田 宇,陳 燕,曹佳非,周曉倩

肝硬化是慢性肝臟損傷進展,長期炎癥損傷,逐漸導(dǎo)致肝組織纖維化和假小葉形成,使得肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生整體縮小和結(jié)構(gòu)紊亂。肝硬化早期無明顯的臨床癥狀。若病情持續(xù)發(fā)展,則表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷,常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征((HRS)和癌變等嚴重并發(fā)癥[1,2]。肝硬化并發(fā)HRS的發(fā)病原因尚無明確的定論,部分學(xué)者認為,其主要發(fā)病原因是病情嚴重,出現(xiàn)大量的腹腔積液,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足、腎灌注不足,從而繼發(fā)腎功能衰竭[3]。HRS是嚴重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭,主要以腎功能損傷、循環(huán)功能障礙和血管舒張因子明顯異常為特征,常伴隨有腹腔積液。若未及時采取有效的治療措施,可在較短時間內(nèi)死亡[4]。因此,尋找有效手段早期診斷HRS,對及時治療,防止病情快速發(fā)展,降低病死率具有重要的臨床意義。尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映腎臟損傷,臨床常用于排查糖尿病腎病、高血壓病腎損害等腎損傷并發(fā)癥[5,6]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為全身炎癥反應(yīng)的評價指標(biāo)之一,其水平升高多見于廣泛的組織損傷、感染和壞死[7]。中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)是腎臟結(jié)構(gòu)損傷、全身炎癥和氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。在正常生理狀態(tài)下,NGAL在腎小管被降解。若腎小管出現(xiàn)損傷,NGAL無法被正常降解,體內(nèi)NGAL水平則會異常升高[8]。本研究檢測了肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和NGAL水平,并探討了各指標(biāo)診斷HRS的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年1月～2022年1月我院收治的肝硬化并發(fā)HRS患者43例,男性28例,女性15例;年齡為28～69歲,平均年齡為(48.69±10.35)歲。依據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會制訂的《肝硬化診治指南》[9]的標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化,依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[10]的標(biāo)準(zhǔn)診斷HRS。肝硬化的病因包括乙型肝炎30例,酒精性肝病10例,原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)3例。另按照1:1的比例隨機選擇同期在我院住院的失代償期肝硬化患者43例,男性27例,女性16例;年齡為28～70歲,平均年齡為(49.07±10.54)歲。肝硬化的病因包括乙型肝炎29例,丙型肝炎1例,酒精性肝病11例,PBC 2例。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在腎臟手術(shù)史或存在腎臟慢性疾病;存在嚴重的心腦血管疾病;存在惡性腫瘤;存在血液系統(tǒng)疾病;存在自身免疫性疾病。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 指標(biāo)檢測 使用美國Beckman公司Array 360全自動特定蛋白分析儀測定尿U-mAl水平;使用希森美康2800全自動血細胞分析儀檢測外周血淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和單核細胞計數(shù),并計算NLR;采用ELISA法檢測血清NGAL。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比較 肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl、NLR和NGAL水平顯著高于肝硬化患者(P<0.05,表1)

表1 兩組尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比較

2.2 U-mAl、NLR和NGAL之間相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl水平與NLR或NGAL水平呈正相關(guān)(r=0.470、r=0.476,均P<0.001,圖1),NLR水平與NGAL水平呈正相關(guān)(r=0.752,P<0.001,圖1)。

圖1 U-mAl、NLR和NGAL之間相關(guān)性分析

2.3 U-mAl、NLR和NGAL單獨或聯(lián)合診斷肝硬化并發(fā)HRS的效能情況 分別以U-mAl=25.0 mg/24 h、NLR=3.5和NGAL=29.2 ng/mL為截斷點,它們單獨診斷HRS的AUC分別為0.741、0.733和0.734,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以U-mAl、NLR和NGAL并聯(lián)的方式聯(lián)合診斷HRS的AUC為0.870,其敏感度為0.973,特異度為0.767,聯(lián)合診斷的AUC顯著大于各指標(biāo)的單獨檢測(Z=3.047、Z=3.039、Z=2.806,P=0.002、P=0.002、P=0.005,表2、圖2)。

圖2 U-mAl、NLR和NGAL單獨(左)或聯(lián)合(右)診斷HRS的ROC曲線

表2 U-mAl、NLR和NGAL單獨或聯(lián)合診斷HRS的效能

3 討論

引起肝硬化的病因有很多,各種慢性肝病遷延不愈,都可以導(dǎo)致肝硬化。在我國,以乙型肝炎病毒感染為主[11]。肝硬化本身呈慢性病程,但出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時可突發(fā)各種急性癥狀或危及生命的情況。HRS是失代償期肝硬化可能會出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一,其發(fā)病機制尚無明確的定論,多數(shù)學(xué)者認為主要通過以下機制導(dǎo)致HRS的發(fā)生[12-14]:①肝功能異常時,血管收縮因子表達異常,體內(nèi)血管舒張因子滅活減少,引起體循環(huán)血管床擴張,導(dǎo)致腎臟血流改變;②體循環(huán)灌注減少導(dǎo)致腎臟血管代償性收縮,腎血流量減少,腎內(nèi)血流重新分布,血流自腎皮質(zhì)向髓質(zhì)分流,從而減少腎臟血流,尤其是腎皮質(zhì)灌注不足,導(dǎo)致腎小球濾過率出現(xiàn)異常,繼發(fā)腎衰竭;③大量腹水引起腹腔內(nèi)壓明顯升高,腎血流進一步減少。肝硬化患者病情持續(xù)進展,腎臟血液循環(huán)障礙愈發(fā)嚴重,腎血流量減少,腎血流灌注量嚴重不足,導(dǎo)致嚴重脫水,最終出現(xiàn)少尿和無尿等,誘發(fā)HRS的發(fā)生。HRS病情發(fā)展迅速。若早期未及時采取有效的治療措施,急進型患者將于2周內(nèi)死亡。HRS的確切發(fā)病率和患病率尚無明確的數(shù)據(jù),但HRS約占住院肝硬化難治性腹水患者腎損傷的11%,容易進展為腎衰竭,病死率高,病死率約80%～95%[15]。因此,HRS的早期診斷具有重要的臨床意義。本研究分析了肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平變化,發(fā)現(xiàn)三項指標(biāo)聯(lián)合檢測對HRS有較高的診斷效能。

本組肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl、NLR和NGAL水平顯著高于肝硬化患者。U-mAl是指在人體尿液中出現(xiàn)極少的白蛋白。白蛋白是人體血液中最主要的蛋白質(zhì),維持機體營養(yǎng)和滲透壓。由于腎功能正常,且濾過膜完整,蛋白不容易漏出。因此,健康生理狀態(tài)下尿液中甚少出現(xiàn)白蛋白。當(dāng)腎臟發(fā)生功能損傷,尤其在早期出現(xiàn)腎功能損傷時,導(dǎo)致濾過膜受損,引起白蛋白從腎小球濾過膜漏出,使U-mAl水平升高[16]。既往研究[17,18]報道,U-mAl對產(chǎn)后急性腎損傷和痛風(fēng)患者早期腎損傷具有較高的診斷價值。本研究結(jié)合上述報道,結(jié)果提示U-mAl可作為肝硬化并發(fā)HRS的輔助診斷指標(biāo)。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)早期腎損傷時,引起腎小球基底膜受損,導(dǎo)致基底膜通透性增加,腎小球基底膜負電荷減少,帶負電荷的白蛋白很容易透過受損的腎小球基底膜,從而出現(xiàn)在尿液中,使U-mAl水平升高。白細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,其中中性粒細胞和淋巴細胞占據(jù)白細胞成分的90%,且正常人群血液中兩者比例較為恒定,即NLR值較為穩(wěn)定。當(dāng)機體出現(xiàn)嚴重的組織損傷,則會出現(xiàn)NLR升高[19]。NLR是ICU胃腸疾病、肝膽手術(shù)和燒傷患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測因素[20,21]。肝硬化并發(fā)HRS患者全身炎癥加重,導(dǎo)致血液中性粒細胞顯著升高,進而導(dǎo)致NLR水平升高。NGAL是一種小分子蛋白,在多種組織器官的中性粒細胞和上皮細胞都有表達。在正常情況下,NGAL在尿液和血漿中維持一個較低水平,而腎損傷時則在非常短的時間內(nèi)急速升高,并且釋放到尿液和血液中。在腎功能異常時,會引起腎小管上皮細胞損傷,分泌大量的NGAL,使間質(zhì)浸潤的中性粒細胞不斷死亡,進而抑制炎性細胞損害腎組織,維持腎小管上皮細胞再生功能[22]。NGAL可作為肝硬化并發(fā)急性腎損傷的早期生物標(biāo)志物[23]。我們認為,NGAL可作為肝硬化并發(fā)HRS的輔助診斷指標(biāo)。肝硬化并發(fā)HRS患者會出現(xiàn)腎臟局部缺血或損傷,導(dǎo)致腎臟大量分泌NGAL,并進入尿液和血液。

本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl水平與NLR或血清NGAL水平呈正相關(guān),NLR與血清NGAL水平也呈正相關(guān),表明三項指標(biāo)之間可能存在相互影響的關(guān)系。進一步進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平診斷肝硬化并發(fā)HRS的AUC分別為0.741、0.733、0.734。既往研究[24]報道,血清NGAL是失代償期肝硬化患者急性腎損傷病情進展的獨立危險因素,尿U-mAl對失代償期肝硬化患者發(fā)生HRS有較高的診斷價值。本研究結(jié)果支持上述報道,提示尿U-mAl與外周血NLR和血清NGAL水平對肝硬化并發(fā)HRS有較好的診斷效能,臨床可早期采取對癥措施進行治療,以控制病情進一步發(fā)展。由于本組例數(shù)較少,病情可能代表性一般,需要擴大臨床驗證。