曾潤生,梁玉鵑,蔡承哲,許卓帆,曹 瑩

(廣州市第十二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510620)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧導致的心臟病,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI) 是常用的治療方法之一,但PCI術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR)影響治療效果及預后,因此,尋找PCI術(shù)后ISR發(fā)生的提示指標,是臨床亟待解決的問題［1-2］。據(jù)相關(guān)研究表明,PCI術(shù)后ISR發(fā)生是多種細胞因子參與局部血管損傷的病理過程,其中血管炎性反應(yīng)導致的血栓形成是PCI術(shù)后ISR發(fā)生的重要原因［3-4］。Toll樣受體4(TLR4)是一種跨膜蛋白,可介導多種炎性因子表達,參與血管炎性反應(yīng),進而導致動脈粥樣硬化及斑塊形成,導致冠狀動脈出現(xiàn)不同程度狹窄,其水平表達在免疫炎性反應(yīng)中具有重要作用。胱抑素C(CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑,其水平表達與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān),參與動脈粥樣硬化的病理生理發(fā)展進程。影響PCI術(shù)后ISR發(fā)生的危險因素較多,但外周血TLR4、CysC在ISR發(fā)生的影響意義的相關(guān)報道較少［4-5］。本文探討外周血TLR4、CysC水平與PCI術(shù)后ISR發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年4月～2020年4月在廣州市第十二人民醫(yī)院進行PCI的94例冠心病患者作為研究對象,男58例,女36例,平均年齡(63.47±4.25)歲。隨訪術(shù)后1年內(nèi)患者發(fā)生ISR情況,將患者分為無ISR組80例和ISR組14例。納入標準:①符合PCI指征,年齡>18歲;②ISR診斷符合冠狀動脈造影中支架內(nèi)管腔狹窄率高于50%及以上;③臨床資料完整者;④患者知情且簽署知情同意書。排除標準:①合并惡性腫瘤者;②合并慢性阻塞性肺疾病者;③合并免疫系統(tǒng)疾病者;④術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生ISR者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1PCI術(shù)后常規(guī)治療:口服拜阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A,國藥準字J20080078,規(guī)格100 mg)100 mg,瑞舒伐他汀鈣片(南京先聲東元制藥有限公司,國藥準字H20113265,規(guī)格5 mg×10片/盒)5 mg,氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20120035,規(guī)格75 mg)75 mg,用法均為1次/d。然后根據(jù)患者病情予以低分子肝素鈣、硝酸酯類藥物等基礎(chǔ)治療及高血壓、糖尿病等對癥治療。

1.2.2外周血TLR4、CysC水平檢測:于入院后第2天清晨取患者空腹靜脈血約3 ml,3 000 r/min,離心10 min,取上清液置于-70℃冰箱待測。使用武漢博歐特生物科技有限公司試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測其血清TLR4水平。使用四川新成生物公司試劑盒,采用酶膠體金比濁法檢測其血清CysC水平,相關(guān)操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2.3生化指標檢測:使用Cobas800全自動生化分析儀檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平,采用葡萄糖糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)水平。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者臨床資料及外周血TLR4、CysC水平比較:搜集兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓史、糖尿病病史,檢測其FPG、hs-CRP、LDL-C和外周血TLR4、CysC水平,進行組間比較。

1.3.2PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析:對可能影響 PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析,篩選出獨立危險因素。

1.3.3外周血TLR4、CysC水平預測PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的價值:以外周血TLR4、CysC水平繪制ROC曲線,根據(jù)曲線下面積評估其對PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的預測價值,曲線下面積越大,預測價值越高。

1.4統(tǒng)計學方法:應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。應(yīng)用逐Logistic回歸分析影響PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的危險因素,根據(jù)危險因素繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估其對PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的預測價值。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料及外周血TLR4、CysC水平比較:兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、hs-CRP、LDL-C、HDL-C等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而ISR組患者糖尿病史、FPG、外周血TLR4、外周血CysC等指標水平均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料及外周血TLR4、CysC水平比較

2.2PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析:對PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的影響因素進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,hs-CRP(OR=1.264,95%CI:1.035～1.543)、外周血TLR4(OR=7.668,95%CI1.415～41.534)、外周血CysC(OR=7.799,95%CI:1.219～49.905)是影響PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的獨立危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析

2.3外周血TLR4、CysC水平預測 PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的價值:外周血CysC水平截斷值為1.38 mg/ml 時,預測PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的ROC曲線下面積為0.67(95%CI:1.106～2.134),此時的敏感度和特異度分別為69.38%和70.49%。外周血TLR4水平截斷值為125 ng/ml時預測PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的ROC曲線下面積為0.63(95%CI:1.132～2.248),此時的敏感度和特異度分別為71.45%和73.56%,聯(lián)合檢測預測PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的的ROC曲線為0.83(95%CI:1.246～4.357),此時敏感度和特異度分別為93.46%和75.27%。見圖1。

圖1 外周血TLR4、CysC水平預測 PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生的ROC曲線

3 討論

PCI是冠心病患者主要治療手段之一,PCI術(shù)后ISR發(fā)生是影響患者預后和生活質(zhì)量的重要原因,ISR發(fā)生與手術(shù)時支架介入導致血管內(nèi)皮損傷和應(yīng)激反應(yīng),刺激炎性因子分泌,促進斑塊形成有關(guān)。因此,尋找一種可有效預測ISR發(fā)生的方法,對于降低PCI術(shù)后ISR發(fā)生,提高冠心病生活質(zhì)量具有積極意義［6-7］。本次研究發(fā)現(xiàn),外周血TLR4、CysC與PCI術(shù)后ISR發(fā)生密切相關(guān),其水平異常升高會增加ISR發(fā)生風險,可為臨床實施ISR干預措施提供指導依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,ISR發(fā)生與糖尿病史、空腹血糖、外周血TLR4、外周血CysC水平有關(guān)。究其原因,PCI術(shù)后再狹窄與血管彈性回縮、血栓形成、炎性因子活化,血管平滑肌細胞過度增殖及凋亡,基質(zhì)重構(gòu)有關(guān),炎性因子、腫瘤壞死因子、趨化因子等多種細胞因子通過釋放炎性因子,導致血管內(nèi)皮細胞受損,導致平滑肌細胞增殖,進而促進動脈粥樣硬化,血栓形成,導致ISR發(fā)生。糖尿病患者因機體血糖處于較高水平,導致血管內(nèi)皮細胞受損,進而導致血管平滑肌功能及凝血、抗凝功能異常,加速血栓形成,進而導致ISR發(fā)生,因此對于糖尿病患者需重視血糖控制,有助于降低PCI術(shù)后ISR發(fā)生［8-9］。血糖水平升高可造成血管內(nèi)皮細胞功能損害及紊亂,基底膜暴露,進而促進血小板黏附聚集,局部血栓形成,同時還可造成加速血管內(nèi)平滑肌細胞的增殖遷移,進而導致再狹窄發(fā)生。TLR4可通過介導細胞信號通路傳導,激活KB細胞信號通路,進而促進炎性介質(zhì)和炎性因子釋放,介導炎性反應(yīng)的發(fā)生,進而參與冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞損傷和斑塊形成,導致再狹窄形成［10-11］。CysC是一種組織蛋白酶抑制劑,是腎功能早期損害的敏感指標,腎功能損傷可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),促進炎性因子、血管活性物釋放,進而導致血管內(nèi)皮細胞失衡,增強血小板吸附、滲透作用,加速脂質(zhì)浸潤,促進粥樣斑塊形成,進而導致ISR發(fā)生［12-13］。并且,影響PCI術(shù)后ISR發(fā)生的危險因素較多,以往研究發(fā)現(xiàn),高血壓史、吸煙史、糖尿病史、空腹血糖、hs-CRP、LDL-C是術(shù)后ISR發(fā)生的重要危險因素。本研究顯示,hs-CRP是肝臟合成的一種敏感性蛋白,水平表達可反映炎性反應(yīng)狀態(tài),其水平表達與心肌損傷和冠脈內(nèi)斑塊形成密切相關(guān),C反應(yīng)蛋白可通過與內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞作用,與脂蛋白結(jié)合,造成血管損傷、脂質(zhì)異常、血管痙攣,血管內(nèi)皮功能障礙,導致冠狀動脈損傷,進而導致淋巴細胞聚集,并分泌炎性因子,導致ISR發(fā)生。其水平與心血管事件發(fā)生風險呈相關(guān)關(guān)系,hs-CRP水平升高,其炎性反應(yīng)強烈,機體損傷程度越高,再狹窄發(fā)生風險越高［14-15］。TLR4是冠心病患者機體炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能損失的標志物,其水平與斑塊的產(chǎn)生與破裂有關(guān)。TLR4可通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子KB信號通路進而調(diào)控炎性反應(yīng)和細胞凋亡過程,進而參與冠狀動脈粥樣硬化進展。有研究表明［16-17］,TLR4 水平越高,冠狀動脈狹窄程度越嚴重,其水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)關(guān)系,其水平異常升高會增加ISR發(fā)生風險。本次研究中,支架狹窄患者TLR4水平顯著高于無狹窄患者,證實TLR4在ISR過程中發(fā)揮了重要作用。CysC由單核巨噬細胞分泌,PCI手術(shù)損傷和心肌缺血,促進心肌細胞中溶酶體巰基蛋白酶釋放,與CysC結(jié)合,導致組織蛋白酶被水解,促進細胞外基質(zhì)降解及血管壁重構(gòu)［18-19］。較高水平CysC可通過影響中性粒細胞遷移,介導炎性反應(yīng),參與血管壁、細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生及降解,參與冠狀動脈病變發(fā)展過程。這與相關(guān)研究中心病情和冠狀動脈狹窄程度的加重、血清CysC水平進行性升高的報道一致［20-21］。因此,外周血TLR4、CysC水平與PCI術(shù)后ISR發(fā)生密切相關(guān),其水平越高,ISR發(fā)生風險增加,可為PCI術(shù)后ISR發(fā)生預防措施的實施提供指導依據(jù)。但由于本次樣本較少,且僅對TLR4、CysC在ISR發(fā)生的血管損傷修復的病理機制進行分析,缺乏深入的相關(guān)機制探討。因此,還需擴大樣本,深入探究其水平在ISR發(fā)生的作用機制,進而為ISR預防提供理論依據(jù)。

綜上所述,外周血TLR4、CysC是冠心病患者PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨立危險因素,其水平異常升高會增加ISR發(fā)生風險,具有較好預測價值。因此,可通過檢測其水平表達,為臨床PCI術(shù)后ISR防治及干預措施實施提供指導依據(jù)。