趙 丹,趙永法,萬 樂,劉 濤

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000;2.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330000)

手術(shù)是許多疾病的首選治療手段,然而圍術(shù)期患者處于病情不穩(wěn)定狀態(tài),易突發(fā)呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全情況［1-3］,嚴(yán)重影響圍術(shù)期安全及其預(yù)后,重癥超聲在臨床工作中運用的越來越廣泛［4-6］,隨之重癥超聲也在ICU管理患者當(dāng)中應(yīng)用的越來越多。本研究探討重癥超聲對比常規(guī)監(jiān)測手段在圍術(shù)期患者突發(fā)急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全情況病因診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2022年12月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的240例圍術(shù)期突發(fā)急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全患者作為研究對象,隨機分為對照組與試驗組各120例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,患者及家屬簽署知情同意書。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n,n=120)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):①心功能不全:是因各種因素導(dǎo)致心臟收縮功能下降,影響心臟排血量,伴隨一系列臨床缺血缺氧癥狀,包括急性呼吸困難或血流動力學(xué)改變。本研究納入的肺功能不全患者主要為呼吸衰竭者,呼吸衰竭:是指海平面靜息呼吸狀態(tài)下,出現(xiàn)動脈血氧分壓(PaO2)降低,伴有或不伴有二氧化碳分壓(PaCO2)增高的病理過程。包括Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是血氣分析PaO2低于60 mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50 mmHg。②圍術(shù)期:是圍繞整個手術(shù)前中后的一個全過程,包括患者需要手術(shù)開始至術(shù)后基本康復(fù),在手術(shù)前5～7 d至手術(shù)后7～12 d。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn):①均為圍術(shù)期患者且符合突發(fā)急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,既往心功能美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅰ級-Ⅲ級,肺功能Ⅰ級～Ⅱ級;②年齡18～90歲;③家屬或患者本人同意本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn):①晚期惡性腫瘤;②不可逆臨終狀態(tài);③無法配合超聲檢查者;④合并胸廓畸形、皮下氣腫者。 ⑤甲狀腺功能亢進(jìn)、夾層動脈瘤等原因引起的左心力衰竭;⑥合并心肌擴張、先天性心臟病、瓣膜關(guān)閉不全、心肌梗死等其 他心臟病;⑦既往接受過抗心衰治療、有心臟外科手術(shù)史;⑧肝腎功能不全者;⑨肺內(nèi)感染患者;⑩貧血;心臟發(fā)育畸形;患有精神疾病者。

1.5方法

1.5.1所有患者均結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、查體與生化指標(biāo)、既往病史、重癥超聲聯(lián)合全身CT影像學(xué)檢查+脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)血流動力學(xué)監(jiān)測等確定病因,作為診斷標(biāo)準(zhǔn),所有同類疾病給予相同對癥治療。

1.5.2試驗組:對患者行肺部超聲、心臟超聲、血管超聲檢查,肺部超聲實施方法參考文獻(xiàn)［7］。根據(jù)患者雙手定位檢查位置,雙手與鎖骨保持平行上下放置,以近頭側(cè)為上藍(lán)手3、4掌指的關(guān)節(jié)位置為上藍(lán)點,近腹側(cè)為下藍(lán)手中心位置為下藍(lán)點,下藍(lán)手小指橫線位置為膈肌線、下藍(lán)點垂直向后和同側(cè)腋后線的交界點為胸膜綜合征點(PLAPS)、肩胛下線與脊柱共同包圍的區(qū)域為后藍(lán)點。肺部超聲注意雙側(cè)胸膜、胸腔和肺、膈肌、腹腔等,觀察是否有A線、B線、液性暗區(qū)、動靜態(tài)支氣管充氣征、碎片征、窗簾征等定性判斷胸部病變及腹腔積液。心臟超聲實施方法參考文獻(xiàn)［8］,心臟超聲:胸骨左緣長軸切面:對心臟基本結(jié)構(gòu)的觀察,包括心肌、瓣膜和心包;判斷左室、右室大小,測量室間隔,左室后壁厚度,二尖瓣、主動脈瓣直徑等,通過M型檢測法測量EF等;胸骨左緣短軸切面:心室動度、肺動脈直徑、肺動脈高壓等;心尖四腔心切面:可以測量心房心室大小,二尖瓣、三尖瓣血流情況,可以通過辛普森(Simpson)方法測心室收縮功能等;劍突下四腔心:找到下腔靜脈,通過測量下腔靜脈直徑和變異度,判斷液體負(fù)荷是否不足或過重。血管超聲檢查主要檢查下肢深靜脈、下腔靜脈、頸內(nèi)靜脈、主動脈等,觀察是否下肢深靜脈血栓、下腔靜脈及頸內(nèi)靜脈容量狀態(tài),是否存在腹主動脈瘤、主動脈夾層等,上述操作均由臨床經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

1.5.3對照組:行常規(guī)手段監(jiān)測:全身CT影像學(xué)檢查+PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測;PICCO實施方法參考見［9］。PICCO監(jiān)測參數(shù):主要為熱稀釋參數(shù)和脈搏輪廓參數(shù),監(jiān)測心功能指標(biāo):每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)、動脈壓(ABP)、心率(HR)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心輸出量(CO)及心臟指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)、全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)、血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)、心功能指數(shù)(CFI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等。

1.6觀察指標(biāo):①記錄所有患者病因診斷結(jié)果; ②對比重癥超聲及常規(guī)監(jiān)測手段的診斷效能:平均初步診斷時間、確診時間、初步對癥治療時間、診斷準(zhǔn)確率、特異度、敏感度。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組病因分布情況:兩組急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要病因有急性肺水腫、肺炎、心源性休克、低血容量休克,其中肺炎和低血容量休克最常見。見表2。

表2 兩組病因分布情況(n,n=120)

2.2兩組診斷效能比較:重癥超聲比常規(guī)監(jiān)測手段診斷病因所需時間更短,初步診斷時間短,確診時間短,且診斷準(zhǔn)確率較高,采用初步對癥治療的時間更短,特異度及敏感度相對較高,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組診斷效能比較

3 討論

近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,手術(shù)患者也越來越多,然而圍術(shù)期患者生命體征不穩(wěn)定,尤其是老年患者,基礎(chǔ)疾病多,病變常累及多個臟器器官,極易突發(fā)急性呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全情況［1-3］,嚴(yán)重影響圍術(shù)期安全及其預(yù)后,故確保圍術(shù)期患者生命安全極其重要,在短時間內(nèi)快速找到引起急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病因顯得十分重要。

近幾年,醫(yī)療設(shè)備更新,重癥超聲在臨床工作中運用的越來越廣泛［4-6］,在21世紀(jì)的臨床工作中成為另一個“聽診器”,尤其在病情變化時,成為常規(guī)體格檢查工具［10］,可以快速對全身進(jìn)行重癥超聲檢查,包括心肺、血管等檢查,迅速找到病因,這就是ICU近幾年迅速發(fā)展壯大的一個重要原因［11］。既往研究表明,重癥超聲擁有方便、無創(chuàng)、可反復(fù)重復(fù)、無輻射及費用較低等優(yōu)點,而且可對肺部、心臟、血管等數(shù)據(jù)進(jìn)行定性及定量分析［12-14］,故在急性呼吸衰竭、心臟驟停、休克等疾病中能快速找到病因,而X線、CT具有輻射,同時需要大幅度搬運患者,耗費時間長,給患者帶來不便,而且可能伴隨生命體征的波動,給圍術(shù)期患者帶來生命危險,甚至加重病情,另一個監(jiān)測血流動力學(xué)的設(shè)備PICCO是一個有創(chuàng)操作,操作過程中可能會出現(xiàn)大出血、空氣栓塞、血壓波動、凝血障礙等風(fēng)險,而且費用高,需要監(jiān)測時間久等缺點［15］,所以在理論上講重癥超聲更適合為圍術(shù)期突發(fā)急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全患者的早期干預(yù)治療提供重要臨床依據(jù)。在本研究中也證實了這一點,本研究采用床旁重癥超聲評估比常規(guī)手段更快發(fā)現(xiàn)引起急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要病因為肺炎、低血容量性休克,重癥超聲平均初步診斷時間及確診時間比常規(guī)監(jiān)測手段病因診斷所需要的平均初步診斷時間及確診時間更短,診斷準(zhǔn)確率高;在診斷明確后,重癥超聲在指導(dǎo)臨床治療中更有優(yōu)勢,其初步對癥治療時間短于常規(guī)監(jiān)測手段初步對癥治療時間;同時重癥超聲的特異度比常規(guī)檢測手段診斷敏感性和特異性更高。

綜上所述,重癥超聲更適合為圍術(shù)期突發(fā)急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等心肺功能不全患者的早期干預(yù)治療提供重要臨床依據(jù),可以保障圍術(shù)期患者的安全,對提高圍術(shù)期患者救治成功率有幫助作用。