范建華，陳志永，黃欣坤

徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院，泌尿外科 江蘇 宿遷 223600

上尿路結石為膀胱以上的結石，具體包括輸尿管結石、腎盂結石、腎盞結石。由于腎臟有腎上盞、腎中盞、腎下盞，各小盞間盞孔較細，因此結石分布較為隱秘，不容易排出體外。結石多位于腎下盞、腎中盞，即便結石＜0.6 cm，不采用體位排石難以排出體外［1-2］。輸尿管解剖特點存在3 個狹窄，第一狹窄位于腎盂與輸尿管交界處，一般為2 mm 左右；第二狹窄一般為3 mm；第三狹窄患者的狹窄僅為1 mm 左右［3-4］。輸尿管排出結石需跨越3 個狹窄，據(jù)統(tǒng)計約80%的患者結石＜0.6 cm 時可通過藥物保守治療，大量飲水、活動，將上尿路結石排入膀胱內(nèi)，進一步排出體外。由于結石往往伴有結石負荷大等特點，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療通常并發(fā)癥較高，需選擇更為有效的方法對其進行治療［2-3］。近年來，傳統(tǒng)的可重復使用輸尿管軟鏡在術中操作、清晰度、鏡體細微化等方面有了明顯的改善，但其價格昂貴、反復使用后性能不佳等問題仍是影響臨床廣泛使用的重要因素?？芍貜褪褂密涚R一般可連續(xù)使用20～100 次，其壽命取決于使用者熟練度、激光時長、既往維修情況等，同一部位重復損壞，會導致其壽命快速縮短。同時可重復使用的輸尿管軟鏡消毒、滅菌問題仍不能徹底解決。體外沖擊波碎石是目前臨床用于治療上尿路結石的常用術式，但目前臨床中對于選擇何種方案治療上尿路結石更具有優(yōu)勢仍存在一定的爭議［5］。體外沖擊波碎石用于治療結石具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，對于治療上尿路結石的效果較好［6］。輸尿管硬鏡鈥激光碎石為治療輸尿管結石的主要方法之一，其具有較高的結石清除率且術后恢復較快，多個學者推薦在治療上尿路結石時選擇輸尿管硬鏡方案［7］。鑒于此，本研究選取82例上尿路結石患者進行研究，探討體外沖擊波碎石與輸尿管硬鏡鈥激光碎石對上尿路結石患者的結石清除效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018 年1 月—2022年4 月徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院收治的上尿路結石患者82 例，按照隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和研究組，每組各41例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況

納入標準：經(jīng)X 線、多普勒超聲及CT 檢查確診為上尿路結石；單發(fā)結石直徑≤2 cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；符合手術指征，體外碎石為門診患者，輸尿管硬鏡碎石為住院患者；患者對本研究知情同意。

排除標準：妊娠期或哺乳期患者；合并輸尿管狹窄、輸尿管連接處梗阻等泌尿系統(tǒng)畸形；心肺等重要臟器功能不全；精神疾病或認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.2 手術方法

常規(guī)組給予體外沖擊波碎石手術治療，深圳惠康水囊式?jīng)_擊波碎石機（品牌：上海精誠醫(yī)療器械有限公司），X線聯(lián)合超聲定位，電壓＜15 kV，沖擊次數(shù)＜4 000 次，沖擊次數(shù)同側不超3次，間歇時間大于1 d。研究組采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術治療，經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉下取截石臥位，使用wolfF7.7/8.6半硬式輸尿管鏡以及科醫(yī)人鈥激光設備進行碎石，發(fā)現(xiàn)結石后置入鈥激光光纖（深圳市威孚萊科技有限公司；直徑：550 μm，功率：1.0 J，頻率：15 Hz），粉碎結石至4 mm 以下，使用取石鉗取出結石碎屑；輸尿管內(nèi)留置5 F雙J管，并于術后3～4周拔出。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：手術時間、術中失血量。（2）炎性因子水平，于術前1 d、術后5 d采集靜脈血5 mL，離心3 min 后分離血清（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min、離心半徑：9 cm），通過酶聯(lián)免疫吸附法測定降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒均購于北京博奧森生物技術有限公司。（3）對比兩組患者術后4 周結石清除率，結石清除定義［8］為術后4周復查腹部尿路平片顯示無任何結石殘余或結石碎片。（4）對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括尿路感染、腎包膜下血腫、肉眼血尿等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況

研究組患者手術時間短于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標情況（x±s）

2.2 兩組患者手術前后炎性因子水平情況

兩組患者術后PCT、CRP 水平與術前相比，均升高，且研究組術后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎性因子水平情況（x±s）

2.3 兩組患者結石清除情況

研究組術后4 周結石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者結石清除情況 例（%）

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

上尿路結石治療方法不同［9］，應該根據(jù)形成梗阻的時間、梗阻的嚴重程度來決定治療方法，比如腎結石＜2 cm且沒有形成嚴重腎積水，一般可以進行體外碎石的治療，有些患者可以取得比較好的效果，對于輸尿管內(nèi)的結石也是一般進行體外碎石或者保守的治療［10］。上尿路結石是泌尿科常見的結石類型，傳統(tǒng)治療方案有經(jīng)皮腎鏡碎石術、體外沖擊波碎石術及輸尿管硬鏡碎石術。隨著腔內(nèi)技術不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術高效、微創(chuàng)作用特征逐漸凸顯，已成為治療上尿路結石常用治療手段之一。但輸尿管軟鏡器械易損壞、價格昂貴、維修成本大，消毒需要專門設備，耗費大量人力、物力，消毒不完善易導致交叉感染，且纖維輸尿管軟鏡術中圖像質(zhì)量較差，可能影響手術效果。為解決可重復使用的輸尿管軟鏡存在的問題，一次性電子輸尿管軟鏡應運而生，在國內(nèi)外廣泛使用。目前臨床中常用的手術方式主要有輸尿管硬鏡鈥激光碎石、體外沖擊波碎石［11］，針對于上尿路結石患者采用以上何種手術方式治療效果更佳目前尚不可知。因此，需要找到有效的手術方法。

本研究結果顯示，研究組術后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結石有利于降低患者炎性因子水平。有研究［12］指出，輸尿管硬鏡鈥激光碎石通過人體自然通道將硬鏡置入結石部位進行碎石，由于操作相對簡單，可縮短手術時間。還有研究［13］結果表明，上尿路結石患者采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療可降低患者炎性因子水平。輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結石患者手術時間短、對機體創(chuàng)傷較小，有利于減輕術后炎癥反應，降低炎性因子水平［14-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術后4 周結石清除率高于常規(guī)組。提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，能夠提高患者結石清除率，且安全。分析原因可能為，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療下盞腎結石具有一定的優(yōu)勢，輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有與可重復使用輸尿管相近的治療效果、安全性，同時術中成像效果好，視野清晰，尋找結石更方便，可極大縮短手術時間。輸尿管軟鏡碎石術是經(jīng)人體自然腔道進入腎臟集合系統(tǒng)，對比經(jīng)皮腎鏡取石更為安全，創(chuàng)傷更小，取石效果更明顯。研究［16］顯示，治療＜2 cm 的上尿路結石，輸尿管軟鏡碎石術效果較其他方案更為明顯。本研究結果證實輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有類似可重復使用輸尿管軟鏡功能，且相較于可重復使用輸尿管軟鏡使用更為方便，減少了因消毒不完善導致的交叉感染風險，同時降低手術成本，研究［17］顯示，如果1 家醫(yī)院1 年手術量超過99 例，購買可重復使用輸尿管更為經(jīng)濟，但若少于99例，使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石更劃算。且使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石節(jié)省高昂維修費，減少大量人力、物力浪費；同時操作更為簡單，更適合臨床經(jīng)驗較少醫(yī)生使用；輸尿管硬鏡鈥激光碎石光敏集成電路攝像系統(tǒng)成像，畫面質(zhì)量好，光亮度高，可以觀察到更為細小的病變，尤其適用于一些伴軟鏡損壞高危因素患者，如多發(fā)性結石、腎下盞結石。同時術中采用鈥激光進行碎石，可保證高效的碎石效率［18-19］。

綜上所述，與體外沖擊波碎石相比，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結石可縮短患者手術時間，有利于降低炎性因子水平，提高結石清除率。