姜亞超,尹 力,顏 狀

肝硬化是彌漫性肝損害性疾病,為臨床常見的慢性進(jìn)行性肝臟疾病,其致病原因較多,常見的有病毒性肝炎、酒精性肝炎和膽汁淤積等。往往會出現(xiàn)肝功能降低和門靜脈高壓等諸多臨床表現(xiàn)。失代償期肝硬化患者常易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。食管胃靜脈曲張(EGV)是失代償期肝硬化的并發(fā)癥之一。在肝硬化患病群體中,EGV發(fā)生率高達(dá)20%,部分患者還會出現(xiàn)EGV破裂出血(EGVB),具有出血量大、控制難度大的特點(diǎn),病情較為兇險(xiǎn)。因此,對于EGV患者,臨床多主張及早發(fā)現(xiàn)和及早干預(yù),預(yù)防其破裂出血的發(fā)生[2,3]。目前,胃底組織膠注射聯(lián)合食管靜脈曲張硬化是治療肝硬化并發(fā)EGV的首選方案,在預(yù)防破裂出血和止血方面表現(xiàn)出了較好的效果,但使用的硬化劑和組織膠劑量較大時(shí)會導(dǎo)致食管狹窄或食管胃底潰瘍。因此,臨床需積極尋找和探索治療的有效方法。內(nèi)鏡下選擇性曲張靜脈斷流術(shù)(endoscopic selective varices devascularization,ESVD)為近年來新出現(xiàn)的一種治療方法,可封堵胃底曲張靜脈,阻斷食管靜脈曲張,發(fā)揮預(yù)防破裂出血和止血的作用[4]。本研究采用“改良三明治夾心法”行ESVD術(shù)治療肝硬化并發(fā)EGV患者,觀察了其療效情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年1月～2022年12月我院收治的肝硬化并發(fā)EGV患者106例,男81例,女25例;年齡為45～64歲,平均年齡為(54.2±5.7)歲。參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷,同時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)存在EGV,其中乙型肝炎肝硬化75例,丙型肝炎肝硬化4例,酒精性肝硬化20例和原發(fā)性膽汁性肝硬化7例。Child-Pugh A級5例,B級60例,C級41例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在內(nèi)鏡檢查禁忌證或?qū)χ委熡盟庍^敏;(2)存在惡性腫瘤;(3)肺、腎、腦功能障礙;(4)參與研究前有靜脈曲張手術(shù)或介入治療史;(5)凝血功能嚴(yán)重異常;(6)EGVB;(7)因精神異常無法配合治療。按入院順序編號,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組53例和對照組53例,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究開始前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者常規(guī)抗病毒、護(hù)肝、降門脈壓和對癥處理。在觀察組,術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。采用“改良三明治夾心法”行ESVD術(shù)治療,使用日本Olympus公司的GIF-Q260電子胃鏡行常規(guī)胃鏡檢查,先行阻斷胃曲張靜脈,隨后對食管曲張靜脈行硬化治療。具體操作如下:于胃黏膜內(nèi)尋找曲張血管來源支,將其作為靶靜脈。隨后,取聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司,國準(zhǔn)藥字:H20080445)2.5 mL、組織膠(北京康派特公司)0.5 mL、空氣2.5 mL和0.9 %生理鹽水2.5 mL,混合,多點(diǎn)靜脈注射。撤回針尖,使用外鞘管輕壓注射點(diǎn)3～5 s、拔針。最后,在食管曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇。選擇齒狀線上方2 cm處向口腔側(cè)曲張靜脈注射聚桂醇8 mL,確保注射針位于血管內(nèi)。在治療結(jié)束后半個(gè)月,行胃鏡復(fù)查。對于未消除的曲張靜脈,再次行二次治療,直至曲張靜脈消失。

1.3 療效評估 參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),分為顯效、有效和無效,總有效=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 使用上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司提供的全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo);使用深圳錦瑞生物科技有限公司生產(chǎn)的CA54血凝儀檢測血清凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 術(shù)后,觀察組5例(9.4%)存在曲張靜脈未消除,行二次手術(shù)治療;在治療3個(gè)月后復(fù)查胃鏡,發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為84.9%(表1)。

表1 兩組療效[n,(%)]比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后,兩組血清ALB水平顯著升高,但兩組之間肝功能指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和療效情況 在治療后3 w,觀察組出現(xiàn)發(fā)熱3例(5.7%)、胸骨后疼痛3例(5.7%)、腹痛1例(1.9%)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)2例(3.8%)、食管潰瘍5例(9.4%),其中發(fā)熱、胸骨后疼痛和腹痛均為輕微反應(yīng),未行特殊干預(yù),患者自行緩解。對于SBP和食管潰瘍患者,經(jīng)抗感染和對癥治療后緩解;隨訪一年,觀察組出現(xiàn)EGVB者5例(9.4%),而對照組出現(xiàn)EGVB者17例(32.1%),兩組差異顯著(x2=5.079,P<0.05),其中1例(1.9%)對照組患者因上消化道出血死亡。

3 討論

失代償期肝硬化患者門靜脈充血量和門靜脈阻力均會出現(xiàn)明顯的增加,這也是形成門靜脈高壓的重要機(jī)制。此時(shí),門靜脈血流會產(chǎn)生逆流,并建立不同部位側(cè)支循環(huán)以減輕門靜脈的高壓狀態(tài),但門靜脈高壓持續(xù)增高時(shí)也會導(dǎo)致食管及胃底靜脈擴(kuò)張、迂曲,形成EGV[6,7]。目前,常用的處理肝硬化并發(fā)EGV的主要方法有外科手術(shù)[8]、血管介入[9]、藥物治療[10]和內(nèi)鏡下治療[11]等,其中內(nèi)鏡治療操作簡便,患者易耐受,已逐漸成為治療的首選方案。ESVD是近年出現(xiàn)的一種治療EGV的手術(shù)方法,目前已有學(xué)者證實(shí)了其臨床應(yīng)用的效果,但單中心研究較多,缺乏多中心的對照研究。我們采用“改良三明治夾心法”行ESVD術(shù)治療肝硬化并發(fā)EGV患者,觀察了消除EGV和防止出血的療效,旨在為臨床處理此類患者提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組處理EGV總有效率為84.9%,提示采用內(nèi)鏡下硬化治療肝硬化并發(fā)EGV患者可獲得較好的治療效果。聚桂醇和組織膠為臨床治療EGV的常用藥物,前者被注入曲張靜脈后能夠形成局部血栓,達(dá)到阻塞血管流通的作用。同時(shí),還由于局部刺激炎癥反應(yīng),能形成周圍組織纖維化,可預(yù)防EGV破裂和止血。另外,在阻塞EGV的同時(shí)也能對相同血流方向的食管旁、大小彎側(cè)靜脈曲張產(chǎn)生阻塞作用,提高治療效果[12,13]。組織膠的主要成分為氰基丙烯酸丁酯,注入曲張靜脈后可與血液形成聚合反應(yīng),促使血液凝固,進(jìn)而堵塞曲張靜脈[14,15]。胃底組織膠注射聯(lián)合食管曲張靜脈硬化為處理EGV的主要方法,可通過聚桂醇和組織膠對曲張靜脈產(chǎn)生堵塞,以達(dá)到消除曲張靜脈的目的。但這個(gè)過程往往需接受2～3次的反復(fù)治療,在國內(nèi)外的研究中已有較多學(xué)者報(bào)道[16-19]?！案牧既髦螉A心法”行ESVD術(shù)治療能夠針對患者靜脈曲張的分流特征注射聚桂醇和組織膠,它們與空氣和0.9%生理鹽水混合,在栓塞血管后能夠更加充分地封堵食管和胃底曲張靜脈,獲得預(yù)防其破裂和止血的效果[20]。

本研究還對兩組患者治療期間的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn)治療后兩組血清白蛋白水平顯著高于治療前,而血清膽紅素和凝血酶原時(shí)間無顯著變化,提示經(jīng)過內(nèi)科綜合治療,兩組患者病情得到改善。穩(wěn)定的肝功能也是保證ESVD治療的關(guān)鍵,而后者防治了出血,對鞏固療效非常重要。采用硬化治療術(shù)后也存在發(fā)熱、胸骨后疼痛、腹痛、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和食管潰瘍等并發(fā)癥,需要認(rèn)真處理和防范。采用“改良三明治夾心法”行ESVD術(shù)治療肝硬化并發(fā)EGV患者存在一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在治療過程中和治療后,臨床醫(yī)師都需要予以嚴(yán)密的觀察和及時(shí)處理。

綜上所述,采用“改良三明治夾心法”行ESVD術(shù)治療肝硬化并發(fā)EGV患者可獲得較好的治療效果,其能消除EGV,減少或防止EGVB。本研究仍存在一定的不足,如為單中心研究,納入病例病因復(fù)雜,肝功能損傷相對比較輕,可能存在一定的選擇偏倚。另外,未能對兩組患者治療后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察,可能在一定程度上影響了本研究的結(jié)論。故在后續(xù)的研究需要在病例組病因和功能可比性、足夠的例數(shù)和觀察時(shí)間方面提高研究的科學(xué)性。在行ESVD前,臨床可能需要改善患者肝功能狀態(tài),保持血生化、凝血功能和血常規(guī)的正常,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在內(nèi)鏡下操作時(shí),也需要不斷提高手術(shù)熟練程度,在注射方法、藥物選擇和劑量方面開展深入細(xì)致的研究,以獲得最佳治療參數(shù),固化治療流程,減少誤操作,提高療效。