仲文燕,范春亞,孫 潔

(江陰市人民醫(yī)院ICU,江蘇 江陰 214422)

顱腦手術患者病情多為急危重癥,術后不少患者因不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和呼吸抑制而引起呼吸功能不全,繼而出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥等,嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭［1］。呼吸機輔助通氣則是臨床用于改善顱腦術后患者呼吸功能的常用手段,但同時,在相關研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn),呼吸機相關性肺炎(VAP)是顱腦術后患者常見的并發(fā)癥之一,尤其是老年、病情重、通氣時間較長患者,VAP發(fā)生風險較高,且成為影響患者預后的重要因素［2-3］。為此,針對顱腦術后行呼吸機輔助通氣患者,如何預防VAP感染對保障患者預后有積極意義。在既往的護理干預中,臨床主要從營養(yǎng)支持、排痰干預、加強患者與呼吸管道通暢等方面對顱腦患者術后VAP進行預防,雖能夠起到一定效果,但仍有待提升。隨著近年來臨床護理的發(fā)展,基于循證的集束化護理成為將循證理念引入床邊管理并為患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南,在臨床護理中被廣泛用于預防VAP感染,并取得較好的效果［4］。本研究旨在進一步探討該護理模式對患者術后VAP的預防作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機選取2020年1月～2021年12月江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的102例顱腦手術后行呼吸機治療患者為研究對象,將未開展基于循證的集束化護理患者納入對照組,將開展基于循證的集束化護理患者納入研究組,各51例。對照組男32例,女19例;年齡26～80歲,平均(53.95±14.23)歲;原發(fā)病中,顱腦外傷18例、高血壓腦出血20例、腦腫瘤7例、其他6例;通氣方式中,經(jīng)口插管19例、氣管切開32例;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)3～12T,平均(9.08±2.76)T。研究組男34例,女17例;年齡24～80歲,平均(54.62±14.83)歲;原發(fā)病中,顱腦外傷17例、高血壓腦出血22例、腦腫瘤6例、其他6例;通氣方式中,經(jīng)口插管21例、氣管切開30例;GCS 3～12T,平均(9.14±2.71)T。兩組患者資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。在對患者實施干預前,其家屬對干預方法均知情同意,本研究符合并通過醫(yī)院倫理委員會批準。開展基于循證的集束化護理前后均為同一批護理人員,共計21名。

1.2納入與排除標準:納入標準:①經(jīng)臨床查體、影像學檢查,患者符合《臨床診療指南(神經(jīng)外科學分冊)(2012版)》［5］中對顱腦疾病的相關診斷標準;②接受顱腦手術治療后,存在不同程度昏迷、嗜睡、意識障礙、呼吸節(jié)律異常、血氧分壓(PaO2)<50 mmHg且吸氧后仍<50 mmHg等機械通氣指征,并接受機械通氣;③機械通氣時間≥48 h;④入院前3個月內(nèi)無機械通氣治療史。排除標準:①合并自身免疫疾病、肝腎等臟器嚴重障礙;②既往存在肺部損傷、慢性阻塞性肺疾病;③入院前或入院48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染;④臨床資料不完整。

1.3方法

1.3.1對照組:按照顱腦術后常規(guī)護理流程,對患者進行干預,具體措施如下:①體征監(jiān)測:做好患者術后血壓、心率血氧等體征監(jiān)測,每30～60 min巡視一次,并檢查呼吸機管道是否暢通。②體位干預:在通氣24～48 h期間,取患者平臥位,結(jié)合患者病情,在病情允許前提下,適當抬高床頭30°～45°,并每隔2～3 h幫助患者翻身1次。③口腔干預:插管前做好患者口腔消毒,在插管后采用氯己定溶液對患者pH值情況進行評估,根據(jù)評估情況調(diào)整所使用的漱口液及運用頻次。④無菌干預:注意做好病房環(huán)境的無菌管理,定時通風換氣,護理人員在對患者進行各項護理操作時,需要做好手衛(wèi)生,做好肺部感染患者與未感染者分開安置。⑤氣道干預:在為患者更換體位時,給予患者叩背以促排痰,如不能自主排痰患者,可根據(jù)痰液性質(zhì)給予患者負壓吸痰,以保持呼吸道暢通。同時采用濕熱交換器對氣道進行濕化,根據(jù)病情變化適當調(diào)整濕化量。⑥營養(yǎng)干預:早期遵循醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預,并注意觀察患者胃潴留情況,每2小時觀測1次。

1.3.2研究組:給予患者基于循證的集束化護理,具體流程與方法如下:①成立護理小組:從科室中選取1名副主任護師、2名主管護師和3名護師組成“機械通氣專項護理”小組,以副主任護師為小組長。②循證依據(jù):由組長組織小組成員通過文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價和擬定專家問卷等方式,尋找預防呼吸機相關性肺炎的最佳指導證據(jù)。最后對收集到的資料、數(shù)據(jù)進行整理、分析和討論,共同制定更細化、更科學且適用于顱腦術后預防患者VAP的集束化護理措施。③制定與實施集束化護理方案:經(jīng)循證發(fā)現(xiàn),護理人員手衛(wèi)生、機械通氣時間長、微誤吸以及排痰不足是顱腦術后誘發(fā)VAP的可控影響因素。針對上述因素,遂制定了以下集束化護理措施。①加強護理人員培訓,提高手衛(wèi)生依從性。結(jié)合顱腦術后發(fā)生VAP的特點,組織護理人員進行疾病知識、集束化護理概念、循證醫(yī)學等集中講解,而后以分階段培訓的方式,強化護理人員肺部感染易感因素、人工氣道護理規(guī)范化操作、消毒隔離及無菌觀念以及手衛(wèi)生的培訓。尤其是重點強調(diào)手衛(wèi)生對預防VAP的作用及重要性,可采用醫(yī)用洗手監(jiān)測提醒裝置、柑橘氣味標識、電子刷卡記錄或通過人工監(jiān)督等方式,加強對護理人員手衛(wèi)生的監(jiān)督。除此之外,從人性化角度出發(fā),可采用甘油作為潤膚成分的乙醇洗手液,避免護理人員反復洗手出現(xiàn)皮膚問題。②做好早期康復鍛煉,縮短患者通氣時間。術后72h內(nèi),在床邊為患者配備舒適的座椅,在病情允許的情況下,鼓勵并協(xié)助患者進行早期下床活動,針對病情較嚴重下床困難的患者,如不能配合,給予患者2 h翻身1次,早晚2次全方位四肢關節(jié)被動鍛煉;如能較好配合,則指導其在床上進行上下肢主動鍛煉和坐臥鍛煉等。③根據(jù)發(fā)病機制制定方案,減少微誤吸。根據(jù)不同因素導致的微誤吸,從加強患者胃殘余量監(jiān)測以減少或預防胃內(nèi)溶物過道造成的反流、誤吸;在醫(yī)囑下適當給予患者胃黏膜保護劑以預防應激性潰瘍和減輕胃液酸堿度波動情況,以避免胃液pH值過高造成的胃酸殺菌作用降低,繼而導致胃內(nèi)溶物病原菌滋生并進入氣道;采用沖吸式護理牙刷,對牙齒間隙、牙齦、苔面牙菌斑、口腔和口咽部殘留污垢進行機械式?jīng)_洗,避免口腔殘留物誤吸;在設備選擇上,基于患者及其家屬同意下,采用帶有氣囊上吸引的氣導管,以及時對氣囊滯留物進行清理;在材料選擇方面,基于患者及家屬同意下,選擇錐形、超薄、聚氨酯材料制作的氣囊,以提高其與氣管壁貼合的緊密性,從而最大程度地阻止滯留物經(jīng)間隙進入氣道;加強對氣囊壓力的檢測與調(diào)整,以進一步縮小氣囊與氣管壁之間的間隙。④組合式排痰,保障呼吸道暢通。做好吸痰時機的判斷,做到及時、按需吸痰,在患者出現(xiàn)呼吸不暢、肺部啰音等表現(xiàn)時,及時給予吸痰。針對脫機困難患者,促排痰方式除密閉式吸痰、叩背以外,可聯(lián)合機械震動排痰,結(jié)合胸部CT情況,針對痰液聚集區(qū)進行機械振動排痰。除此之外,針對聲門下分泌物,及時采用吸引裝置吸出。

1.4觀察指標:使用一次性集痰器收集并記錄患者每天排痰量和通氣時間,評估護理人員手衛(wèi)生依從率(根據(jù)手衛(wèi)生5個指標,即和患者接觸之前;采用無菌操作前;雙手暴露于體液后;完成接觸解除患者后;打掃或者是緩解患者周圍環(huán)境后;根據(jù)5個指標完成洗手消毒的依從)。同時采用血氣分析儀測對患者護理前、護理3 d后PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(SpO2)等血氣指標水平變化進行檢測,觀察患者VAP、二次插管和病死率情況。

1.5統(tǒng)計學方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組排痰量、通氣時間及護理人員手衛(wèi)生依從率比較:研究組每天排痰量［(46.50±10.12)ml］多于對照組［(40.77±9.54)ml］、通氣時間［(6.35±2.09)d］短于對照組［(8.17±2.72)d］(P<0.05),21名護理人員手衛(wèi)生依從率比較,研究組［85.71%(18/21)］高于對照組［57.14%(12/21)］(P<0.05)。

2.2兩組血氣指標水平比較:干預前,組間PaO2、PaCO2、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預3 d后,兩組患者上述指標水平均優(yōu)于干預前,組間比較,研究組PaO2、SpO2水平稍高于對照組,PaCO2則稍低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標水平比較

2.3兩組VAP、二次插管和病死率比較:研究組VAP發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間二次插管和病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAP、二次插管和病死率比較［n(%),n=51］

3 討論

顱腦手術患者具有病情急、危重以及預后差等特點,受病情與手術創(chuàng)傷等因素影響,大部分患者術后容易出現(xiàn)不同程度的呼吸功能受限,從而需要接受機械通氣以維持正常呼吸［6］。但機械通氣容易對呼吸道正常生理防御功能造成破壞,并可導致咳嗽反射抑制,促使分泌物較難排出,從而容易誘發(fā)VAP,增加患者術后死亡風險。因此,在顱腦術后行機械通氣患者護理中,如何做好VAP的預防對保障患者預后尤為重要。

在既往護理措施中,針對顱腦術后VAP的預防,臨床主要從體征監(jiān)測以觀察患者有無異常、體位和氣道干預以保障患者呼吸暢通、口腔和無菌干預以減少微生物定植和醫(yī)源性感染、營養(yǎng)干預以提高患者機體免疫等方面進行預防［7］。雖能夠起到一定效果,但患者VAP發(fā)生率仍處于較高水平,為此,迫切需要尋找一種有效干預手段以提高VAP的預防效果。基于循證的集束化護理提出,為顱腦術后VAP的預防提供了方向。在一項研究中指出,VAP作為一種可預防的醫(yī)源性疾病,通過采用“VAP預防束”能夠有效降低VAP的發(fā)生率,所謂“預防束”,也就是集束化護理［8］。本研究結(jié)果顯示,實施基于循證的集束化護理的患者,相較于開展前實施常規(guī)護理患者,VAP發(fā)生率明顯降低,這與張芹［9］的研究結(jié)果相似。因此可得出,基于循證的集束化護理能夠更好地預防顱腦術后患者VAP發(fā)生。分析原因為本次研究優(yōu)化后的護理方案,主要從循證角度出發(fā),針對引起VAP的一系列原因,將針對性的護理措施進行歸納以形成系統(tǒng)化、科學化的護理方案。相關研究指出,長時間機械通氣和排痰困難會增加VAP的發(fā)生風險,為此促進機械通氣患者排痰、縮短通氣時間是降低VAP的有效手段［10-11］。手作為傳播病原菌的主要途徑之一,護理人員手衛(wèi)生是引起醫(yī)源性感染的危險因素［12］。在本次研究中,基于循證的集束化護理開展后,患者每天排痰量增加、通氣時間縮短,同時護理人員手衛(wèi)生依從率升高。這主要是因為在優(yōu)化的護理模式中,針對患者排痰問題,在循證支持下擬定組合式排痰護理方案,做到及時、按需促排痰,有效提高患者排痰效果,促進通氣［13］。而通過觀察患者血氣指標水平變化發(fā)現(xiàn),采用基于循證的集束化護理患者,其PaO2、PaCO2、SpO2水平改善情況優(yōu)于常規(guī)干預患者。這可能是促進患者排痰,保障氣道通暢在一定程度改善患者血氣水平,同時也為縮短通氣時間奠定基礎。但目前關于集束化護理促進顱腦術后患者血氣水平改善的研究較少,此結(jié)果僅供參考。針對長時間機械通氣問題,在《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》［14］指出,針對機械通氣患者,在72h內(nèi)鼓勵并協(xié)助其進行開展早期活動,是縮短患者通氣時間,預防患者VAP的主要手段。故本次研究在患者病情允許條件下,于術后72h內(nèi)指導患者開展康復訓練活動,有效縮短了通氣時間。對于手衛(wèi)生問題,通過培訓提高護理人員感染預防意識,采取一系列監(jiān)督和鼓勵措施提高其手衛(wèi)生執(zhí)行率,從而有效預防由于護理人員手衛(wèi)生問題導致的VAP。除此之外,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),在機械通氣患者肺部吸引物中可發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶與唾液淀粉酶,提示微誤吸是引發(fā)VAP的危險因素［15-16］?；谖竷?nèi)溶物反流誤吸、口咽部分泌物下行后匯聚于氣管導管氣囊上方,而這些滯留物可成為細菌培養(yǎng)皿,并伴隨著患者呼吸、吸痰等操作,誤吸進入呼吸道造成感染。針對這一問題,本次集束化護理能夠減少胃內(nèi)溶物反流、維持酸堿平衡、減少口咽部分泌物沉積和改善氣囊材質(zhì)、壓力等方面進行針對性干預,有效解決因不同機制微誤吸引起的VAP。

綜上所述,針對顱腦手術VAP的預防,基于循證的集束化護理能夠促進患者排痰、縮短通氣時間、提高護理人員手衛(wèi)生水平,有效預防VAP。