徐 金,黃雅琳,龍耀斌,柳 忠,蘭柳華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530007)

神經(jīng)源性膀胱(NB)常見于脊髓損傷患者,多以排尿障礙或者儲尿障礙為主,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。NB常用的外周康復(fù)干預(yù)方法包括電刺激、外周磁刺激、針灸、盆底肌訓(xùn)練等［1-2］,外周磁刺激作為一種無創(chuàng)且相對安全的新型康復(fù)技術(shù),通過刺激NB患者的骶髓排尿中樞獲得一定的療效［3-5］。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,中央前回參與控制尿道外括約肌和盆底肌的隨意運(yùn)動［6］;且有動物實(shí)驗(yàn)表明,初級運(yùn)動皮層(M1)中有一組L5神經(jīng)元,可通過激活腦橋排尿中樞進(jìn)而控制膀胱收縮和排尿行為,而抑制或破壞L5神經(jīng)元會損害排尿并導(dǎo)致尿潴留或尿失禁［7］。而間歇性θ節(jié)律刺激(iTBS)模式對大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生易化效應(yīng),且具有安全度高、無創(chuàng)性、雙向調(diào)控、作用持久、操作方便快捷等優(yōu)勢,并有研究指出其為腦卒中康復(fù)提供了新的康復(fù)方式,有效促進(jìn)腦卒中患者偏癱側(cè)肢體的功能恢復(fù)［8］。那么,通過間歇性θ節(jié)律刺激M1區(qū),是否能促進(jìn)脊髓損傷后NB患者的膀胱功能恢復(fù),值得進(jìn)一步探討。本研究旨在探討iTBS刺激對不完全性脊髓損傷后NB患者膀胱功能的影響,并進(jìn)一步認(rèn)證iTBS刺激方案的安全性,為不完全性脊髓損傷后NB的康復(fù)治療開拓新方向。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年4月～2021年6月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的不完全性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者42例為研究對象,脫落1例,共納入41例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合由美國脊髓損傷協(xié)會制訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》［9］,處于脊髓休克期結(jié)束之后,AIS分級為B級、C級、D級,性別男女不限;②生命體征正常,神志清醒且具有一定認(rèn)知能力,可配合完成試驗(yàn)中的相關(guān)檢查和康復(fù)治療;③簽署知情同意書,自愿遵循方案要求,且除M1區(qū)間歇性θ節(jié)律刺激外,無其他磁電刺激。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重尿路感染、腎臟疾病者;②合并其他嚴(yán)重疾病者;③伴有磁刺激及間歇性導(dǎo)尿禁忌證者;④已知或懷疑不遵守,藥物或酒精濫用,無法遵循研究程序;⑤特別需要保護(hù)的孕婦或哺乳期;⑥泌尿系惡性腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn):①順從性差,未能服從安排進(jìn)行檢查及治療者;②由于治療進(jìn)程中有嚴(yán)重不良反應(yīng),或因病情進(jìn)展而退出的患者;③由于個人原因要求退出試驗(yàn)者。將納入研究的41例患者隨機(jī)分成對照組(n=21)及試驗(yàn)組(n=20),兩組患者一般資料(性別、年齡、病程、損傷原因、AIS分級和脊髓損傷平面)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:對照組予以假性間歇性θ節(jié)律刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療;試驗(yàn)組予以M1區(qū)間歇性θ節(jié)律刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療。

1.2.1常規(guī)康復(fù)治療:①間歇導(dǎo)尿:實(shí)施每天定時和定量的飲水計(jì)劃并間歇導(dǎo)尿,平均飲水量應(yīng)為100～125 ml/h,根據(jù)尿量,應(yīng)每4～6 h予導(dǎo)尿1次,最多導(dǎo)尿次數(shù)應(yīng)少于6次,之后隨著康復(fù)治療進(jìn)展,導(dǎo)尿次數(shù)在尿量<200 ml時為2～3次、100 ml時為1次,殘余尿量<100 ml或膀胱容量在<20%時,則可以停止導(dǎo)尿,確保膀胱容量<500～600 ml。②Valsalva屏氣法:取舒適坐位,身體放松呈前傾狀態(tài),配合做吸氣后屏氣動作增加腹部壓力擠出尿液,3次/d。③盆底肌肉訓(xùn)練:站位或平臥均可,具體方法為每次做肛門收縮,時間超過3 s后放松,5個循環(huán)計(jì)為一整次,5次/d。以上治療均為6 d/w,療程6 w。

1.2.2M1區(qū)間歇性θ節(jié)律刺激:采用由武漢產(chǎn)的CCY-Ⅱ型磁刺激治療儀“8”字型線圈。以大腦兩側(cè)M1為刺激點(diǎn),左右輪流刺激［10］。由于靜息運(yùn)動閾值(RMT)存在個體化差異,每個人的閾值會有所不同,因此在治療前需先確定受試者的靜息運(yùn)動閾值:患者坐于椅上,身體放松,背靠椅背,將刺激儀治療線圈拍的中央與大腦M1區(qū)頭皮表面相切,找出導(dǎo)致對側(cè)拇短展肌最大運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)振幅的最小刺激強(qiáng)度,即 “運(yùn)動熱點(diǎn)”。繼續(xù)將磁刺激器中心置于患者大腦MI區(qū)表面,與頭皮相切,予間歇性θ節(jié)律刺激。刺激參數(shù):叢間頻率為5 Hz,叢內(nèi)頻率為50 Hz,刺激強(qiáng)度為RMT的100%,每10秒持續(xù)刺激2 s,間隔8 s,5 min/次,總計(jì)600個脈沖,1次/d,6次/w,連續(xù)6 w。治療師在治療全過程中保持患者頭部固定,觀察有無不良反應(yīng)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):分別于治療前后對兩組患者進(jìn)行尿動力學(xué)指標(biāo)(最大逼尿肌壓力、 最大尿流率、 殘余尿量)［11］、Qualiveen量表評估［12］。評估指標(biāo)包括:①尿動力學(xué)指標(biāo):使用尿動力學(xué)分析儀測量患者尿動力學(xué)指標(biāo),具體包含最大逼尿肌壓力、最大尿流率和殘余尿量。②Qualiveen量表:選用目前應(yīng)用廣泛的由Costa等研發(fā)的中文版Qualiveen量表來評估NB患者生命質(zhì)量。由熟悉量表的治療師以直接面訪形式進(jìn)行問卷調(diào)查。終得分0～100分,分值越高表明NB患者生命質(zhì)量越差。該量表由排尿及膀胱功能和生存質(zhì)量多維度進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1尿動力學(xué)指標(biāo):兩組患者治療前尿動力學(xué)指標(biāo)(最大逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在治療6 w后,兩組患者上述尿動力學(xué)指標(biāo)均較治療前有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。試驗(yàn)組較對照組最大逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量改善更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2Qualiveen量表:兩組Qualiveen量表評分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療6 w后,評分均值均較治療前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。試驗(yàn)組Qualiveen量表評分較對照組改善更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 Qualiveen量表評分比較

3 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,脊髓損傷的全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率高達(dá)368例/10萬,給家庭及國家?guī)碇卮蟮呢?fù)擔(dān)［13］。脊髓損傷后NB主要是由于尿道括約肌與逼尿肌協(xié)同失調(diào)從而導(dǎo)致尿液排泄或儲存障礙,而尿排泄障礙可導(dǎo)致膀胱排空不完全、殘余尿增加、膀胱壓力增加,從而致使腎臟阻塞,甚至導(dǎo)致腎功能衰竭,患者生存質(zhì)量大大下降,并且對其家庭及社會產(chǎn)生負(fù)面影響［14］。當(dāng)前脊髓損傷后NB的常用康復(fù)治療主要包括:間歇性導(dǎo)尿、Valsalva屏氣法、盆底肌肉收縮訓(xùn)練法、扳機(jī)點(diǎn)排尿法、Crede手法排尿、反射觸發(fā)排尿、行為訓(xùn)練、骶神經(jīng)電刺激、肌電生物反饋及針灸等［15-20］。以上康復(fù)治療方式具有一定的療效,但仍不能徹底解決患者生活質(zhì)量及住院率的問題,需尋找療效更佳、舒適度較好、安全性高的治療方式。

θ爆發(fā)式刺激(TBS)包括間歇TBS(iTBS)、持續(xù)性TBS(cTBS)、中間TBS(imTBS)三大類型,其對于大腦皮質(zhì)的作用各有差異,iTBS對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生易化效應(yīng),而cTBS可抑制皮質(zhì)活動,imTBS則對皮質(zhì)活動沒有影響［21］。將常規(guī)的rTMS方案與iTBS方案對比,后者運(yùn)用了更短的刺激持續(xù)時間和更低的刺激脈沖強(qiáng)度,并且對突觸可塑性生成了更大的影響。但目前使用間歇性θ節(jié)律刺激M1治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的研究很少,大多是使用傳統(tǒng)的rTMS方案來研究。其中,Yao等［10］通過動物研究,發(fā)現(xiàn)M1中有一組L5神經(jīng)元,可通過激活腦橋排尿中樞進(jìn)而控制膀胱收縮和排尿行為。王毅等［6］采用左右交替反復(fù)磁刺激于M1區(qū),治療4 w后,患者尿動力學(xué)指標(biāo)和Qualiveen評分均較治療前有所改善,試驗(yàn)組較對照組及假刺激組改善更顯著。而iTBS與rTMS原理基本相同,且優(yōu)于傳統(tǒng)的rTMS方案。因此,通過iTBS刺激M1區(qū)可能是治療脊髓損傷后NB的未來方向之一。

本研究結(jié)果進(jìn)一步提示iTBS刺激結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療不完全性脊髓損傷后NB能取得較單純常規(guī)康復(fù)更好的效果。在既往的試驗(yàn)研究中,有專家指出高頻 rTMS刺激有誘發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),而采用低頻刺激大腦半球較為安全［7］。本研究說明高頻rTMS中的iTBS 模式刺激脊髓損傷后NB患者大腦M1區(qū)是較為安全的。iTBS刺激優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)性、無痛性、性價(jià)比高、可行性高、可塑性高,為不完全性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療開辟新型康復(fù)治療模式。但由于住院患者住院時間有限、家庭支持程度參差不齊,本研究療程偏短,樣本量偏少,因此下一步需加大樣本量、嘗試門診康復(fù)治療延長療程、長時間進(jìn)行患者隨訪等措施,進(jìn)一步觀察iTBS刺激模式對不完全性脊髓損傷后NB患者的長期治療效果。