林志明 史文武 黎海霞 郭華

肺癌為臨床呼吸系統(tǒng)常見疾病，也是當(dāng)前威脅人類健康與生命安全較高的惡性腫瘤，多發(fā)于老年人群，目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率極高且呈上升趨勢，居男性惡性腫瘤死亡的第一位，與環(huán)境因素、基因長期相互作用有關(guān)，包括吸煙、職業(yè)、遺傳等，患者癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期最多見咳嗽、痰中帶血、呼吸困難等癥狀[1-2]。臨床中對未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早、中期老年肺癌患者常采用外科手術(shù)治療，治療效果顯著，但老年人群整體器官機(jī)能、免疫力下降，術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的風(fēng)險較高，可影響患者預(yù)后，因此，分析其危險因素，及時采取有效干預(yù)，對降低肺部感染發(fā)生率，提高患者預(yù)后具有重要意義[3]。目前，對于肺癌術(shù)后出現(xiàn)肺部感染主要采取抗菌治療，但臨床上抗菌藥的不合理使用極易增加患者耐藥性，給治療增加難度，對此，準(zhǔn)確掌握老年肺癌術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的病原菌分布，選擇合理抗菌藥，可有效控制感染，提高療效，延長患者生存期，減少患者痛苦和住院經(jīng)濟(jì)消耗[4-6]。基于此，本研究選取100 例老年肺癌術(shù)后患者，旨在探討老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素和病原菌分布，為臨床該類患者防治肺部感染發(fā)生和治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年4 月—2022 年4 月聯(lián)勤保障部隊(duì)廬山康復(fù)療養(yǎng)中心收治的老年肺癌患者中選取100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[7]《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2019 版）》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀：咳嗽咳痰、胸悶氣促、吞咽困難、呼吸困難、體重下降等，血清標(biāo)志物檢查顯示癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9 升高，CT 檢查顯示肺內(nèi)有占位，穿刺活檢確診為肺癌；（2）年齡60～80 歲，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（3）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管和重要臟器疾??；（2）進(jìn)行手術(shù)前痰培養(yǎng)結(jié)果陽性；（3）合并感染性疾??；（4）病情危重被迫終止試驗(yàn)；（5）存在精神疾?。唬?）存在自身免疫性疾病和其他惡性腫瘤。其中男56 例，女44 例；年齡60～80 歲，平均（68.35±4.45）歲；體重指數(shù)17.8～23.7 kg/m2，平均（19.43±1.04）kg/m2；吸煙史57 例；飲酒史48 例；合并糖尿病52 例；高血壓68 例；冠心病40 例；慢性阻塞性肺疾病65 例；臨床分期：Ⅰ期32 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期25 例；鱗癌45 例，腺癌55 例；腫瘤直徑3～9 cm，平均（5.58±2.26）cm。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

病原菌檢測：囑患者未使用抗生素前采集痰液標(biāo)本，清水漱口2 次后，指導(dǎo)其咳出呼吸道深部痰液，收集第2 口痰液置于無菌管內(nèi)，無法自行咳出痰液的患者，用纖維支氣管鏡收集痰液，痰液量約1 mL，將痰液涂片后進(jìn)行鏡檢，痰標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)為痰液鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個/低倍視野，白細(xì)胞＞25 個/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比值≤1∶2.5，標(biāo)本不合格需重新收集鏡檢，直至合格為止。檢測方法：嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)[8]《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，將痰標(biāo)本接種到培養(yǎng)平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在37 ℃下培養(yǎng)24 h，制作成1 麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙海∨囵B(yǎng)后得到的菌落，使用梅里埃VITEK 2 全自動細(xì)菌鑒定儀鑒定病原菌。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）分析老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染情況，根據(jù)文獻(xiàn)[9]《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中醫(yī)院感染評估患者有無發(fā)生院內(nèi)肺部感染，老年肺癌患者術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)以下5 項(xiàng)中的任意4 項(xiàng)即為發(fā)生了院內(nèi)肺部感染，①經(jīng)胸部X 線檢查顯示肺部出現(xiàn)片狀陰影；②聽診發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)濕啰音，清晨痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③體溫＞38 ℃；④呼吸道分泌物增多，有咳嗽、咳痰等癥狀；⑤取患者外周靜脈血檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，＞15×109/L。將老年肺癌術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染者記為感染組，未發(fā)生院內(nèi)肺部感染者記為非感染組。（2）比較感染組和非感染組患者一般資料，收集患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料，詢問患者吸煙史、飲酒史、有無合并基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，收集患者疾病資料，包括臨床分期、病理類型、腫瘤直徑，記錄患者手術(shù)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)耗時、手術(shù)部位、術(shù)中出血量，記錄患者術(shù)后情況，包括機(jī)械通氣時間、胸腔引流時間、術(shù)后動脈血氧分壓（PaO2）、血清白蛋白。（3）分析老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的多因素，采用logistic 回歸分析。（4）分析老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染痰標(biāo)本中病原菌分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布后用（±s）描述，比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；用logistic 分析發(fā)生院內(nèi)肺部感染的多因素。以P＜0.05 判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染情況分析

在100 例患者中，術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染25 例，感染率為25.00%，未感染75 例（75.00%）。

2.2 感染組和非感染組一般資料比較

感染組年齡、吸煙史比例、慢性阻塞性肺疾病比例、開胸手術(shù)占比均高于肺感染組，手術(shù)耗時、機(jī)械通氣時間、胸腔引流時間均長于非感染組，PaO2和血清白蛋白均低于非感染組（P＜0.05）。見表1。

表1 感染組和非感染組一般資料比較

2.3 賦值表

對患者一般資料中存在差異分類資料因素進(jìn)行賦值，見表2。

表2 賦值說明

2.4 影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的多因素logistic 回歸分析

年齡、術(shù)后PaO2＜90%、血清白蛋白＜35 g/L 是影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的多因素logistic回歸分析

2.5 老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染痰標(biāo)本中病原菌分布情況

老年肺癌術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的25 例患者中，痰培養(yǎng)出41 株病原菌，其中革蘭陰性菌23 株，占比56.10%，以大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌13 株，占比31.71%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；真菌5 株，占比12.20%。見表4。

表4 老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染痰標(biāo)本中病原菌分布情況

3 討論

如今肺癌患病率逐年增高，病死率居惡性腫瘤首位[10]。目前手術(shù)仍是治療肺癌的有效手段之一，老年肺癌患者因年齡高，基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，導(dǎo)致其術(shù)后易受病原菌侵襲引發(fā)院內(nèi)肺部感染[11]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，老年肺癌進(jìn)行手術(shù)治療后肺部感染發(fā)生率較高，院內(nèi)肺部感染為該類患者術(shù)后常見并發(fā)癥[12]。發(fā)生肺部感染后患者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱、胸痛，嚴(yán)重者可能會引起呼吸衰竭，危及生命，因此，加強(qiáng)對老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素分析，對防治和預(yù)后十分重要。

不同研究結(jié)果對肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率差異較大，如徐艷等[13]研究顯示老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染率為11.56%；陳國平等[14]研究顯示肺癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率為19.56%；馬穎欣等[15]研究顯示，老年肺癌患者術(shù)后院內(nèi)肺部感染發(fā)生率為23.6%；而本研究對100 例老年肺癌患者觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后院內(nèi)肺部感染發(fā)生25 例，感染率25.00%，提示老年肺癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，需重視老年肺癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、肺部濕啰音表現(xiàn)，及時采取治療措施，改善患者預(yù)后。分析患者一般資料發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者年齡較高，吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、開胸手術(shù)方式占比高，手術(shù)耗時、機(jī)械通氣時間、胸腔引流時間較長，術(shù)后PaO2＜90%和血清白蛋白＜35 g/L 占比高，提示這些因素與肺部感染的發(fā)生有關(guān)。隨著年齡增長，肺癌患者器官功能衰退，自身免疫力降低，年齡較大的肺癌患者術(shù)后容易發(fā)生院內(nèi)肺部感染，與王慶華等[16]、王震[17]研究結(jié)果相符。同時年齡也是影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的獨(dú)立危險因素，因此，對于高齡肺癌患者術(shù)后一定要密切關(guān)注，警惕肺部感染發(fā)生。吸煙是引起肺癌的常見原因，吸煙者死亡率較不吸煙者高4～14 倍，長期大量吸煙會破壞肺組織，損傷氣管、支氣管上皮纖毛，降低黏膜清除能力，易造成呼吸道黏液、分泌物增多引起肺部感染[18]。慢性阻塞性肺疾病可對肺部造成額外負(fù)擔(dān)，能夠使肺組織功能降低，更容易并發(fā)感染，同時術(shù)后患者氣道易出現(xiàn)慢性炎癥，增加氣管分泌物，患者不易咳出，出現(xiàn)肺不張引發(fā)肺部感染，與王震[17]研究結(jié)果一致。開胸手術(shù)較胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口大，疼痛更明顯，患者易發(fā)生呼吸方式改變，排痰能力降低造成痰潴留引發(fā)肺部感染，此外，開胸對肺部的暴露較大，增加了肺部感染率[19]；手術(shù)時間長提示術(shù)中切口暴露時間越長，感染病原菌風(fēng)險增加，因麻醉原因術(shù)后支氣管分泌物增多，抑制患者正常呼吸，阻塞肺通氣，引起肺部感染；老年肺癌患者術(shù)后由于自身情況較差常需進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時間較長后不及時清潔呼吸機(jī)容易滋生細(xì)菌，痰液也不易引流，極易導(dǎo)致肺部感染；胸腔引流與外界相同，引流時間較長管道可能會被細(xì)菌感染造成肺部感染，與呼愛鮮[20]研究結(jié)果一致。PaO2被認(rèn)為是判斷術(shù)后肺炎重要的診斷因子，老年肺癌患者術(shù)后可能因疼痛、慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺不張，肺泡無通氣，PaO2下降，PaO2下降則會引起組織、氣管無氧代謝，造成肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加肺部感染風(fēng)險，同時PaO2也是影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的獨(dú)立危險因素。朱瑞云等[21]研究表明，PaO2是肺癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險因素，低PaO2時肺泡通氣不足、通氣-血流比例失衡，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果與本研究結(jié)果相似。因此，對于老年肺癌手術(shù)患者需重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后3 d 內(nèi)的PaO2，發(fā)現(xiàn)PaO2持續(xù)降低警惕肺部感染的發(fā)生，及時采取措施糾正PaO2，促進(jìn)患者恢復(fù)。血清白蛋白較低說明患者存在營養(yǎng)不良情況，低白蛋白易造成機(jī)體免疫防御系統(tǒng)下降，促進(jìn)病原菌滋生繁殖，故易導(dǎo)致肺部感染，同時血清白蛋白是影響老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的獨(dú)立危險因素，與王慶華等[16]、萬青梅[22]研究結(jié)果相符。因此，對于老年肺癌患者術(shù)后需關(guān)注血清白蛋白水平，其水平降低時及時治療補(bǔ)充白蛋白，使患者營養(yǎng)不良狀態(tài)得以緩解，免疫力得以提高，改善患者預(yù)后。

本研究對患者痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰培養(yǎng)出41 株病原菌，其中革蘭陰性菌占比56.10%，以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌占比31.71%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，真菌占比12.20%，表明老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的病原菌呈多樣性，以革蘭陰性菌占比最高，與徐紅艷等[23]研究結(jié)果一致，因此，對于術(shù)后肺部感染患者因根據(jù)不同病原菌類型采取針對性預(yù)防和治療方案，避免盲目用藥使患者產(chǎn)生耐藥性。但由于本研究樣本量較小，未對病原菌進(jìn)行耐藥分析，結(jié)論難免存在偏倚，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量研究。

綜上所述，老年肺癌術(shù)后院內(nèi)肺部感染發(fā)生率高，危險因素較多，年齡、術(shù)后PaO2、血清白蛋白是影響該類患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的獨(dú)立危險因素，同時病原菌呈多樣性，主要以革蘭陰性菌為主。