為患者提供高效、安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。因此，通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)， 規(guī)范醫(yī)療行為、提高診療質(zhì)量、加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)、強(qiáng)化醫(yī)患合作是防范和化解醫(yī)療糾紛的有效手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的考核和培訓(xùn)，注重醫(yī)患溝通與信任的建立，完善醫(yī)療管理制度，樹立良好的醫(yī)院文化，促進(jìn)醫(yī)患雙方之間的理解和協(xié)作［5］。提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平是降低婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和事故的重要環(huán)節(jié)。針對現(xiàn)今剖宮產(chǎn)率劇增的情況，醫(yī)院應(yīng)在業(yè)務(wù)培訓(xùn)上下功夫，向年輕醫(yī)生和助產(chǎn)士傳授陰道助產(chǎn)技術(shù)和異位妊娠、產(chǎn)后大出血以及凝血功能障礙性疾?。―IC）等多種急危重癥的診斷與治療方法。

3.3.2 嚴(yán)格遵守診療操作常規(guī) 根據(jù)歷史醫(yī)學(xué)成就積累的有益經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)衛(wèi)生健康部門提出并實(shí)施診療操作常規(guī)和技術(shù)規(guī)范以及相關(guān)指南，具有一定的技術(shù)性、規(guī)定性和可操作性的特點(diǎn)。對醫(yī)務(wù)人員而言，必須嚴(yán)格遵守這些規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行，否則很難避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對于預(yù)防醫(yī)患糾紛來說，堅(jiān)持規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的落實(shí)，逐級落實(shí)醫(yī)生的職責(zé)是很重要的。需要強(qiáng)調(diào)的是，若醫(yī)生在執(zhí)行中嚴(yán)格遵照完善的病歷書寫、三級查房、會診、告知、輔助檢查簽收及患者出院病理報(bào)告追蹤等制度和規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)科室管理，審慎授權(quán)新手術(shù)和新技術(shù)的使用，強(qiáng)制執(zhí)行手術(shù)級別管理，有助于有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。通過以上措施，醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)行診療操作常規(guī)的必要性也會有更深刻的理解。

3.3.3 規(guī)范病歷書寫 作為醫(yī)生對患者病情和診療過程的實(shí)際記錄，病歷被視為重要原始材料。病歷既是醫(yī)療事故鑒定過程中一個(gè)不可或缺的文書，也是醫(yī)療訴訟的重要依據(jù)。然而，由于書寫疏漏或錯(cuò)誤，可能會影響診療過程的正常開展，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。病歷書寫疏漏和錯(cuò)誤在醫(yī)療事故鑒定中也會因缺少重要信息支持從而導(dǎo)致敗訴。有案例顯示，有的醫(yī)院不得不妥協(xié)，無奈地接受患者提出的不合理要求，以避免聲譽(yù)受損。

3.3.4 嚴(yán)格履行告知義務(wù) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者的教育，提高患者自我保護(hù)意識和面對疾患能力。這對診療有益，也是在保證患者的知情權(quán)。此舉有助于患者全面了解自己的病情和治療方案，增強(qiáng)主動治療意識。同時(shí)，及時(shí)解答患者的疑問能夠建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患雙方的信任和理解。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)換位思考，做到以患者為中心，注重其權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通俗易懂地向患者解釋疾病的病因、病程和預(yù)后，以便患者充分理解病情，做好治療準(zhǔn)備。

目前，社會對孕產(chǎn)婦和新生兒安全以及新生兒健康的期望值越來越高。婦產(chǎn)科治療中經(jīng)常涉及子宮和卵巢的管理問題，如處置不當(dāng)很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師在告知過程中應(yīng)運(yùn)用技巧，掌握有效的溝通方式，以提供符合患者需求的人性化、高質(zhì)量的服務(wù)。

當(dāng)面對病情復(fù)雜及需改變手術(shù)方式或切除患者子宮及其附屬器官時(shí)，手術(shù)告知顯得極為重要且必須充分。在這種情況下，家屬也應(yīng)當(dāng)再次確認(rèn)并簽署相關(guān)手術(shù)告知書，而簽署時(shí)間更應(yīng)準(zhǔn)確到分，以避免患方家屬在日后糾紛發(fā)生時(shí)將術(shù)中告知誤認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后補(bǔ)寫。

3.3.5 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律觀念 目前，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏法律觀念，具體表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員更注重醫(yī)療技術(shù)而非依法依規(guī)操作。尤其是在醫(yī)務(wù)人員的實(shí)習(xí)和進(jìn)修階段，往往出現(xiàn)技術(shù)操作等方面的不足。當(dāng)糾紛處理和訴訟出現(xiàn)時(shí)，這些醫(yī)生往往被指控為無證行醫(yī)，處于極不利的境地。為了更好地保障患者的權(quán)益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)診療行為管理，確保實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生及研究生在醫(yī)療工作中的專業(yè)素質(zhì)和道德規(guī)范。

3.3.6 掌握溝通技巧 建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系對提升服務(wù)質(zhì)量大有裨益，也是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)重點(diǎn)考慮的問題。醫(yī)療服務(wù)提供者和服務(wù)對象都是人，因此，醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)應(yīng)予以加強(qiáng)，追求人性化服務(wù)。治療期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心傾聽患者的病情陳述及需求，并從專業(yè)和患者病情角度給予引導(dǎo)，以達(dá)成醫(yī)患共識，避免誤解發(fā)生。對于婦產(chǎn)科患者，其作為女性更為關(guān)注的私密性理應(yīng)得到醫(yī)者的重視。醫(yī)務(wù)人員在檢查患者隱私部位時(shí)，應(yīng)要求無關(guān)人員回避，最好實(shí)行“一醫(yī)一患”，即使有實(shí)習(xí)生存在，也須征得患者同意［6］。在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)調(diào)同情心及愛心，不僅有助于醫(yī)患間的理解，還能減少婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3.7 加強(qiáng)宣教獲得社會層面上的理解和支持 鑒于醫(yī)患兩方原因，尤其是有關(guān)媒體和個(gè)人對醫(yī)院診療行為過度的負(fù)面報(bào)道，使醫(yī)院整體形象受損。而醫(yī)療專業(yè)及診療的復(fù)雜性所帶來的醫(yī)患信息不對等使得院方在不良信息被披露時(shí)百口莫辯，這就更加突顯社會宣教的重要作用。社會宣教應(yīng)是多角度多層面全覆蓋的，政府媒體、行業(yè)媒體、有關(guān)報(bào)刊和網(wǎng)站、新媒體、醫(yī)院內(nèi)部重要場所、患者入院告知書等都是宣教的載體。以此塑造醫(yī)院更有積極意義的正面形象，獲取人民群眾的理解支持，理性看待醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)。

綜上所訴，醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)是整個(gè)社會的風(fēng)險(xiǎn)，需要全社會共同努力，醫(yī)患雙方都要發(fā)揮各自的作用，加強(qiáng)溝通和信任，互相理解和體諒，共同營造良好的醫(yī)療環(huán)境。