趙秀芝，鞏立春，張潔，李新

（濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南 250014）

心力衰竭是一種由綜合因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，同時(shí)也是心血管疾病的終末期表現(xiàn)與主要死因，除了發(fā)作性的急性心力衰竭外，其他持續(xù)的心力衰竭狀態(tài)被稱(chēng)為慢性心力衰竭， 其中病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)癥狀發(fā)作1 個(gè)月以上稱(chēng)為慢性穩(wěn)定性心力衰竭[1]。由于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心功能明顯減退，所以易引起呼吸困難、乏力等癥狀與體征，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 既往臨床要求慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者臥床休息， 以便減輕心臟負(fù)荷，避免病情加重，但長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)能夠?qū)е聶C(jī)體循環(huán)減慢，不利于患者心功能恢復(fù)[2]。康復(fù)運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)慢性心力衰竭患者心功能恢復(fù)的重要手段，但臨床對(duì)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)的適宜性與安全性仍有質(zhì)疑[3]。 代謝當(dāng)量是評(píng)估患者活動(dòng)強(qiáng)度的客觀指標(biāo)，可以避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量，彌補(bǔ)運(yùn)動(dòng)量不足，繼而維持機(jī)體耗氧量平衡[4]。 基于此，本研究選取該院2020 年5 月—2022 年12 月收治的98 例慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，分析基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)取得的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的98 例慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[5]中對(duì)于慢性穩(wěn)定性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)診斷，且均為左心衰竭；患者生命體征穩(wěn)定，心功能分級(jí)為紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)[6]；患者溝通能力良好，對(duì)于本次研究知情同意，自愿配合研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肌病、惡性心律失常、急性心肌炎、急性冠脈綜合征、有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄者；合并惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、未控制的高血壓者；心臟術(shù)后不足6 個(gè)月；患者存在精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表將98 例患者分為對(duì)照組與研究組。 對(duì)照組（n=49）患者中男26 例，女23 例；年齡55～78 歲，平均年齡（67.65±4.02）歲；體質(zhì)指數(shù)18.56～27.66 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.02±2.56）kg/m2；病程2～8 年，平均病程（4.02±1.23）年；NYHA 分級(jí)為Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)24 例。 研究組（n=49）患者中男27 例，女22 例；年齡53～76 歲，平均年齡（67.68±4.25）歲；體質(zhì)指數(shù)18.12～27.79 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（22.98±2.58）kg/m2；病程2～8 年，平均病程（4.05±1.29）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)23 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療方法， 包括使用強(qiáng)心劑、動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，以及抗血小板、調(diào)脂、降壓等對(duì)癥治療。 同時(shí)，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 其中NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，Ⅲ級(jí)的患者維持生活自理能力，限制活動(dòng)。

研究組的用藥治療方案與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上采取基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。首先收集患者的個(gè)人資料，包括身高、體重、心功能指標(biāo)等。 然后使用Bruce 改良平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定患者的代謝當(dāng)量，記錄試驗(yàn)所需時(shí)間及最大代謝當(dāng)量，試驗(yàn)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)，若有心絞痛、呼吸困難等異常情況，或收縮壓下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ST段持續(xù)下降＞2 mV 且時(shí)間超過(guò)2 min， 立即停止試驗(yàn)。 根據(jù)患者的代謝當(dāng)量制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。 1 代謝當(dāng)量相當(dāng)于耗氧量3.5 mL/（kg·min）。 其中NYHA 分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者實(shí)施3～5 代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)，項(xiàng)目包括慢速騎行、慢拍舞蹈、上下樓梯等，時(shí)間為15 min/次，2 次/d；NYHA 分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者實(shí)施2～3 代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)，項(xiàng)目包括日常生活活動(dòng)（洗漱、穿衣）、慢走、室內(nèi)活動(dòng)等，10 min/次，1～2 次/d。 每?jī)芍茉u(píng)估患者的心功能與代謝當(dāng)量值，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，若NYHA分級(jí)恢復(fù)至Ⅰ級(jí)則實(shí)施6 代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)，項(xiàng)目包括快走、慢跑等，20 min/次，2～3 次/d；Ⅳ級(jí)患者實(shí)施1～2代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)，項(xiàng)目包括床邊站立、床邊坐位、床邊慢走等，5 min/次，1～2 次/d。 運(yùn)動(dòng)期間若患者出現(xiàn)面色蒼白、心前區(qū)不適、過(guò)度疲勞感等異常情況立即停止活動(dòng)，重新調(diào)整與評(píng)測(cè)運(yùn)動(dòng)方案。

兩組持續(xù)干預(yù)時(shí)間均為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)。干預(yù)前后，使用彩色超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組患者的心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行檢測(cè)。（2）運(yùn)動(dòng)耐量。干預(yù)前后，使用6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）檢測(cè)，即6 min 時(shí)間內(nèi)患者的平地行走距離，6 min 步行距離（6MWD）越遠(yuǎn)表示患者的運(yùn)動(dòng)耐量越佳。 （3）生活質(zhì)量。 干預(yù)前后，使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共21 個(gè)條目，包括情緒、軀體與其他3 個(gè)維度，評(píng)分范圍為0～105 分，分值越低表示患者生活質(zhì)量越佳[7]。（4）心血管不良事件發(fā)生率。 包括心悸、胸痛、嚴(yán)重心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，心功能指標(biāo)等組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，心血管不良事件等組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的心功能指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組左室射血分?jǐn)?shù)均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，兩組心輸出量均多于干預(yù)前，且研究組多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，※P＜0.05。

組別 左室射血分?jǐn)?shù)（%）干預(yù)前 干預(yù)后心輸出量（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值55.30±4.05 55.28±3.92 0.025 0.982 64.15±5.02※60.50±4.49※3.794 0.000 4.27±1.08 4.25±1.16 0.088 0.930 5.80±1.26※4.79±1.20※4.063 0.000

2.2 兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者的6MWD、MLHFQ 分值對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的6MWD、MLHFQ 分值與干預(yù)前對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中研究組6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ 分值低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表2 兩組慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，※P＜0.05。

組別6MWT（m）干預(yù)前 干預(yù)后MLHFQ（分）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值294.78±10.30 295.69±13.50 0.375 0.708 350.60±17.53※325.00±18.54※7.023 0.000 73.65±10.50 73.49±12.05 0.070 0.944 46.65±9.85※58.60±10.00※5.959 0.000

2.3 兩組患者的心血管不良事件發(fā)生情況對(duì)比

兩組心血管不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心血管不良事件發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討 論

慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者往往存在心功能減退、運(yùn)動(dòng)耐量下降等問(wèn)題，給患者健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[8]。目前，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物是治療慢性穩(wěn)定性心力衰竭的重要手段，雖然此類(lèi)藥物可以抑制疾病進(jìn)展，緩解相關(guān)癥狀，但對(duì)于心功能康復(fù)與運(yùn)動(dòng)耐量的改善效果仍有欠缺[9-10]。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)慢性穩(wěn)定性心力衰竭功能恢復(fù)的有效手段，但《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[11]中指出，康復(fù)運(yùn)動(dòng)中將健康成人65%～75%最大心跳率作為慢性穩(wěn)定性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)處方強(qiáng)度存在嚴(yán)重的安全隱患。代謝當(dāng)量是指維持靜息代謝需要的耗氧量，可以反映人體的相對(duì)能量代謝水平，其中1 代謝當(dāng)量為耗氧量3.5 mL/（kg·min），現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、心肺功能等評(píng)估中[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，心輸出量多于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練將慢性穩(wěn)定性心力衰竭的NYHA 分級(jí)作為依據(jù)， 采用對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)方案， 可以預(yù)防運(yùn)動(dòng)量不足導(dǎo)致的康復(fù)干預(yù)失效，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)增加的心臟負(fù)荷，充分彌補(bǔ)了常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)缺少個(gè)體針對(duì)性的弊端， 繼而保障了康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果，為心功能康復(fù)提供了有利的支持。

運(yùn)動(dòng)耐量下降與生活質(zhì)量偏低是慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的常見(jiàn)問(wèn)題[13]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），MLHFQ 分值低于對(duì)照組（P＜0.05）。 可見(jiàn)，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)患者的個(gè)體情況對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)耐量進(jìn)行了客觀量化，可以使患者在規(guī)范的康復(fù)運(yùn)動(dòng)中循序漸進(jìn)地提高骨骼肌肉收縮、舒張能力，增強(qiáng)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)耐量。 同時(shí)，隨著慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者心功能與運(yùn)動(dòng)耐量的恢復(fù)， 能夠逐漸降低疾病影響力，繼而保障了患者的生活質(zhì)量[14]。 從安全性來(lái)看，兩組心血管不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說(shuō)明，代謝當(dāng)量對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了定量，可以使患者在相對(duì)安全的范圍內(nèi)實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案，安全性較為理想。需要注意的，本次研究觀察時(shí)間較短，所以基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者遠(yuǎn)期應(yīng)用效果、安全性，以及再住院率的影響仍需要進(jìn)一步觀察與論證。

綜上所述，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠有效促進(jìn)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能恢復(fù)，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐量，保障生活質(zhì)量，安全性較為理想。