李 菲,陳辛未,李 琦
慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),包括黃疸、腹水、凝血功能障礙和肝性腦病等一系列臨床綜合征。ACLF占我國(guó)肝衰竭60%左右[1]。乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)為我國(guó)主要的ACLF類(lèi)型,病情兇險(xiǎn),病死率高,目前臨床尚缺乏特效藥物和手段治療[2]。對(duì)HBV-ACLF患者早期診斷,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度,對(duì)改善疾病轉(zhuǎn)歸極為重要。細(xì)胞凋亡和自噬在肝衰竭疾病進(jìn)展過(guò)程中扮演重要角色。高爾基體蛋白73(Golgiprotein 73,GP73)可通過(guò)Rab蛋白調(diào)控,參與肝細(xì)胞自噬過(guò)程,在病變肝細(xì)胞其表達(dá)量顯著升高[3]??扇苄匀四蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR)是炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物之一,參與免疫反應(yīng)激活,影響炎癥細(xì)胞趨化及其對(duì)病原體的吞噬作用,反映機(jī)體免疫功能活化水平[4]??鼓?Ⅲ(antithrombin III,AT-Ⅲ)由肝細(xì)胞合成,是一種具有凝血功能抑制作用的糖蛋白,可滅活70%~80%凝血酶,維持機(jī)體出凝血功能的平衡[5]。本研究檢測(cè)了HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平變化,以探討其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系,分析其評(píng)估疾病預(yù)后的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例來(lái)源 2019年11月~2022年10月我院收治的HBV-ACLF患者81例,男性66例,女性15例;年齡為25~64歲,平均年齡為(47.4±8.9)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《肝衰竭診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):因酒精、藥物、自身免疫性疾病等引起的肝衰竭;其它類(lèi)型肝炎病毒重疊感染;存在肝臟或肝外腫瘤;合并心腦血管疾病;合并甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;妊娠或哺乳期婦女。另選擇性別和年齡相匹配的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者65例,男性53例,女性12例;年齡為23~65歲,平均年齡為(47.9±7.6)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過(guò),患者簽署知情同意書(shū)。
1.2 HBV-ACLF疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 參照《肝衰竭診治指南》[6],早期:①表現(xiàn)出極度的乏力、厭食明顯,伴嘔吐、腹脹等癥狀。②血清總膽紅素水平在171μmol/L或以上或動(dòng)態(tài)檢測(cè)每日升高大于17.1 μmol/L或以上。③凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<40%或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5。④無(wú)肝性腦病,或未出現(xiàn)明顯的腹水;中期:在早期的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)下述兩條中的任一條,①出現(xiàn)Ⅱ期以下的肝性腦病或/和明顯的腹水。②PTA為20%~30%(含)或INR為1.9~2.6(含);晚期:在中期的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)下述三條中的任一條,①難治性并發(fā)癥。②Ⅲ期以上肝性腦病。③PTA≤20%或INR≥2.6。
1.3 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平(上海江萊生物)。
2.1 兩組血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 HBV-ACLF患者血清GP73和suPAR水平顯著高于,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于CHB患者(P<0.05,表1)。
表1 兩組血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較
2.2 不同臨床分期的HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 晚期HBV-ACLF患者血清GP73和suPAR水平顯著高于中期或早期患者,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于中期或早期患者(P<0.05);中期患者血清GP73和suPAR水平顯著高于早期患者,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于早期患者(P<0.05,表2)。
表2 不同臨床分期的ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較
2.3 不同預(yù)后的HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 治療觀察3個(gè)月,本組ACLF患者生存59例(72.8%),死亡22例(27.2%);死亡組血清GP73和suPAR水平顯著高于生存組(P<0.05),而血清AT-Ⅲ水平顯著低于生存組(P<0.05,表3)。
表3 不同預(yù)后的ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較
2.4 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的效能 聯(lián)合檢測(cè)血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者死亡的效能顯著優(yōu)于指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)(表4,圖1)。
圖1 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預(yù)測(cè)ACLF患者預(yù)后的效能
表4 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預(yù)測(cè)ACLF患者預(yù)后的效能
HBV蛋白抗原,尤其是HBcAg,高表達(dá)于肝細(xì)胞膜表面,誘發(fā)強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫反應(yīng),導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死,誘發(fā)肝衰竭。HBV持續(xù)復(fù)制誘發(fā)免疫應(yīng)答亢進(jìn)是HBV- ACLF主要的致病原因[7,8]。如何有效控制疾病發(fā)展、預(yù)測(cè)預(yù)后,對(duì)于HBV-ACLF患者治療方法和時(shí)機(jī)的選擇極為重要。
隨著研究的深入,GP73被證實(shí)在肝癌進(jìn)展過(guò)程中具有重要的意義[9]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)[10],HBV慢性感染患者血清GP73水平有助于對(duì)肝損傷程度的評(píng)估。本研究顯示,與CHB患者比,HBV-ACLF患者血清GP73水平顯著升高,且隨著病情嚴(yán)重程度加重而升高。血清GP73水平可在一定程度上反映HBV-ACLF患者病情的嚴(yán)重程度。相較于CHB患者,HBV-ACLF患者肝臟炎癥反應(yīng)更為劇烈,加劇了GP73釋放,GP73過(guò)量表達(dá)又反過(guò)來(lái)使肝損傷加重,干擾肝細(xì)胞再生過(guò)程。同時(shí),在病情較嚴(yán)重的患者,肝組織重構(gòu)和纖維化,而正常的生理功能被破壞,此過(guò)程也會(huì)引發(fā)GP73的大量釋放[11,12]。本研究顯示GP73高水平可在一定程度上預(yù)示HBV-ACLF患者不良預(yù)后。GP73高水平可能促進(jìn)了HBV-ACLF患者自噬作用,促進(jìn)疾病進(jìn)展,降低肝臟對(duì)HBV感染、氧化應(yīng)激和細(xì)胞功能障礙的反應(yīng)能力,不利于改善預(yù)后[13]。
suPAR屬于淋巴細(xì)胞抗原6超家族,可趨化炎癥細(xì)胞、加強(qiáng)T細(xì)胞促炎細(xì)胞因子釋放、促進(jìn)病原體吞噬[14]。本研究HBV-ACLF患者血清suPAR水平顯著高于CHB患者。肝衰竭患者肝細(xì)胞大量死亡,促發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙和內(nèi)毒素血癥,破壞肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),使其不能有效地清除細(xì)胞因子和內(nèi)毒素等,誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。在炎癥的刺激下,uPAR脫落為suPAR[15]。肝衰竭死亡患者血清suPAR水平顯著高于生存患者。suPAR是一種可反映HBV-ACLF患者病情的炎癥標(biāo)志物,對(duì)于患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)具有較大的應(yīng)用價(jià)值。
AT-Ⅲ為單肽鏈α糖蛋白,由肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成,并釋放至血液,是重要的抗凝血物質(zhì)之一[16]。在生理?xiàng)l件下,AT-Ⅲ結(jié)合肝素后,可滅活凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa和Ⅹa,抑制凝血酶活性。AT-Ⅲ參與了機(jī)體凝血系統(tǒng)平衡功能的維持[17]。肝臟損傷的發(fā)生可引發(fā)凝血系統(tǒng)功能失調(diào),肝衰竭患者凝血功能障礙明顯[18]。本研究HBV-ACLF患者血清AT-Ⅲ水平顯著低于CHB患者。HBV-ACLF患者肝細(xì)胞受損,AT-Ⅲ 合成能力下降。另外,肝臟AT-Ⅲ合成量不足以抑制凝血酶原的合成,凝血酶原水平升高,反向抑制了其他組織AT-Ⅲ合成,加重AT-Ⅲ缺乏。在肝衰竭發(fā)生后,內(nèi)毒素血癥破壞了凝血和抗凝血功能的平衡,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),導(dǎo)致AT-Ⅲ消耗性減少[19]。本研究顯示HBV-ACLF患者血清AT-Ⅲ水平顯著降低。AT-Ⅲ亦可降低血管通透性,減輕炎癥反應(yīng)。AT-Ⅲ還可通過(guò)誘導(dǎo)胰島素樣生長(zhǎng)因子1表達(dá),有效抑制肝細(xì)胞凋亡,減少再灌注損傷,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,改善患者預(yù)后[20]。本研究經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析顯示,應(yīng)用血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平聯(lián)合預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者短期預(yù)后的效能顯著優(yōu)于三項(xiàng)指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測(cè),具有較高的評(píng)估效能,表明 應(yīng)用GP73、suPAR和AT-Ⅲ可在一定程度上輔助臨床醫(yī)生評(píng)估HBV-ACLF患者病情,預(yù)測(cè)患者預(yù)后。根據(jù)病情變化,可以及時(shí)地給予合理的處理。