孫 巖,張 鑫,李國賓,閆尚倫,徐 良

肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是目前第二常見的原發(fā)性肝臟腫瘤,其救治難度大[1]。手術切除是目前唯一根治ICC的方法,盡管能夠短期改善患者的健康狀況,但大多數接受根治性切除的患者會在2年內腫瘤復發(fā)[2]。在局部晚期或存在轉移性腫瘤患者,標準的一線治療是吉西他濱聯(lián)合順鉑的全身治療,但其應答率不高,且在一線治療失敗后尚無選擇的挽救治療方法[3]。通過對ICC患者的基因組分析發(fā)現(xiàn),幾乎50%患者有靶向癌基因突變[4]。成纖維細胞生長因子受體2(fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2)是編碼跨膜受體酪氨酸激酶的四個FGFR家族成員之一,在最近備受關注,尤其是在ICC患者觀察到10%～16%FGFR2基因發(fā)生融合或重排。佩米替尼是一種高效的FGFR1/2/3選擇性競爭抑制劑,在FGFR受體自動磷酸化和隨后激活的成纖維細胞生長因子信號通路驅動的癌組織能抑制腫瘤細胞生長,具有良好的治療效果[5]。本研究旨在探討接受根治性肝切除術治療的ICC患者腫瘤組織FGFR2表達變化及其臨床意義,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年3月～2022年4月我院診治的ICC患者56例,男性38例,女性18例;年齡為35～78歲,平均年齡為(57.2±15.8)歲。經肝葉切除術后組織病理學檢查確診。排除標準為:(1)此前接受過ICC相關的治療,包括放療、化療或手術治療;(2)合并其他臟器原發(fā)性惡性腫瘤,或在研究期間出現(xiàn)其他臟器原發(fā)性惡行腫瘤;(3)白細胞計數過低(<4.0×109/L);(4)Karnofsky評分低于70 分;(5)全身嚴重感染;(6)有嚴重的自身免疫性疾病。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 資料收集 自我院電子病歷系統(tǒng)中搜索患者姓名、年齡、性別、病史、腫瘤直徑和位置、微血管侵襲、肝內轉移、淋巴結轉移和肝硬化等情況。

1.3 手術治療 對入組患者實施手術,腫瘤切緣距離腫瘤邊緣1 cm以上,術后切緣鏡下未見腫瘤細胞,術后病理學檢查報告為ICC,切緣陰性。常規(guī)隨訪病例,其中無病生存期(disease-free survival,DFS)定義為自腫瘤被切除到腫瘤復發(fā)或死亡的時間。

1.4 組織FGFR2表達檢測 取手術切除組織,經福爾馬林溶液固定和石蠟包埋,組織切片,采用免疫組織化學染色法檢測。應用兔抗人FGFR2單克隆抗體(Agilent公司,美國,批號C8/163B)進行免疫組化染色,在日本Olympus公司的BX53型光學顯微鏡下觀察,10%以上腫瘤細胞FGFR2表達陽性定義為陽性。

2 結果

2.1 ICC組織FGFR2表達情況 經免疫組化檢測,本組發(fā)現(xiàn)腫瘤組織FGFR2陽性(圖1)15例(26.8%),陰性41例(73.2%)。

圖1 ICC患者腹部CT和組織病理學表現(xiàn) 男性,45歲

2.2 兩組基線資料比較 腫瘤組織FGFR2陽性組存在腫瘤微血管侵襲的比例顯著高于FGFR2陰性組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

表1 腫瘤組織FGFR2陰性與陽性組基線資料比較

2.3 兩組血清指標比較 FGFR2陽性組血清CEA水平顯著高于FGFR2陰性組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 FGFR2陰性與FGFR2陽性組血清指標[%, M(P25,P75)]比較

2.4 影響ICC患者DFS的單因素和多因素Logistic回歸分析 術后隨訪1年,FGFR2陽性組患者1 a DFS為33.3%,顯著低于FGFR2陰性組的58.5%(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn),最大腫瘤直徑、腫瘤定位和FGFR2陽性表達是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05,表3)。

表3 影響ICC患者DFS的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICC是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤,其1 a和5 a總生存率分別約為30%和18%[6]。完整的手術切除包括肝臟切除和門脈淋巴清掃,為ICC患者的長期生存提供了可能。但不幸的是,大多數ICC患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)有局部晚期或轉移性腫瘤[7]。ICC確診的高峰期在七十歲,男性的發(fā)病率略高于女性[8]。ICC分為3種特殊亞型:腫塊形成型、導管周圍浸潤型和導管內生長型。腫塊形成型是最常見的類型,占所有ICC的60%～80%[9]。該亞型典型的表現(xiàn)為實性結節(jié),在影像學上有別于肝實質[10]。肉眼可見堅固、蒼白、邊界清楚的實體瘤,無包膜,通常呈多分葉狀,肉眼看不到與膽管的連接。淋巴轉移在這一亞型中更為常見[11]。導管周圍浸潤型是第二常見的亞型,占所有ICC的15%～35%[12]。與腫塊形成型不同,導管周圍浸潤性ICC侵犯門脈結構周圍的實質,常與受累導管狹窄相關[13],可能導致近端梗阻性膽管擴張和潛在的膽管炎[14]。術前處理應包括對轉移性腫瘤或隱匿性疾病的全面評估,包括胸部、腹部和骨盆的CT檢查。高質量的病變成像是確定手術可切除的主要依據?？汕谐腎CC定義為在完全切除腫瘤組織的同時,用殘肝保留足夠的肝功能的能力。因此,大血管侵犯和多灶性腫瘤可能會妨礙根治性手術切除[15]。此外,腹膜疾病和遠處淋巴結轉移患者不能手術治療[16]。隨著術前評估、術中手術技術和圍手術期處理的進步,在過去的幾十年里,肝葉切除后病死率有了很大的改善[17,18]。肝葉切除治療ICC的并發(fā)癥最常見的是淺表傷口感染、膿腫、膿毒癥和膽漏。根治性手術完成率為46%～98%。多種因素可造成的差異,包括外科醫(yī)生的技術和醫(yī)院平臺管理、病理學評估和患者病情選擇等[19]。

在本研究,我們采用免疫組織化學法檢測了腫瘤組織FGFR2表達并評估了其對預后的影響。我們發(fā)現(xiàn),腫瘤組織FGFR2高表達是ICC患者手術切除后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素。許多正常組織恒定表達FGFR2,但由于FGFR2在癌細胞中的表達趨于失調,并且在腫瘤進展過程中具有許多功能,包括促進腫瘤細胞增殖、存活、遷移和血管生成,FGFR2酪氨酸激酶融合基因已被確定為多種癌癥的藥物靶點。FGFR2高表達也與胃癌和結直腸癌患者預后不良有關。最近,基因組圖譜已經被用來同時檢測多種類型的基因組改變,包括突變、拷貝數變化、融合和重排。據報道,在10%～16%ICC患者觀察到FGFR2的融合和重排。在這種背景下,有學者研究了培美加替尼在先前接受過化療的不能切除的膽管癌患者的有效性和安全性,使FGFR2受到了更多的關注。有研究報道,FGFR2融合基因的存在并不影響ICC患者的預后。盡管FGFR mRNA水平過高經常發(fā)生在膽管癌,但FGFR mRNA的存在也不影響ICC患者的預后。本研究具有重要的意義,因為本研究從病理組織上證實接受早期手術治療的ICC患者手術標本存在FGFR2蛋白表達。如結果部分所示,FGFR2高表達是ICC患者預后不良的獨立危險因素。有研究報道,對FGFR2外顯子18和全長突變體的體外和體內功能分析表明,FGFR2外顯子18是ICC的驅動因素,提示單純FGFR2基因突變可能沒有臨床意義。因此,本研究從蛋白質水平評估了FGFR2過表達的臨床意義。未來,FGFR2融合基因與FGFR2蛋白表達以及FGFR2融合基因衍生蛋白之間的關系還有待于更加深入的研究。

近年來,吉西他濱聯(lián)合順鉑作為ICC的系統(tǒng)療法已被用于治療術后復發(fā)的患者。腫瘤微環(huán)境中免疫功能在抑制腫瘤生長方面非常重要,ICC也是如此。腫瘤實質和間質CD8+T細胞數量被證明與總生存期和DFS不良相關。已有關于FGFR2與膽管癌腫瘤微環(huán)境中免疫功能的關系研究報道,認為FGFR2突變和融合與低突變負擔和免疫功能低下有關。另有研究報道FGFR2只與突變型和野生型T細胞的低免疫功能相關。有研究還研究了FGFR2與腫瘤微環(huán)境中免疫細胞的關系,發(fā)現(xiàn)FGFR2表達強度與免疫功能呈負相關。

本研究存在一些局限性。首先,這是一項單中心的回顧性研究,研究隊列相對較小;其次,本研究的病例數較少,可能影響了患者預后的觀察結果。

綜上所述,腫瘤組織FGFR2高表達是ICC患者術后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素。對于這類患者,在隨訪過程中應予以一定的關注,增加復診次數,加強影像學檢查,及時處理腫瘤復發(fā),從而在一定程度上改善患者預后。