胡 鑫，趙王成，高 賽，王文耀

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科較為常見(jiàn)的分娩術(shù)式，其是解決難產(chǎn)及一些妊娠并發(fā)癥及合并癥的有效方式，此術(shù)式不僅可挽救產(chǎn)婦生命，同時(shí)還可保證圍產(chǎn)兒的安全[1]。但剖宮產(chǎn)的手術(shù)創(chuàng)面較大， 極易引發(fā)產(chǎn)婦下腹疼痛，且通常在24 ～48 h 內(nèi)痛感最強(qiáng)， 疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)異常的應(yīng)激反應(yīng)，并致使炎性因子擴(kuò)散，從而加重患者的免疫反應(yīng)及內(nèi)分泌功能異常，最終對(duì)其早期的泌乳、活動(dòng)和排期等產(chǎn)生一定的影響，更為嚴(yán)重的甚至誘發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后的抑郁[2，3]。 目前，經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）作為剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后所使用的一類(lèi)主要鎮(zhèn)痛手段，然而該方式存在某些局限性，例如說(shuō)產(chǎn)婦術(shù)后的活動(dòng)受限及并發(fā)癥較多等，且此鎮(zhèn)痛模式較為單一，所需應(yīng)用的阿片類(lèi)藥的劑量較大， 極容易誘發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等方面的不良反應(yīng)[4]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展， 超聲引導(dǎo)情況下實(shí)施腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）及腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛， 上述方式可有效阻斷局部感覺(jué)神經(jīng)，還可以清晰地觀(guān)測(cè)到局部麻醉藥物具體的擴(kuò)散情況，鎮(zhèn)痛的有效性、安全性方面獲得了明顯的提高[5]。然而關(guān)于不同入路方式的TAPB 聯(lián)合RSB 是否會(huì)影響到術(shù)后剖宮產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛方面效果研究仍較少，因此筆者通過(guò)分析不同入路TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和胎兒的影響，旨在為此類(lèi)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛手段的優(yōu)化提供相應(yīng)的臨床依據(jù)[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年5 月至2023 年6 月于三二〇一醫(yī)院98 例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，年齡25 ～32 歲，平均年齡28.7 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.4 歲）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.4 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.8 周）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 22.9 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.3 kg/m2）；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)40 例，Ⅱ級(jí)58 例。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式分為2 組，即研究組（40 例）和對(duì)照組（58 例）。 研究組患者采用后入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 年齡25 ～32 歲， 平均年齡28.6 歲 （標(biāo)準(zhǔn)差5.6歲）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.2 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.6周）；BMI 21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 23.1 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.2 kg/m2）；ASA 分級(jí)，Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)25 例。對(duì)照組采用側(cè)入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 年齡26 ～31歲，平均年齡28.9 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.2 歲）；孕周39 ～40周， 平均孕周為39.8 周（標(biāo)準(zhǔn)差2.1 周）；BMI 21.6 ～24.6 kg/m2， 平均BMI 22.8 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.5 kg/m2）；ASA 分級(jí)，Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)33 例。 兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①全部產(chǎn)婦均為行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦；②所有產(chǎn)婦均具備手術(shù)指征；③全部產(chǎn)婦均無(wú)區(qū)域阻滯禁忌證、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、藥物過(guò)敏史及藥物濫用史；④全部產(chǎn)婦均無(wú)妊娠合并癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組入室后行生命體征測(cè)量、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，局部麻醉藥用0.5%鹽酸羅哌卡因，待阻滯平面最高達(dá)T6后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前聯(lián)合不同的區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。

研究組：采用后入路TAPB 結(jié)合RSB 治療。 產(chǎn)婦取半側(cè)臥位， 在腋中線(xiàn)的水平區(qū)域兩超聲探頭置入并將其與皮膚處于垂直位置， 直到腹部的各層結(jié)構(gòu)均能夠清晰地呈現(xiàn)之后， 再把探頭緩慢的朝著腰椎的方向平移。等到發(fā)現(xiàn)了脊柱邊緣的腰方肌時(shí)再予以穿刺操作，進(jìn)針的方向平行于探頭，將針尖放置于腹橫肌的后側(cè)位置，在腰方肌與側(cè)壁腹肌之間將藥物注入 （0.375%濃度的鹽酸羅哌卡因體積共20 mL），這個(gè)過(guò)程中藥物會(huì)在腰方肌及腹橫肌之間沉積下來(lái)，藥物更容易向椎旁間隙擴(kuò)散，尤其是胸腰段的神經(jīng)根位置附近， 這利于組織范圍擴(kuò)大。 然后實(shí)施同側(cè)的RSB，取臍水平位置的腹直肌外側(cè)緣實(shí)施穿刺，消毒皮膚完成后明確腹直肌的大小，穿刺的終點(diǎn)位于腹直肌外側(cè)的1/3 區(qū)域， 到達(dá)這個(gè)地方后注射0.375%鹽酸羅哌卡因，體積為5 mL，在超聲下能夠觀(guān)察到低回聲位置被腹直肌鞘后鞘局限呈現(xiàn)出月牙狀即阻滯。按以上的方式完成對(duì)側(cè)的腹直肌鞘及腹橫肌阻滯。

對(duì)照組：采用側(cè)入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療。 取產(chǎn)婦的仰臥位，消毒、鋪巾完成后把凸陣探頭放置在肋骨以下、腋前線(xiàn)骨盆以上范圍內(nèi)，并將其與皮膚處于垂直位置，掃描腋中線(xiàn)到腋前線(xiàn)的水平區(qū)域，由深至淺分別是腹膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、皮下脂肪，獲得較為清晰的TAPB 圖像，之后再予以穿刺。在超聲探頭的縱軸中位線(xiàn)區(qū)域予以進(jìn)針操作，在超聲的引導(dǎo)情況下將針尖送至腹橫肌的平面之后，回抽并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血無(wú)氣后再將藥液注入（0.375%鹽酸羅哌卡因體積共20 mL）， 超聲圖像能夠很好地觀(guān)察到藥液滲透及擴(kuò)散，最終可觀(guān)察到液性暗區(qū)，推開(kāi)腹橫肌。對(duì)側(cè)的TAPB 則采用相同的手段， 雙側(cè)RSB 與研究組相同。

兩組術(shù)后均連接PCIA，總?cè)萘繛?00 mL，自控鎮(zhèn)痛給予每次2 mL，15 min 內(nèi)再次按壓無(wú)效。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)

應(yīng)用視覺(jué)模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評(píng)分法及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法[7]比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前和術(shù)后4 h）的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前和術(shù)后4 h）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 即心率 （heart rate，HR） 和平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）差異。

應(yīng)用Apgar 評(píng)分[8]評(píng)估兩組新生兒生命體征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前、術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較

麻醉前兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況均較術(shù)前有所改善， 且研究組VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉前、術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較Tab. 1 Comparison of analgesic and sedative effects before and after operation between 2 groups

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制分別為2 例、1 例、0 例、1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率10.0%；對(duì)照組惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制分別為2 例、2例、1 例、2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率12.0%。 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.102，P=0.749 ＞0.05）。

2.3 兩組麻醉前、術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓比較

麻醉前兩組HR、MAP 對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組術(shù)后HR 較麻醉前有升高，且對(duì)照組高于研究組，而MAP 較術(shù)前下降，且研究組下降的更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉前、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between 2 groups

2.4 兩組新生兒生命體征比較

術(shù)后， 研究組新生兒Apgar 評(píng)分與對(duì)照組比較（9.5 分±1.5 分vs9.3 分±1.8 分）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.592，P=0.162 ＞0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦日?；顒?dòng)能力的恢復(fù)，且還可影響泌乳，而良好的鎮(zhèn)痛不僅能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng)，還能促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)[9]。雖然剖宮產(chǎn)的切口部位較低，只需要阻滯T11以下的脊神經(jīng)前支即可消除手術(shù)區(qū)域皮膚的痛覺(jué)，但術(shù)中鈍性分離或部分切除腹直肌，因此理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)包含對(duì)腹直肌進(jìn)行阻滯。

PICA 雖能夠在某種程度上緩解產(chǎn)婦的疼痛，但由于其術(shù)后發(fā)生的疼痛具體機(jī)制比較的復(fù)雜，僅僅通過(guò)一種鎮(zhèn)痛藥物或者手段難以獲取較好的效果。 而隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，精準(zhǔn)區(qū)域組織鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于臨床， 其中研究發(fā)現(xiàn)TAPB 聯(lián)合RSB 可用于下腹部區(qū)域的手術(shù)麻醉和術(shù)后的鎮(zhèn)痛， 且TAPB 對(duì)T10以上的脊神經(jīng)前支支配位置阻滯方面效果并不好，而在結(jié)合RSB 后，恰好能夠很好地彌補(bǔ)其腹直肌阻滯不好的缺點(diǎn)， 但就不同入路方式的TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果等方面的研究仍較少[10，11]。

筆者研究納入組進(jìn)行剖宮產(chǎn)的患者，將其分為研究組和對(duì)照組，其中研究組患者采用后入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 對(duì)照組則采用側(cè)入路TAPB 聯(lián)合RSB治療， 通過(guò)分析不同入路TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和胎兒的影響，以期為此類(lèi)患者剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床參考。 研究結(jié)果顯示，麻醉前兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況均較麻醉前有所改善，追其原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷及機(jī)體修復(fù)機(jī)制釋放大量組織因子及炎性因子， 而TAPB 聯(lián)合RSB 可抑制上述因子的釋放，且能提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，促進(jìn)患者的康復(fù)[12]。 另外研究結(jié)果顯示術(shù)后研究組VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分小于對(duì)照組，由此可知研究組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組。 分析原因可能為后入路法的TAPB 是作用在腰方肌與側(cè)腹壁肌肉之間，在這個(gè)位置將藥物注入，能夠讓藥液到達(dá)椎旁間隙，并慢慢地在T4～L1擴(kuò)散，而側(cè)入路法TAPB 應(yīng)用的范圍大多在T10～L1，藥物的擴(kuò)散范圍擴(kuò)大，會(huì)抵達(dá)胸腰段的神經(jīng)根，從而讓麻醉藥物具體的起效速度降低[13]。 同時(shí)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 這提示兩種入路TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者均安全有效[14]。 另外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較麻醉前改善，且研究組HR 升高及MAP 下降更明顯， 這考慮可能與后入路TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果較佳相關(guān)[15]。 最后，筆者對(duì)兩組新生兒生命體征的差異情況進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組的新生兒生命體征無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。

綜上所述， 后入路TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果較佳，同時(shí)能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及新生兒的生命體征，值得臨床推廣應(yīng)用。