賀梅年,趙思佳,田智超,何秀英,巴正武

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)為全球重要的健康問題,患者人數約為2.9億,其中15%～40%將發(fā)展為肝硬化,病情嚴重時甚至引發(fā)原發(fā)性肝癌(PLC)[1,2]。研究表明,診斷早期肝硬化病變將有利于及時處理,提高臨床治療療效,促使患者預后得到改善,更好地提高生活質量,故對肝硬化進行早期準確的診斷具有重要的意義[3]。肝纖維化病變具有可逆性,但因為無明顯的癥狀和體征,增加了診斷的難度。肝穿刺活檢是診斷早期肝硬化的“金標準”,但是其屬于創(chuàng)傷性操作,存在重復性差和有可能出現(xiàn)取樣誤差等缺點。探尋非侵入性且能夠重復測量的診斷手段已經成為現(xiàn)今研究的熱點。超聲檢查能輔助診斷多種疾病,亦能用于評估肝硬化,具有安全、操作簡便和重復性好等特點[4,5]。超聲彈性成像能有效定量評價組織彈性,而在臨床上被廣泛應用于肝纖維化的評估,但關于其診斷肝硬化的效能,不同研究結果差別較大。超聲半定量評分能提高診斷早期肝硬化病變的準確性[6]。本研究采用超聲半定量評分結合彈性成像技術診斷早期CHB患者肝硬化,希望為臨床應用提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月～2022年5月我院收治的CHB患者112例,男65例,女47例;年齡為21～68歲,平均年齡為40.2±8.3歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]的標準。排除標準:(1)具有肝移植史;(2)合并酒精性肝病、藥物性肝損傷、甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎或自身免疫性肝炎或者脂肪肝;(3)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化、活動性出血或肝臟腫瘤;(4)合并凝血功能障礙;(5)妊娠或哺乳期婦女。所有患者簽署知情同意書,本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準則。

1.2 超聲檢查與評分 開始接受超聲檢查前,患者禁食、禁水。指導患者采取仰臥位。使用SIEMENS公司生產的Sequoia 512超聲診斷儀,配置凸陣探頭,頻率為1.0～5.0 MHz。掃查肝臟,詳細記錄肝包膜、肝靜脈、肝實質及其邊緣等情況。參照超聲半定量評分相關標準[8]獲得半定量評分結果:(1)肝實質回聲:1分:呈現(xiàn)均勻回聲,并有細膩光點,2分:回聲強度增加,粗糙并且不均勻分布,3分:回聲增強較為明顯,有斑片狀或者小結節(jié)影,4分:回聲呈現(xiàn)為網狀或條索狀或發(fā)現(xiàn)≥0.5 cm高中低回聲結節(jié);(2)肝被膜:1分:平整并且光滑,2分:被膜增厚,不平整,并呈細水紋狀征象,3分:具有節(jié)段狀/小結節(jié)狀征象,4分:具有波浪狀/結節(jié)狀征象;(3)肝靜脈清晰度:1分:清晰,2分:肝靜脈變細,3分:粗細不等/變得狹窄,4分:較為纖細/有模糊顯像;(4)邊緣形態(tài):1分:呈尖端銳利表現(xiàn),2分:呈輕度變鈍表現(xiàn),3分:輕度變鈍,形態(tài)失常,4分:呈明顯變鈍和形態(tài)失常表現(xiàn);(5)脾臟厚度:1分:不足4 cm,2分:至少4 cm但不足6 cm,3分:至少6 cm但不足8 cm,4分:至少8 cm。

1.3 聲觸診彈性成像(sound touch elastography,STE)檢查 掃查肝臟,避開鄰近大血管和膽管,將超聲斑點追蹤成像技術(speckle tracking echocardiography,STE)取樣框設置為4 cm×3 cm,將感興趣區(qū)(regions of interest,ROI)直徑設置為2 cm,其中取樣框上緣在肝包膜下大約1～2 cm處。指導受檢者平靜呼吸后,連續(xù)屏氣大約3～5 s,獲得穩(wěn)定圖像后,進行肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement,LSM),重復測量5次,取中位數。

1.4 肝穿刺活檢 在多普勒超聲引導下,使用邁能活檢槍和相應精細活檢針,采用一秒鐘快速穿刺法行肝穿刺術,得到肝組織1.8～2.2 cm,置入10%甲醛溶液中固定處理,石蠟包埋,連續(xù)切片,HE和嗜銀染色,依據《病毒性肝炎防治方案》[9]的有關標準,將纖維化分期分為S0～S4期,其中將S4期診斷為早期肝硬化。

2 結果

2.1 兩組超聲半定量評分比較 肝硬化患者肝實質回聲、肝被膜、肝靜脈清晰度、邊緣形態(tài)、脾臟厚等總超聲半定量評分顯著高于CHB患者(P<0.05,表1、圖1)。

圖1 乙型肝炎肝硬化患者腹部超聲表現(xiàn) 肝表面不光滑,肝實質回聲增粗、紊亂、不均勻,肝緣變鈍,門靜脈內徑增寬,血流速度為7.5 cm/s

表1 兩組超聲半定量評分(分,比較

2.2 兩組LSM比較 肝硬化組LSM為(12.5±2.8)kPa,顯著大于CHB組[(8.7±2.1)kPa,P<0.05]。

2.3 超聲半定量評分結合彈性成像檢測診斷早期肝硬化的效能情況 經ROC分析發(fā)現(xiàn),超聲半定量評分聯(lián)合LSM診斷CHB患者早期肝硬化的AUC顯著大于超聲半定量評分或LSM單獨診斷(P<0.05,表2,圖2),聯(lián)合診斷效能提高。

圖2 超聲半定量評分聯(lián)合彈性成像檢測診斷早期肝硬化的ROC曲線

表2 超聲半定量評分結合彈性成像檢測診斷早期肝硬化的效能情況

3 討論

肝硬化是我國常見的消化系統(tǒng)疾病。通常,一種或多種病因引起彌漫性肝損傷可導致肝硬化。其中,以CHB導致的肝硬化為常見,其病理學基礎包括廣泛的肝細胞壞死和殘余的肝細胞結節(jié)性再生。臨床表現(xiàn)主要為肝功能損傷和門脈高壓癥的表現(xiàn),同時伴多系統(tǒng)受累[10]。在通常情況下,早期肝硬化沒有明顯的癥狀,并且肝功能檢查基本正常,容易被忽視,但肝組織學檢查往往已能發(fā)現(xiàn)病理學改變,當病變發(fā)展進入失代償期才產生明顯的癥狀和體征,發(fā)展至晚期則常見繼發(fā)性感染、肝性腦病和上消化道出血等并發(fā)癥,病情嚴重時能夠致死或引發(fā)肝細胞癌[11,12]。故臨床應該重視早期檢查,尋找準確方法以早期診斷肝硬化,對控制患者病情發(fā)展、改善預后具有積極的意義。

經皮肝穿刺進行組織活檢為臨床判斷肝纖維化的“金標準”。然而,該檢查是有創(chuàng)檢查,可能具有一定的損害,可重復性差。檢測血清肝纖維化相關標志物水平變化不一定可以準確地反映細胞外基質沉積和纖維組織增生情況。通過單一指標變化一般較難明確檢出早期肝硬化。在現(xiàn)代超聲技術不斷發(fā)展的情況下,超聲彈性成像和半定量評分逐漸開始成為診斷肝硬化的有效方法,并廣泛應用于臨床?，F(xiàn)階段,彈性成像被臨床推薦為診斷肝纖維化和早期肝硬化病變的一線非侵入性手段。超聲彈性成像檢測為新發(fā)展起來的診斷技術,組織穿透力好,能夠實時快速成像[13,14]。當前,關于彈性成像技術用于肝硬化評估的報道逐漸增多,其主要是通過超聲傳播速率進行肝臟硬度計算[15]。研究表明,超聲彈性成像對CHB患者肝纖維化病變具有一定的診斷價值[16]。本研究顯示以LSM水平診斷CHB患者肝硬化有很大的應用價值,彈性成像可以用于早期肝硬化的診斷。在肝硬化形成時,激活狀態(tài)的星狀細胞產生更多的膠原和其他細胞外基質,并且沉積于肝內,導致肝實質硬度顯著升高[17,18]。本研究經ROC分析顯示,LSM診斷早期肝硬化的敏感度為79.6%,特異度為87.9%,能夠用于臨床診斷。考慮到其診斷準確性可能受組織瘀血、膽汁淤積和組織炎癥壞死等方面的影響,故有必要聯(lián)合其他方式,以提高診斷的準確性[19,20]。以往研究顯示,肝硬化早期主要有以下病理學改變,如脾臟增厚、被膜增厚、肝靜脈顯像模糊和肝邊緣變鈍等,對其經半定量評分予以綜合評價,能夠有效診斷肝硬化,為臨床及時治療提供重要的指導依據[21]。本研究發(fā)現(xiàn),以肝實質回聲、肝被膜、肝靜脈清晰度、邊緣形態(tài)和脾臟厚度評分具有較好的診斷肝硬化的價值,支持應用超聲半定量評分診斷早期肝硬化。隨著CHB患者肝纖維化不斷進展,肝實質彌漫性損傷越來越嚴重,導致肝纖維結締組織大量增生,肝細胞壞死,并出現(xiàn)炎性細胞浸潤和炎性反應,引起肝質地變化和血管間隙縮小等,最終造成肝邊緣、被膜和肝實質等改變[22-24]。