劉安樂,胡亞琴

(1.蘭州市第二人民醫(yī)院肛腸科,甘肅 蘭州 730046;2.蘭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)控科,甘肅 蘭州 730050)

肛門直腸瘺簡稱肛瘺,指肛管與肛周皮膚形成感染性管道,由瘺管、原發(fā)性內(nèi)口和外口組成［1］。該病為臨床上常見的肛門直腸疾病,成年人中的發(fā)病率在2.0%左右,好發(fā)于20～40歲青壯年男性［2］。肛瘺在臨床上主要表現(xiàn)為流膿流液、肛周疼痛與瘙癢等癥狀,且病情遷延,影響肛門正常生理功能,有一定的癌變概率,需要早起進行手術(shù)治療［3］。傳統(tǒng)的切開引流術(shù)具有近期療效高、操作簡單等特點,但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、肛門形態(tài)畸形、肛門功能受損等缺點,特別是切口愈合存在一定的困難性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,肛瘺鏡得到了廣泛的應(yīng)用,其能妥善處理瘺管和內(nèi)口,也可保護肛門括約肌,避免肛門失禁的發(fā)生［4］;同時具有肛門功能損傷小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點,但是術(shù)后切口愈合一直是臨床關(guān)注的重點［5-6］。切口愈合是一個復(fù)雜的組織變化過程,肛瘺手術(shù)術(shù)后因切口處于引流狀態(tài),肛瘺切口容易受到細(xì)菌、糞便刺激,排便時肛周括約肌收縮、舒張會反復(fù)損傷切口,導(dǎo)致愈合時間較長［7］。胰島素樣生長因子-1(IGF-1)是一種骨生成刺激因子,是加速外科損傷患者骨折修復(fù)的關(guān)鍵所在,具有促使骨愈合和成骨細(xì)胞生成等多種作用［8］。本研究分析IGF-1對肛瘺鏡下手術(shù)治療肛瘺患者切口愈合的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2020年4月～2021年2月在蘭州市第二人民醫(yī)院診治的肛瘺患者98例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)生肛瘺;符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～75歲,具有手術(shù)指征,擇期手術(shù);術(shù)前肛門形態(tài)及肛門功能正常者;接受本次研究并知情同意,能按時完成隨訪者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法:所有患者都行肛瘺鏡手術(shù)治療?；颊呷「┡P折刀位,手術(shù)均由同一團隊醫(yī)生完成。采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉,消毒肛緣中心部位,鋪置手術(shù)無菌巾。連接肛瘺鏡,經(jīng)外口置入,探查瘺管及內(nèi)口并進行標(biāo)記定位。置入電動刨削設(shè)備,達到病變部位后調(diào)整轉(zhuǎn)速為8 000～15 000 r/min,由內(nèi)至外對瘺管壁四周進行刨削,當(dāng)管壁出現(xiàn)“創(chuàng)面柔軟、顏色鮮紅”時停止刨削,包扎創(chuàng)面,在瘺管內(nèi)放置引流管并縫線固定。

1.3觀察指標(biāo):①在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采集患者的空腹靜脈血2～3 ml,不抗凝,放置30 min后,4℃、3 000 r/min離心15 min取上層血清,采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IGF-1含量,試劑盒購自武漢博士德公司。②圍手術(shù)指標(biāo):記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。在術(shù)前1 d與術(shù)后3個月進行肛管直腸壓力測壓,測定肛門括約肌的肛管靜息壓(RRP)和肛管最大收縮壓(AMCP)。③在術(shù)后3個月進行切口愈合判定,甲級愈合:切口愈合良好,無不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS19.00軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗;多因素采用Logistic回歸,預(yù)測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況:所有患者都順利完成手術(shù),圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,平均手術(shù)時間(48.24±10.32)min,平均術(shù)中出血量(23.18±1.48)ml,平均術(shù)后住院時間(3.56±0.14)d。

2.2手術(shù)前后血清IGF-1含量變化比較:術(shù)后3 d［(258.38±29.71)μg/L］、術(shù)后7 d［(311.72±15.22)μg/L］患者的血清IGF-1含量高于術(shù)前1 d［(114.28±13.27)μg/L］,術(shù)后7 d高于術(shù)后3 d,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=27.835,P=0.000)。

2.3手術(shù)前后肛管直腸壓力比較:術(shù)后3個月患者的肛門括約肌肛管靜息壓和肛管最大收縮壓與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后肛門括約肌壓力比較

2.4切口愈合情況:98例患者術(shù)后3個月術(shù)后切口甲級愈合90例,占比91.8%。

2.5多因素分析:在98例患者中,二分類Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)前IGF-1、肛管最大收縮壓、糖尿病、手術(shù)時間為影響患者術(shù)后切口甲級愈合的重要因素(P<0.05)。見表2。

2.6IGF-1預(yù)測價值分析:ROC曲線分析顯示術(shù)前IGF-1預(yù)測肛瘺鏡下手術(shù)治療肛瘺患者切口愈合的靈敏度(0.789)、特異度(0.813)與約登指數(shù)(0.711),閾值98.14 μg/L,OR=0.719,95%CI0.544～0.973。

3 討論

肛瘺是肛腸科常見疾病之一,很多患者容易反復(fù)發(fā)作,一半左右的患者術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁、肛門形態(tài)異常,可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9］。肛瘺鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點,也能保留患者的肛門括約肌,手術(shù)時需瘺管切開或者瘺管切除［10］。本研究顯示肛瘺鏡手術(shù)治療肛瘺具有很好的可行性與安全性,且有利于患者肛管直腸壓力恢復(fù)正常。從機制上分析,肛瘺鏡能夠探查和完美閉合肛瘺內(nèi)口,清理干凈瘺管內(nèi)的壞死組織,能夠徹底破壞肛瘺瘺管及其分支,從而促進患者康復(fù)［11］。不過由于手術(shù)部位的特殊性,肛瘺鏡術(shù)后存在切口愈合不良的風(fēng)險,也增加了切口感染的風(fēng)險。在預(yù)防切口愈合不良的措施上,瘺管壁燒灼應(yīng)充分,仔細(xì)探查所有可能的分支瘺管和膿腔,縮短手術(shù)時間和避免假道形成,推遲術(shù)后首次排便時間,術(shù)后禁食時間可相對延長［12-13］。

肛瘺切口愈合包括滲出期、肉芽增生期、愈合期切口愈合,切口愈合不良是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,可明顯延長患者的住院時間,增加二次手術(shù)機會［14］。年齡、營養(yǎng)、免疫、血供、感染等多種因素可影響到切口愈合,同時多種細(xì)胞和分子相互作用也可參與到切口愈合過程［15］。從機制上分析,IGF-1是參與組織修復(fù)的一個主要因子,其可通過結(jié)合細(xì)胞表面受體IGF-1R激活絡(luò)氨酸蛋白激酶,從而引起細(xì)胞內(nèi)的下游信號通路活化,將信號傳遞至細(xì)胞核中,調(diào)節(jié)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄,促進細(xì)胞的增殖、遷移,促進組織修復(fù)［16］。

肛瘺鏡手術(shù)可以在肛瘺鏡輔助下準(zhǔn)確定位內(nèi)口,直視下尋找瘺管走行,能較完整地保留肛門括約肌,容易發(fā)現(xiàn)潛在的分支瘺管和膿腔,但是也需要積極預(yù)防患者術(shù)后切口愈合不良等問題。糖尿病會增加局部感染及炎性反應(yīng)風(fēng)險,進而影響切口愈合。手術(shù)時間過長可使得機體血液循環(huán)功能降低,皮膚的修復(fù)能力變差,可以延緩切口愈合;IGF-1具有調(diào)節(jié)生長激素、組織修復(fù)、中間代謝等作用,近年來有研究發(fā)現(xiàn),皮膚、骨骼、角膜等組織創(chuàng)傷后,創(chuàng)傷區(qū)的IGF-1表達會升高,因此IGF升高可促進創(chuàng)面愈合［17-18］。本研究也存在一定的不足,納入患者的數(shù)量比較少,且肛瘺鏡的應(yīng)用具有一定的適應(yīng)證,調(diào)查資料也比較少,將在后續(xù)研究中進行探討。