姚晨 徐麗萍 許巖 樊小勇

膽石癥是常見的肝膽外科疾病，發(fā)病率占膽總管疾病的10%～15%，具有反復(fù)發(fā)作的特點，患者若未及時有效解除膽道梗阻，感染將加劇，發(fā)生全身毒血癥和中毒性休克，可引發(fā)嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命[1-2]。目前，臨床對于膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者主要采用手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）已基本取代經(jīng)典的開放性手術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)前治療時間較長，在臨床上的應(yīng)用具有局限性[3]。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）成為臨床公認診斷胰膽疾病的金標準，其兼具診斷和治療作用，不僅創(chuàng)傷小，出血量少，且患者住院時間明顯縮短，深受患者歡迎[4-5]。因科研技術(shù)不斷進步，膽總管結(jié)石的研究也在不斷深入，現(xiàn)今ERCP 聯(lián)合LC 成為臨床研究熱點，基于此，本研究以膽總管結(jié)石患者為研究對象，更加全面深入的了解ERCP 聯(lián)合LC 在治療膽總管結(jié)石中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取撫州市第一人民醫(yī)院2020 年8 月—2022 年2 月膽總管結(jié)石患者100 例。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)B 超、磁共振胰膽管造影、CT 平掃等檢查確診為膽總管結(jié)石；（2）無手術(shù)和麻醉禁忌證；（3）既往無造影劑過敏史。排除標準：（1）入院前1 個月內(nèi)發(fā)生過急性胰腺炎；（2）合并嚴重的心、腦、肺和腎功能障礙，存在慢性胰腺炎病史；（3）既往十二指腸乳頭切開或氣囊擴張術(shù)后；（4）內(nèi)鏡無法達到十二指腸主乳頭；（5）妊娠期或者哺乳期；（6）患精神疾病。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50 例。所有患者均簽署知情同意。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組行LCBDE+LC 治療。常規(guī)治療控制感染、肝功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)碘酒消毒腹部皮膚后鋪無菌巾。行全身麻醉，采用常規(guī)四孔法腹腔鏡器械，建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)是否有其他病變。解剖膽囊三角，夾閉膽囊動脈及膽總管，剝離并切除膽囊。切開膽總管并以膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽管，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，膽道鏡探查無結(jié)石殘留，1 期縫合膽總管，留置引流管7～10 d 后拔管。觀察組：ERCP+LC。采用分期ERCP+LC 治療，取俯臥位，行鎮(zhèn)痛加局麻，內(nèi)鏡下行膽管造影確定膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小與數(shù)量，并明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石大小于十二指腸乳頭處切開Oddi 括約肌，采用取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石，再行造影檢查結(jié)石是否取凈，留置鼻膽管引流，待感染控制后行LC。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。觀察組于術(shù)后3～5 d 常規(guī)經(jīng)鼻膽管造影，有結(jié)石殘留再次經(jīng)ERCP 取石無結(jié)石殘留拔除鼻膽管。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標比較。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管留置時間。（2）兩組殘留結(jié)石率及復(fù)發(fā)率比較。住院期間統(tǒng)計兩組患者的殘留結(jié)石率（LC 術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石再次排入膽總管及術(shù)中膽道鏡未能窺及之結(jié)石）。出院后以門診或電話形式對兩組患者隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組患者復(fù)發(fā)率，無失訪病例。（3）兩組炎癥指標比較。兩組患者均于術(shù)前24 h、術(shù)后48 h 抽取空腹靜脈血并取上層血清送檢（離心半徑6 cm，2 000 r/min 離心20 min）。以全自動生化分析儀檢測白細胞（WBC），以化學發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT）。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。住院期間統(tǒng)計兩組急性胰腺炎、膽瘺、切口感染、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，以夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗和Bartlett 方差齊性檢驗確認計量資料近似服從正態(tài)分布且具有方差齊性，以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，χ2檢驗。均為雙側(cè)檢驗，α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對 照 組50 例； 年 齡18～75 歲， 平 均（46.69±14.08）歲；男26 例，女24 例；體重指數(shù)（BMI）16～28 kg/m2，平均（22.20±2.68）kg/m2。觀察組50 例；年齡20～74 歲，平均（47.21±13.32）歲； 男28 例， 女22 例；BMI 17～27 kg/m2， 平均（22.54±2.46）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標比較

術(shù)中指標情況，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后指標情況，觀察組平均引流管留置時間和住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）引流管留置時間（d）住院時間（d）觀察組（n=50）13.27±5.39 62.04±13.585.17±1.3910.96±1.42對照組（n=50）43.59±6.48112.65±15.477.85±1.7613.68±2.20 t 值25.43617.385 8.450 7.345 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組殘留結(jié)石率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組殘留結(jié)石率為0 低于對照組的4.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組殘留結(jié)石率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.4 兩組炎癥指標比較

術(shù)前24 h，兩組WBC、PCT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組WBC、PCT較術(shù)前24 h 均升高，且觀察組WBC、PCT 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

*與本組術(shù)前24 h 比較，P＜0.05。

組別WBC（×109/L）PCT（ng/mL）術(shù)前24 h術(shù)后48 h術(shù)前24 h術(shù)后48 h觀察組（n=50）7.64±1.0110.25±1.63*0.12±0.050.23±0.10*對照組（n=50）7.82±1.1612.69±1.08*0.13±0.060.31±0.12*t 值0.8288.8240.9053.621 P 值0.4100.0000.3680.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

住院期間兩組患者并發(fā)癥情況：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%低于對照組20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.640，P=0.031），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石是臨床常見膽道系統(tǒng)疾病，近幾年發(fā)病率呈上升趨勢[6]。LC 聯(lián)合LCBDE 是目前臨床技術(shù)較為成熟，應(yīng)用廣泛的治療方式，但其對膽道損傷大，結(jié)石復(fù)率高，部分患者術(shù)后需帶管出院，大量膽汁丟失可導(dǎo)致食欲減退，水電解質(zhì)紊亂等[7-8]。因此，臨床仍在不斷探索最佳治療方案。

ERCP 技術(shù)近幾年發(fā)展越來越成熟，ERCP+LC已成為治療膽總管結(jié)石的其中一種有效方法，根據(jù)不同手術(shù)時期可分為同期ERCP+LC 和分期ERCP+LC，但據(jù)報道顯示，兩種術(shù)式的成功率基本相同[9-10]。而國內(nèi)臨床以分期ERCP+LC 應(yīng)用居多，實踐經(jīng)驗表明，ERCP 術(shù)后48～72 h 實施LC 操作難度更小，風險更低[11-12]。本研究以分期ERCP+LC治療膽總管結(jié)石患者，從術(shù)中結(jié)果來看，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間短，平均引流管留置時間、住院時間也較短。分析原因認為，相比ERCP 聯(lián)合LC 手術(shù)，LCBDE 單獨使用雖可一次麻醉完成手術(shù)，但對膽囊周圍條件要求較高，膽總管梗阻未解除，炎癥水腫消退較慢，使術(shù)前藥物治療時間較長；手術(shù)時間延長、出血增多。而ERCP 聯(lián)合LC 于外科手術(shù)前解除膽總管梗阻并行鼻膽管引流，可明顯縮短LC 術(shù)前治療時間；減輕LC 術(shù)中膽囊周圍炎癥水腫，從而縮短手術(shù)時間，減少出血及損失風險[13-14]。但從治療效果來看，ERCP 相較于LCBDE，能更加清楚觀察膽管結(jié)石的數(shù)量、大小、位置等，降低手術(shù)風險，術(shù)后鼻膽管造影還能避免肝內(nèi)及乳頭區(qū)結(jié)石遺漏，提高結(jié)石清除率，降低復(fù)發(fā)率。姚利等[15]學者研究結(jié)果也指出，ERCP 相較于LCBDE，結(jié)石完全清除率更高。而本研究中，兩組術(shù)后殘留結(jié)石率、復(fù)發(fā)率無明顯差異，考慮與樣本量小有關(guān)。

本研究術(shù)前、術(shù)后收集患者靜脈血進行炎癥水平檢測，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前24 h 炎癥指標均無明顯差異，術(shù)后48 h 炎癥因子較術(shù)前均升高，觀察組炎癥因子均低于對照組。LC 術(shù)前ERCP 解除膽道梗阻可快速減輕患者機體的炎癥反應(yīng)。有研究報道，機體因外來刺激可引發(fā)中性粒細胞和淋巴細胞大量聚集，產(chǎn)生大量炎癥因子，最終造成炎癥水平升高[16-17]。而ERCP+LC 切口小，術(shù)中膽管損傷風險小，一定程度上還能緩解膽總管末端乳頭部位狹窄程度，促使膽汁引流更通暢，可降低對膽道系統(tǒng)的損傷，患者機體承受的刺激更小，因此有利于減輕炎癥反應(yīng)[18-19]。本研究結(jié)果還表明，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見ERCP+LC安全性更高，患者術(shù)后恢復(fù)效果更好。究其原因在于，膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥，如膽道感染、切口感染等均與術(shù)后炎癥相關(guān)，而觀察組患者因術(shù)前通暢膽道引流，改善了患者基礎(chǔ)狀態(tài)，術(shù)后炎癥水平較低，因而其該類并發(fā)癥發(fā)生率自然降低。此外，ERCP 能幫助術(shù)者提前清楚觀察膽管結(jié)構(gòu)和結(jié)石狀況，對結(jié)石狀況和手術(shù)風險判斷更加準確，鼻膽管可做膽總管標識，降低膽管損傷風險及因膽管變異導(dǎo)致手術(shù)失敗，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[20-21]。

綜上，膽總管結(jié)石患者實施ERCP 聯(lián)合LC 治療，能改善其生理應(yīng)激狀態(tài)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)速度。