徐生輝 陳繼杰 聞濤

癲癇是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)報道，全球每年患病率約61.44/100 萬，終身患病率為7.60/1000，我國患病率為5%～7%，已被世界衛(wèi)生組織列為重點防治的神經(jīng)-精神疾病[1]。癲癇反復(fù)發(fā)作且無法預(yù)測，規(guī)范抗癲癇藥物治療效果已獲得臨床肯定，但仍有30%患者對抗癲癇藥物耐藥而致治療失敗，影響預(yù)后[2]。因此，尋找有效標志物準確評估患者預(yù)后，及時進行干預(yù)，是提高治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）屬內(nèi)源性神經(jīng)保護劑，主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達，可提高神經(jīng)元細胞抵抗缺血缺氧能力，從而抑制神經(jīng)細胞凋亡[3]。膠質(zhì)酸性纖維蛋白（GFAP）是星形膠質(zhì)細胞活化標志物，其含量是影響神經(jīng)功能障礙疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素[4]。NOD 樣受體家族含pyrin 結(jié)構(gòu)域蛋白3（NLRP3）是免疫-炎癥反應(yīng)重要組成部分，其活化的半胱氨酸天冬氨酸酶-1（Caspase-1）、白細胞介素-18（IL-18）在阿爾茨海默病、腦缺血再灌注損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中均有明顯促炎作用[5]。鑒于上述背景，本研究擬分析癲癇患者血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平與癲癇病情相關(guān)性及對預(yù)后的影響，以期為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究獲我院倫理委員會審核通過。選取2020 年1 月～2023 年1 月我院收治的205 例癲癇患者為研究對象，根據(jù)國立癲癇嚴重程度評分量表（NHS3）分為全身強直陣攣發(fā)作組（n=85）和部分性發(fā)作組（n=120），其中全身強直陣攣發(fā)作組中男45 例，女40 例；病程5～23 個月，平均（13.67±2.54）個月；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.8～24.5kg/m2，平均（21.57±0.85）kg/m2。部分性發(fā)作組中男70例，女50 例；病程5～26 個月，平均（14.11±2.72）個月；BMI 18.5～24.7kg/m2，平 均（21.63±0.88）kg/m2。選取同期100 例健康體檢者作為正常對照組，其中男55 例，女45 例；BMI 18.4～24.6kg/m2，平均（21.46±0.83）kg/m2。3 組性別、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合癲癇診斷標準[6]；陽性與陰性癥狀評分表（PANSS）評分>60 分；經(jīng)臨床癥狀、腦電圖檢查確診；近3 個月內(nèi)癲癇發(fā)作次數(shù)≥2 次；具備一定閱讀、理解能力；能接受定期隨訪，遵醫(yī)囑用藥且用藥依從性良好；患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：難治性癲癇；合并惡性腫瘤；患有腦梗死、腦外傷等顱內(nèi)病變；妊娠或哺乳期女性；躁狂、暴力行為及自殺傾向患者；肝腎等重要臟器不全；既往有精神病史者；無法配合治療或中途失訪者。

1.3 方法入院后，均口服奧卡西平片（批準文號：H20140098，廠家：西班牙Novartis Pharma Schweiz AG，規(guī)格：0.3g），首次劑量0.3g/次，每日2 次，根據(jù)藥物說明書要求和患者實際情況調(diào)整用藥劑量，維持劑量0.6～2.4g/d，持續(xù)治療6 個月。

治療6 個月后，以癲癇發(fā)作頻率改變作為發(fā)作控制判定指標，顯效：無發(fā)作；有效：發(fā)作次數(shù)減少≥50%；無效：發(fā)作次數(shù)減少<50%。將顯效及有效納入完全控制，無效納入未完全控制。根據(jù)治療6個月后癲癇控制情況將205 例患者分為完全控制組（n=145）和未完全控制組（n=60）。

采集受檢者入院當日清晨3mL 空腹靜脈血，在室溫下離心處理，離心速率3 000r/min，離心時間10min，離心半徑10cm，取上清液備用。BDNF、NLRP3 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，GFAP 采用酶聯(lián)免疫分析法測定，所有操作嚴格遵循試劑盒說明書。

1.4 觀察指標①3 組入院時血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平；②癲癇患者血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平與癲癇嚴重程度、認知功能相關(guān)性；③癲癇患者治療前、治療2 周、治療1 個月血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平；④治療1個月血清BDNF、GFAP、NLRP3 對預(yù)后的預(yù)測價值。認知功能采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分表示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；相關(guān)性采用Spearman/Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組入院時血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較3 組入院時血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；GFAP、NLRP3 水平：全身強直陣攣發(fā)作組血清>部分性發(fā)作組>正常對照組，BDNF 水平：全身強直陣攣發(fā)作組<部分性發(fā)作組<正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 3 組入院時血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較（）

表1 3 組入院時血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較（）

2.2 血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平與癲癇嚴重程度、認知功能相關(guān)性對癲癇嚴重程度進行賦值：輕度=1，中度=2，重度=3。Spearman/Pearson 相關(guān)性分析顯示，癲癇嚴重程度與血清BDNF 水平呈負相關(guān)，與MMSE 評分呈正相關(guān)（P<0.05）；癲癇嚴重程度與GFAP、NLRP3 水平呈正相關(guān)，與MMSE 評分呈負相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 血清BDNF、GFAP、NLRP3 與癲癇嚴重程度、認知功能相關(guān)性

2.3 未完全控制組和完全控制組治療前、后血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較治療前，未完全控制組和完全控制組患者血清BDNF、GFAP、NLRP3水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2 周、治療1 個月，未完全控制組患者血清BDNF 低于完全控制組，GFAP、NLRP3 水平高于完全控制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 治療1 個月后血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平對預(yù)后的預(yù)測價值以未完全控制組患者作為陽性樣本，完全控制組患者作為陰性標本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，血清BDNF、GFAP、NLRP3水平單獨預(yù)測癲癇患者預(yù)后的AUC 分別為0.747、0.719、0.754，截斷值分別為6.16ng/mL、3.52ng/mL、94.62μg/L，聯(lián)合預(yù)測癲癇預(yù)后的AUC 為0.820，敏感度為86.67%，特異性為90.00%，優(yōu)于各指標單獨預(yù)測（P<0.05）。見表4、圖1。

表3 未完全控制組與完全控制組患者治療前后血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較（）

表3 未完全控制組與完全控制組患者治療前后血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平比較（）

圖1 治療1 個月后血清BDNF、GFAP、NLRP3 水平對預(yù)后預(yù)測價值的ROC 曲線

3 討論

據(jù)調(diào)查，約30%癲癇患者會對抗癲癇藥物產(chǎn)生耐藥，嚴重和控制不良患者會出現(xiàn)叢集性發(fā)作并在短期內(nèi)再發(fā)，增加軀體、腦損傷風(fēng)險[7]。BDNF廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在紋狀體、大腦皮層及小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞均有表達，特別是在海馬和內(nèi)嗅皮層（癲癇發(fā)作易感性相關(guān)區(qū)域）呈高表達。一項動物實驗表明，將攜帶BDNF 基因的腺病毒注入癲癇大鼠顱內(nèi)通過提高BDNF 含量后可顯著減少癲癇發(fā)作，提示BDNF 與癲癇患病機制明顯相關(guān)[8]。GFAP 屬于腦內(nèi)星形膠質(zhì)細胞組成成分，已有研究證實，其對腦組織有一定保護作用，但膠質(zhì)細胞形成的膠質(zhì)瘢痕可阻礙神經(jīng)元軸突再生，由此可見其表達水平與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，癲癇患者血清BDNF 與癲癇嚴重程度呈負相關(guān)，與MMSE 評分呈正相關(guān)；GFAP、NLRP3 與癲癇嚴重程度呈正相關(guān)，與MMSE評分呈負相關(guān)，與霍彥等[10]報道相近，提示癲癇嚴重程度及認知功能受損與血清BDNF、GFAP 水平有關(guān)。考慮原因為當腦組織損傷后，BDNF 可通過調(diào)節(jié)Caspase-3 活性，抑制神經(jīng)元凋亡，另可激活內(nèi)源性神經(jīng)祖細胞活性，增強神經(jīng)再生功能。GFAP具有調(diào)節(jié)眾多神經(jīng)系統(tǒng)生理、病理活動作用，其水平升高可引起鉀離子調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)與異常興奮，加重癲癇癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，GFAP 可引起癲癇患者細胞骨架及強度均會改變，進而影響神經(jīng)遞質(zhì)表達，隨著GFAP 含量增加，患者神經(jīng)功能障礙越嚴重，其病情亦隨之加重[11]。亦有報道指出，抑郁早期，機體為減輕神經(jīng)元損害，可刺激星形膠質(zhì)細胞形成，GFAP 表達大幅上調(diào)，隨著癥狀加重，其升高越明顯，為本研究論點提供支持[12]。

近年隨著對腦癱研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)炎癥反應(yīng)在癲癇發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色[13]。相關(guān)報道指出，炎癥反應(yīng)可通過激活特異性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受體，加劇觸發(fā)神經(jīng)元興奮性，從而增加癲癇發(fā)作及復(fù)發(fā)風(fēng)險[14]。NLRP3 能識別內(nèi)源性危險信號并激活Caspase-1，進而活化IL-1β 等炎癥介質(zhì)，加劇炎癥反應(yīng)。另有研究指出，NLRP3位于小膠質(zhì)細胞，其被激活后形成NLRP3 炎癥復(fù)合體，觸發(fā)和促進炎癥反應(yīng)，同時誘導(dǎo)程序性細胞死亡[15]。癲癇發(fā)作可加重血腦屏障損傷，加劇腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而激活小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞，促進炎癥介質(zhì)表達，進一步降低癲癇發(fā)作閾值，導(dǎo)致大腦興奮性增加和癲癇反復(fù)發(fā)作。本研究結(jié)果顯示，血清NLRP3 水平在正常對照組、部分性發(fā)作組和全身強直陣攣發(fā)作組中呈逐漸升高趨勢，且治療2 周、治療1 個月，癲癇未完全控制患者血清NLRP3 水平高于完全控制患者，提示NLRP3 除與病情變化聯(lián)系緊密，還可影響預(yù)后。推測原因為NLRP3 激活后，可觸發(fā)Caspase-1 參與的細胞焦亡和炎癥反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致IL-1β、IL-18 等炎癥細胞因子釋放，表達量明顯增加，募集炎癥細胞聚集，擴大炎癥反應(yīng)，增加神經(jīng)興奮性，降低癲癇發(fā)作閾值，增加癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，血清BDNF、GFAP、NLRP3單獨與聯(lián)合檢測對預(yù)后預(yù)測的AUC 分別為0.747、0.719、0.754、0.820，提示單獨檢測對癲癇預(yù)后預(yù)測具有較高的臨床價值，但3 項聯(lián)合檢測價值更高。

綜上所述，血清BDNF、GFAP、NLRP3 不僅與癲癇病情變化聯(lián)系緊密，還可影響預(yù)后，聯(lián)合檢測3者可為預(yù)后的預(yù)測提供一定參考，從而指導(dǎo)臨床做出進一步的決策與治療。受時間、臨床實際條件的限制，本研究納入樣本量偏少，可能造成文中數(shù)據(jù)偏倚，今后需聯(lián)合多中心收集更多病例，做進一步的深入分析。