張 蕊,時(shí)倩倩,王仲秋

膽管癌(cholangiocarcinoma,CC)是一種起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。根據(jù)CC解剖位置的不同,可分為肝內(nèi)CC和肝外CC,其中肝外CC多發(fā)于肝管至壺腹部的膽道系統(tǒng),具有早期發(fā)病隱匿,惡性程度高的特點(diǎn)[1,2]。肝外CC患者臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、鞏膜黃染和梗阻性黃疸的表現(xiàn)。主要依據(jù)組織病理學(xué)檢查確診[3]。臨床治療肝外CC以手術(shù)切除為主,早期診斷對(duì)于提高手術(shù)治療效果和改善預(yù)后具有重要的意義[4]。近年來(lái),CT、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學(xué)技術(shù)在肝外CC診斷方面逐漸得到廣泛應(yīng)用,具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[5]。然而,常規(guī)影像學(xué)檢查早期CC病灶無(wú)明顯的特征,容易誤診為膽管結(jié)石或膽管炎,臨床診斷準(zhǔn)確率較低[6]。隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展,MRI信息獲取技術(shù)以及病灶定位、病灶性質(zhì)識(shí)別得到進(jìn)一步提高,在肺癌、乳腺癌等腫瘤診斷方面取得良好的效果[7]。與常規(guī)MRI技術(shù)相比,磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像(magnetic resonance dynamic contrast-enhanced imaging,DCE-MRI)、磁共振彌散加權(quán)成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging,DWI)和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)技術(shù)具有分辨率高的特點(diǎn),其中DCE-MRI可以評(píng)估病灶組織微血管特性,反映病灶血流動(dòng)力學(xué)變化。DWI可以反映水分子運(yùn)動(dòng)方向和擴(kuò)散能力,可以定量分析組織、器官微觀結(jié)構(gòu)和功能變化。MRCP無(wú)須使用造影劑,采用重T2加權(quán)成像使膽道發(fā)出高信號(hào),在膽道疾病診斷方面具有重要的價(jià)值[8]。本研究采用DCE-MRI、DWI和MRCP技術(shù)檢查我院診治的疑似肝外CC患者,分析了聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年3月～2022年3月我院就診的疑似肝外CC患者64例,男40例,女24例;年齡為45～85歲,平均年齡為(66.3±8.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):存在MRI檢查禁忌證、精神性疾病、終末期疾病、心臟手術(shù)史。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 MR檢查 使用Philips公司Ingenia 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)。患者取仰臥位,檢查前禁食8 h,放置好呼吸門(mén)控裝置,指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸和屏氣。使用腹部多通道相控陣線圈,所有患者均行DCE-MRI、DWI和MRCP掃描。掃描范圍為自膈頂至雙腎下級(jí)。首先,進(jìn)行常規(guī)MRI掃描,采用mDIXON XD FFE技術(shù)行T1WI 軸位掃描,得出IP、OP、Water-壓脂、Fat-壓水,T2WI 軸位單次激發(fā)快速自旋回波和冠狀位FIESTA序列掃描。設(shè)置層厚為5 mm,層間距為1 mm。①DCE-MRI:使用釓特酸葡胺注射液進(jìn)行4期增強(qiáng)掃描,進(jìn)行T1WI軸位、失狀位和冠狀位掃描,設(shè)置層厚5 mm,層距1 mm。對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建;②DWI:采用軸位單次激發(fā)快速自旋回波EPI序列,加快速自旋回波(TSE)技術(shù),矩陣160×160,層厚5 mm,層數(shù)24,層距1 mm,FOV 400 mm,設(shè)置0、50、800三個(gè)b值;③MRCP:采用單次激發(fā)快速自旋回波重T2WI,3D MRCP掃描。在容積采集后,行最大信號(hào)強(qiáng)度投影重建(MIP),矩陣320×224,單層層厚1.0 mm,層數(shù)256,FOV 380 mm,重建原始圖像,旋轉(zhuǎn)不同角度觀察。DCE-MRI診斷標(biāo)準(zhǔn):病灶呈延遲強(qiáng)化或呈動(dòng)脈期強(qiáng)化較明顯;DWI陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):顯示腫塊,呈高信號(hào)影;MRCP診斷標(biāo)準(zhǔn):膽管突然截?cái)嗷蚍钦＊M窄,管腔充盈缺損,近端膽管擴(kuò)張[9]。

2 結(jié)果

2.1 肝外CC患者M(jìn)R表現(xiàn) 見(jiàn)圖1。

圖1 肝外CC患者腹部MRI表現(xiàn)

2.2 組織病理學(xué)診斷情況 經(jīng)手術(shù)或穿刺組織病理學(xué)檢查,在64例疑似肝外CC患者中,診斷肝外CC 45例,膽管結(jié)石9例,膽管炎5例,管狀絨毛狀腺瘤3例,腺肌瘤樣增生2例;在45例肝外CC患者中,肝門(mén)部腫瘤23例,膽總管腫瘤22例;低分化腫瘤8例(17.8%),中分化腫瘤29例(64.4%),高分化腫瘤8例(17.8%)。

2.3 MRI診斷與病理學(xué)診斷結(jié)果的比較 DCE-MRI、DWI和MRCP診斷情況見(jiàn)表1。

2.4 DCE-MRI、DWI和MRCP聯(lián)合診斷與病理學(xué)診斷結(jié)果的比較 DCE-MRI、DWI和MRCP聯(lián)合診斷的效能顯著優(yōu)于單一技術(shù)診斷(表2、表3)。

表3 DCE-MRI、DWI和MRCP診斷肝外CC效能分析

3 討論

肝外CC是由膽管結(jié)石、膽管炎等誘發(fā)的惡性腫瘤,病灶進(jìn)展快,侵襲性強(qiáng),早期癥狀不明顯,且病灶較小,往往難以發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者臨床確診時(shí)已進(jìn)入晚期[10]。肝外CC臨床多依賴于超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷,其中超聲和CT在肝外CC診斷方面準(zhǔn)確性有待提高,尤其是對(duì)膽管炎癥、膽管內(nèi)結(jié)石等容易混淆。臨床早期診斷能夠?yàn)槭中g(shù)切除治療提供最佳時(shí)機(jī),MRI檢查具有無(wú)電離輻射、組織對(duì)比度高、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn),可以多方向、多序列成像,在腫瘤早期診斷方面具有重要的價(jià)值[11]。 DCE-MRI、DWI和MRCP均為MRI技術(shù)的常用方法,其中DCE-MRI是一種基于流動(dòng)效應(yīng)基礎(chǔ)上的成像技術(shù),可以對(duì)病灶連續(xù)掃描,快速、動(dòng)態(tài)獲取感興趣區(qū)信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化。由于不同組織對(duì)對(duì)比劑的代謝不同,對(duì)比劑經(jīng)靜脈團(tuán)注流經(jīng)血管床時(shí),以一定速率進(jìn)入組織間隙,該過(guò)程受血流量、血管通透性等因素的影響,進(jìn)而表現(xiàn)為不同強(qiáng)度的信號(hào)變化[12]。DWI是一種新型的MRI診斷技術(shù),是唯一在活體組織上反映水分子運(yùn)動(dòng)方向和擴(kuò)散能力的成像方法,其信號(hào)強(qiáng)度與組織細(xì)胞密度有關(guān),在鑒別病灶性質(zhì)方面具有重要的價(jià)值[13]。MRCP是利用重T2加權(quán)脈沖序列,可以清晰顯示膽管胰管狹窄和擴(kuò)張程度,并通過(guò)三維重建,多方位、多角度顯示病灶位置和形態(tài)[14]。DCE-MRI、DWI和MRCP用于惡性腫瘤診斷各有優(yōu)點(diǎn)。本研究聯(lián)合應(yīng)用三者影像學(xué)技術(shù)用于肝外CC的診斷,以期提高診斷的準(zhǔn)確性,為肝外CC臨床診斷提供重要的依據(jù)。

本研究經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷顯示,在64例疑似肝外CC患者中,有45例肝外CC患者,DCE-MRI、DWI和MRCP單獨(dú)診斷出肝外CC患者分別為41例、38例和40例,與病理學(xué)診斷的一致性均一般,而DCE-MRI、DWI和MRCP聯(lián)合診斷出肝外CC患者43例,與病理學(xué)診斷一致性較好,聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和正確性分別為95.6%%、89.5%和93.8%,三者聯(lián)合診斷的效能更高。膽道惡性腫瘤病灶組織生長(zhǎng)迅速,組織細(xì)胞較為活躍,生物膜結(jié)構(gòu)合成增多,且腫瘤細(xì)胞體積大、數(shù)目多,排列緊密,細(xì)胞外間隙較小,可以抑制水分子擴(kuò)散,影響了DWI信號(hào)形成[15]。采用DWI掃描可以利用腫瘤病灶組織水分子擴(kuò)散特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷[16]。然而,腫瘤組織新生血管增多導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)異常,使血流阻力增加和血液粘滯,導(dǎo)致血管功能異常等亦可使血管內(nèi)水分子擴(kuò)散受限,進(jìn)而影響DWI信號(hào)的形成[17]。DCE-MRI可以顯示腫瘤形態(tài)學(xué)特征和腫瘤血流動(dòng)力學(xué)情況。采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)掃描,造影劑在腫瘤新生血管中彌漫速度較快。DCE-MRI可以反映毛細(xì)血管通透性改變,提高腫瘤病灶診斷價(jià)值,但對(duì)于活動(dòng)性炎性腫塊容易誤診[18]。MRCP可以通過(guò)全方位三維圖像準(zhǔn)確定位病灶,借助膽管腔液體信號(hào)形態(tài)學(xué)進(jìn)行間接評(píng)估,但無(wú)法直接觀察管腔內(nèi)病灶。當(dāng)病灶體積較小或存在結(jié)石時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確定性[19,20]。因此,DCE-MRI、DWI或MRCP單獨(dú)用于診斷肝外CC的準(zhǔn)確性稍低,而DCE-MRI、DWI和MRCP聯(lián)合診斷時(shí),當(dāng)一項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性者即被診斷為肝外CC,在不顯著犧牲靈敏度的情況下,可提高診斷的特異度,進(jìn)而提高診斷的準(zhǔn)確性。采用聯(lián)合診斷可以充分發(fā)揮各診斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),提供更多的腫瘤病灶信息,通過(guò)綜合分析提高了診斷的準(zhǔn)確性。然而,MRI影像學(xué)檢查技術(shù)在肝外膽管癌診斷方面仍然存在一些不足之處。對(duì)于體內(nèi)裝有磁性金屬支架的患者不適合行增強(qiáng)MRI檢查,膽道內(nèi)積氣和胃腸道液體對(duì)MRCP檢查結(jié)果的干擾較大,同時(shí)肥胖、大量腹水也會(huì)影響MRCP的圖像質(zhì)量。當(dāng)前,DCE-MRI、DWI和MRCP技術(shù)在肝外CC診斷方面的應(yīng)用仍處于探索階段,為進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性,需要充分考慮肝外CC的強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素,從而獲得更加客觀的數(shù)據(jù)特征,提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。因此,DCE-MRI、DWI和MRCP檢查可以為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù),同時(shí),應(yīng)結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述,DCE-MRI、DWI和MRCP聯(lián)合用于診斷肝外CC的效能較高,能夠?yàn)榕R床診斷提供重要的依據(jù),值得進(jìn)一步研究和總結(jié)。