樓 鵬,鄧?yán)^紅,嚴(yán)銘一

世界各地原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)發(fā)病率有上升趨勢,死亡率仍較高[1,2]。在我國常見惡性腫瘤中,PLC發(fā)病率居第四位,致死率居第三位[3],給人們的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅。我國于1995年首次開展腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH),現(xiàn)經(jīng)過近20年的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于多種外科手術(shù)治療,并已顯示出良好的臨床效果[4]。開展LH治療PLC也從新興的治療方法逐步過渡為主流治療方法之一。一直以來,臨床上創(chuàng)傷性手術(shù)引起疼痛的控制不力仍是一個普遍的現(xiàn)象,術(shù)后疼痛依然是一個未得到適當(dāng)解決的問題。臨床最常用的靜脈鎮(zhèn)痛首選為阿片類藥物,如舒芬太尼(sufentanil,SUF),雖然后者有較好的鎮(zhèn)靜麻醉作用,但可能會出現(xiàn)典型的阿片樣癥狀,如肌陣攣、低血壓、呼吸暫停、胸肌強直、心動過速、惡心、嘔吐和尿潴留等現(xiàn)象[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)具有鎮(zhèn)靜作用,屬于α受體激動劑,可通過對α受體的激動作用,顯示出鎮(zhèn)靜的效果。在臨床上,主要應(yīng)用DEX在麻醉時或機械通氣時的鎮(zhèn)靜,通常用于重癥監(jiān)護和手術(shù)患者。DEX的鎮(zhèn)靜效果較SUF好,能夠縮短麻醉恢復(fù)時間,提高患者的麻醉安全性,多應(yīng)用于外科全身麻醉手術(shù)[6,7]。布托啡諾(butorphanol,BUT)是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥,可部分激動μ-阿片受體,完全激動κ-阿片受體,其麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低,臨床主要應(yīng)用于手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛[8]。本研究探討了采用LH治療PLC患者應(yīng)用DEX復(fù)合BUT靜脈自控鎮(zhèn)痛控制疼痛的作用,以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年1月～2022年10月我院收治的PLC患者74例,男性54例,女性20例;年齡為36～67歲,平均年齡為(51.5±7.8)歲。符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[9],其中肝細(xì)胞癌(HCC)63例,膽管細(xì)胞癌(cholangiocarcinoma, CC)11例;ASA分級為Ⅰ級43例,Ⅱ級31例。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腹部手術(shù)史、存在全身重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病、慢性疼痛史、術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥或?qū)Ρ狙芯繎?yīng)用藥物存在過敏者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組37例和對照組37例,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師進行LH。采取氣管插管和全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990027)0.06 mg.kg-1、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.25 mg.kg-1、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076)5 μg.kg-1、苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042)0.2 mg.kg-1靜脈注射。待患者托下頜無反應(yīng)達(dá)到適宜麻醉深度后,在可視喉鏡下行氣管插管,接麻醉機行機械通氣(氧流量為2 L/min,吸呼比為1:2,潮氣量為8 ml/kg)。術(shù)中,調(diào)整麻醉機各呼吸參數(shù),使PetCO2維持在30～45 mmHg。麻醉維持:給予丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123318)5～10 mg.kg-1.h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)10～15 μg.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)血壓、心率等監(jiān)測指標(biāo),調(diào)整維持藥物的泵注速度。在手術(shù)結(jié)束前5 min,停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢,立即采取靜脈自控鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。在對照組,給予枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg和酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020454)8 mg,加入生理鹽水100 mL中,配置成混合溶液;在觀察組,給予鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20143195)和酒石酸布托啡諾注射液,與對照組同法配置成混合溶液。兩組均使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入。電子輸注泵參數(shù)設(shè)置:首次負(fù)荷劑量為5 mL,鎮(zhèn)痛泵輸注速率為2 mL.h-1,單次追加藥量為2 mL,鎖定時間為15 min。

1.3 疼痛和鎮(zhèn)靜程度評估 采用疼痛視覺模擬評分[10](visual analogue scale,VAS)評價術(shù)后疼痛程度。VAS計分為0～10分。分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛程度越嚴(yán)重。在蘇醒狀態(tài)下,患者根據(jù)自身疼痛感受進行評估。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[11]量表評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1分(清醒狀態(tài),伴有輕微焦慮煩躁或不安)、2分(清醒狀態(tài),有良好的定向力)、3分(清醒狀態(tài),僅對指令有反應(yīng))、4分(睡眠狀態(tài),輕叩眉間或大聲刺激下反應(yīng)敏捷)、5分(睡眠狀態(tài),輕叩眉間或大聲刺激下反應(yīng)遲鈍)和6分(睡眠狀態(tài),輕叩眉間和大聲刺激下毫無反應(yīng))。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間和麻醉時間與對照組比,無顯著性差異(P>0.05),但觀察組自主呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間顯著短于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 在術(shù)后4 h、24 h和48 h,觀察組VAS評分與對照組比均無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較

2.3 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 在術(shù)后4 h、24 h和48 h,觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例,對照組出現(xiàn)呼吸抑制2例、惡心3例、嘔吐3例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%,顯著低于對照組的21.6% (x2=4.162,P=0.041)。

3 討論

在我國城市和農(nóng)村肝癌死亡率均較高[12-14]?；加新砸倚透窝住㈤L期大量酗酒、有肝癌家族史、經(jīng)常進食霉變食物均是肝癌的高危因素。腹腔鏡技術(shù)的進步使部分肝臟手術(shù)可以實現(xiàn)微創(chuàng)外科治療,以更小的代價獲得更好的結(jié)果。與原有的開腹肝臟手術(shù)比,LH在不降低術(shù)后療效的基礎(chǔ)上,具有顯著的優(yōu)勢,對機體影響小,術(shù)后恢復(fù)快。近年來,LH技術(shù)發(fā)展迅速,并取得了一系列成果。由于手術(shù)器械設(shè)備和技術(shù)的不斷優(yōu)化和發(fā)展,腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬,從單純的良性腫瘤切除逐步發(fā)展到惡性腫瘤根治手術(shù)[15]。術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)本身創(chuàng)傷引起皮下組織、神經(jīng)血管和內(nèi)臟損傷產(chǎn)生的急性疼痛。在臨床上是一個創(chuàng)傷性疼痛和急性炎性疼痛[16]。不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)和不同的鎮(zhèn)痛藥物使用均可發(fā)揮不同的鎮(zhèn)痛效果。本研究應(yīng)用SUF復(fù)合BUT或DEX復(fù)合BUT于LH術(shù)后均有良好的鎮(zhèn)痛效果,而DEX復(fù)合BUT的鎮(zhèn)痛效果更顯著。

BUT屬于嗎啡喃的衍生物,應(yīng)用于多種外科手術(shù)或婦產(chǎn)科的麻醉鎮(zhèn)痛,主要作用于κ受體,可以阻斷該受體的作用,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在靜脈注射后3～5 min,BUT可以達(dá)到濃度峰值,起效快,且在體內(nèi)的消除半衰期為2.5～3.5 h,代謝也較快。有研究顯示,單獨應(yīng)用BUT時可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,但可能會使患者產(chǎn)生劑量依賴性,且鎮(zhèn)痛作用較弱,單獨應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果往往無法達(dá)到理想的效果。增大劑量常發(fā)生惡心和嘔吐等,用藥過量可產(chǎn)生嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用μ受體激動劑時,可提高鎮(zhèn)痛效果,還能緩解因?qū)Ζ淌荏w作用產(chǎn)生的呼吸抑制,提高麻醉安全性[17,18]。SUF屬于芬太尼的衍生物,但相比而言具有較強的親脂性,易于透過血腦屏障進入腦脊液,鎮(zhèn)痛作用較強,可以達(dá)到芬太尼作用的5～10倍,且持續(xù)時間為芬太尼的2倍[19]。相關(guān)研究[20]報道,應(yīng)用SUF行全身麻醉接受手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查,均具有顯著的麻醉效果,但術(shù)后因藥物代謝速度太快,鎮(zhèn)痛效果不佳,患者可能會出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛。DEX是臨床常用的鎮(zhèn)靜劑,可以選擇性作用于α2腎上腺素受體,且其作用強度為α1受體的1600倍,具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,主要作用于中樞藍(lán)斑的α2受體,對患者的呼吸影響小[21,22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),DEX復(fù)合BUT麻醉蘇醒質(zhì)量更好,在緩解患者術(shù)后應(yīng)激疼痛的同時,可促進術(shù)后麻醉蘇醒,提高麻醉的安全性。

有研究報道,持續(xù)靜脈輸注DEX和BUT可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,且鎮(zhèn)靜作用較肯定[23]。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后輸注DEX聯(lián)合BUT靜脈自控鎮(zhèn)痛具有顯著的鎮(zhèn)痛效果,無過度鎮(zhèn)靜等副作用。應(yīng)用小劑量的DEX聯(lián)合BUT可以改善創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后生命體征,顯著改善患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果結(jié)合上述報道,提示DEX復(fù)合BUT具有顯著的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。本研究發(fā)現(xiàn)DEX復(fù)合BUT鎮(zhèn)痛無嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生,無呼吸抑制現(xiàn)象。