鮑雷,馮冬前,余加生,張斌,孫玉明

(1.沭陽縣中醫(yī)院,江蘇 沭陽 223600;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見且嚴重的骨質(zhì)疏松性髖部骨折,其發(fā)生率約占髖部骨折的50%[1],1年內(nèi)病死率為20%～30%[2-3]。復位內(nèi)固定手術(shù)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)因具有切口小、出血少、操作時間短等優(yōu)點,已在臨床上得到廣泛使用[5]。但是PFNA術(shù)后發(fā)生螺旋刀片切割或退出的發(fā)生率為4.7%～15.2%[6-7],而在老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的發(fā)生率可能更高。骨水泥具有良好的生物相容性和可塑性,因此用骨水泥來加強PFNA內(nèi)固定,可增強骨對內(nèi)固定物的把持力,提高PFNA螺旋刀片的抗切出力[8]。但骨水泥強化型與傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定,哪一種的療效更好,還有待進一步探討。為此,我們對2020年1月至2021年12月分別接受骨水泥強化型與傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定治療的60例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者的病例資料進行了回顧性分析,并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者60例,均為沭陽縣中醫(yī)院住院患者。男24例,女36例;年齡65～93歲,中位數(shù)77.5歲;Evans-Jensen骨折分型[9],Ⅲ型31例、Ⅳ型24例、Ⅴ型5例;合并高血壓病24例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例,2型糖尿病18例,慢性阻塞性肺病7例。試驗方案經(jīng)沭陽縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過,倫理批件號:20220920-013。

1.2 納入標準①年齡≥65歲;②診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;③骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型;④采用骨水泥強化型或傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定治療;⑤符合骨質(zhì)疏松診斷標準[10];⑥損傷前髖關(guān)節(jié)功能正常;⑦病例資料完整。

1.3 排除標準①開放性骨折、病理性骨折及陳舊性骨折者;②骨折線累及股骨頸或股骨干者;③術(shù)前發(fā)生下肢深靜脈血栓者。

2 方 法

2.1 分組方法采用骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定治療者納入骨水泥強化組,采用傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定治療者納入傳統(tǒng)組。

2.2 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上,牽引配合正骨手法復位骨折斷端,經(jīng)C形臂X線機透視證實骨折端對位、對線良好后,維持患肢牽引,患側(cè)髖部稍墊高。

2.2.1傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定 于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方做一長3～5 cm的縱形切口,在股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏外側(cè)的前中1/3交界處向股骨髓腔內(nèi)插入導針。透視證實進針點位置良好及導針位于髓腔內(nèi)后,將合適規(guī)格的PFNA(山東威高骨科材料股份有限公司)主釘置入髓腔,并調(diào)整股骨前傾角。向股骨頸內(nèi)鉆入導針,透視確認導針正位位于股骨頸中下1/3交界處,側(cè)位處于股骨頸正中?？招你@擴孔后,向股骨頭頸內(nèi)打入螺旋刀片,放松牽引并盡量收緊骨折斷端的間隙,注意將尖釘距(tip-apex distance,TAD)控制為 20～25 mm[11],遠端置入1枚鎖釘,鎖定刀片并安置主釘尾帽。最后,透視證實骨折復位及內(nèi)固定位置良好后,沖洗切口,逐層縫合。

2.2.2骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定 手術(shù)方法同傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定。區(qū)別在于骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定選用帶側(cè)孔型螺旋刀片(山東威高骨科材料有限公司)。PFNA置入、安裝到位后,將調(diào)制至拉絲期骨水泥分裝到側(cè)孔型工作套管內(nèi)。在C形臂X線機監(jiān)視下通過工作套管向股骨頭頸內(nèi)緩慢推注骨水泥,同時緩慢轉(zhuǎn)動工作套管,確保骨水泥向四周均勻彌散。最后,透視證實骨折復位及內(nèi)固定位置良好后,沖洗切口,逐層縫合。

2.3 術(shù)后處理方法所有患者術(shù)后常規(guī)應用頭孢呋辛鈉預防感染,應用低分子肝素鈉預防靜脈血栓,口服鈣劑、維生素D及阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松;術(shù)后指導患者積極進行功能康復鍛煉,并鼓勵早期下床活動。

2.4 療效評定方法比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、TAD、術(shù)后輔助下負重時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率,以及術(shù)后3個月、6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分[12]。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS27.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、骨折Evans-Jensen分型及合并癥的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、TAD、術(shù)后輔助下負重時間、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗,Harris髖關(guān)節(jié)評分的比較采用重復測量資料的方差分析,并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用四格表校正χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入60例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者,骨水泥強化組28例、傳統(tǒng)組32例。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(表1)。

表1 2組老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者的基線資料

3.2 療效和安全性評價結(jié)果

3.2.1一般指標 骨水泥強化組患者手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組,術(shù)后輔助下負重時間、骨折愈合時間均短于傳統(tǒng)組;2組患者術(shù)中失血量、TAD的組間差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者的一般指標

3.2.2Harris髖關(guān)節(jié)評分 時間因素和分組因素存在交互效應;2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分總體比較,差異有統(tǒng)計學意義,即存在分組效應;術(shù)后不同時間點之間Harris髖關(guān)節(jié)評分的差異有統(tǒng)計學意義,即存在時間效應;2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分隨時間延長均呈逐漸升高趨勢,但2組的變化趨勢不完全一致;術(shù)后3個月、6個月,骨水泥強化組Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于傳統(tǒng)組;術(shù)后12個月,2組Harris髖關(guān)節(jié)評分的差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 2組老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分

3.2.3并發(fā)癥發(fā)生率 骨水泥強化組出現(xiàn)1例譫妄,給予鎮(zhèn)靜助眠藥物治療后譫妄癥狀消失。傳統(tǒng)組出現(xiàn)2例骶尾部壓傷,給予加強翻身后得到好轉(zhuǎn);2例墜積性肺炎,給予抗感染治療后肺炎得到控制;1例尿路感染,給予會陰部定時清潔后感染得到控制;1例譫妄,給予鎮(zhèn)靜助眠藥物治療后譫妄癥狀消失;1例螺旋刀片切出,二期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);1例螺旋刀片切出及1例退釘,均待骨折愈合后行內(nèi)固定取出術(shù)。傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于骨水泥強化組(χ2=4.835,P=0.028)。

3.3 典型病例典型病例影像學圖片見圖1、圖2。

圖1 老年骨質(zhì)疏松性Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨水泥強化型股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 老年骨質(zhì)疏松性Evans-JensenⅣ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折傳統(tǒng)型股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

隨著我國老齡化程度的加重,老年髖部骨折患者的人數(shù)逐年上升[13]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折,具有高致殘率和高死亡率的特點[14],對老年人的健康構(gòu)成了嚴重威脅。采用非手術(shù)療法治療該病,容易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者往往合并嚴重骨質(zhì)疏松,且骨折線常延伸至小轉(zhuǎn)子下方,后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損,導致股骨距向股骨頭內(nèi)傳導壓力的作用減弱[15-16]。因此,傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定的螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的把持力較弱,早期康復活動容易導致PFNA螺旋刀片切割、退釘、髖內(nèi)翻畸形[17-18]、骨折延遲愈合或不愈合[19]等并發(fā)癥的發(fā)生。

骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定是通過帶側(cè)孔的螺旋刀片將骨水泥注入至股骨頭頸區(qū),骨水泥的彌散黏合作用會增大螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積,提高螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的把持力,使螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力增強[20],因而無需使用加長型主釘即可獲得較好的生物力學穩(wěn)定性[21-22]。郭昊等[23]的研究結(jié)果顯示,在股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折中,骨水泥強化型PFNA在應對不同程度骨質(zhì)疏松時均較傳統(tǒng)型PFNA有更好的力學穩(wěn)定性。骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定術(shù)后良好的生物力學穩(wěn)定性,使患者術(shù)后能早期輔助下負重活動,有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復,降低因長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生率。骨水泥強化型PFNA在股骨頭頸區(qū)形成骨、骨水泥及螺旋刀片三界面的穩(wěn)固結(jié)合,能增加內(nèi)固定物的把持力,增強骨折斷端的穩(wěn)定性,消除骨折斷端存在的剪切力,有利于骨折斷端的快速愈合。

雖然骨水泥強化型PFNA較傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定有以上諸多優(yōu)勢,但在臨床使用中仍存在以下不足:①應用骨水泥及工作套管會增加額外費用,一定程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔。②注射骨水泥時需在X線機監(jiān)視下進行,增加了醫(yī)護人員及患者的輻射暴露。③骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱及骨水泥填充均會造成股骨頭內(nèi)壓力增加,遠期可能會導致股骨頭壞死。④可能會出現(xiàn)骨水泥植入綜合征[24]。⑤可能會出現(xiàn)骨水泥滲漏。若骨水泥滲漏至髖關(guān)節(jié)腔,形成醫(yī)源性異物,可造成髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限;若骨水泥滲漏至骨折斷端,則會影響骨折愈合;若骨水泥滲漏至髖關(guān)節(jié)外,骨水泥在硬化過程中所產(chǎn)生的熱可損傷關(guān)節(jié)周圍軟組織。⑥若內(nèi)固定周圍再骨折,其翻修難度大。骨水泥強化型PFNA所形成的骨-骨水泥-螺旋刀片三者間的穩(wěn)定界面,會造成螺旋刀片難以取出,導致翻修難度增大。

本研究結(jié)果顯示,采用骨水泥強化型PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折,與傳統(tǒng)型PFNA內(nèi)固定比較,患者術(shù)后輔助下負重早、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復快,且安全性更高,但手術(shù)時間較長。由于本研究的樣本量較小,且隨訪時間相對較短,遠期療效有待進一步觀察。