李敬衛(wèi)

（魚臺縣人民醫(yī)院放射科，山東 濟寧 272300）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指因肥胖、血脂過高等多種因素導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄或閉塞而發(fā)生的心肌缺氧缺血性病變。隨著心肌血氧缺失、組織壞死程度的不斷加重，患者會逐漸出現(xiàn)胸悶、心絞痛等癥狀，部分嚴(yán)重者的心臟功能可能會進入衰竭狀態(tài)。為及時遏制CHD，防止心肌功能、結(jié)構(gòu)病理性變化加劇，應(yīng)盡早對CHD 作出明確診斷。數(shù)字血管造影（DSA）在精準(zhǔn)保留血管影像、清晰呈現(xiàn)血管病變等方面具有明顯優(yōu)勢，常被應(yīng)用于CHD 診斷中，但該項檢查具有創(chuàng)傷性且檢查費用昂貴，患者接受度偏低，臨床傾向于采取無創(chuàng)且費用較低的檢查方式，在提高患者接受度的基礎(chǔ)上保證檢查準(zhǔn)確性[1]。放射技術(shù)檢查憑借低創(chuàng)性、高成像質(zhì)量等優(yōu)勢逐漸廣泛應(yīng)用于臨床中，CT、MRI 均屬于放射技術(shù)，其中多層螺旋CT 可對亞段以下影像作清晰顯示，MRI 可有效捕捉反映臟器血流灌注、病變情況的信號，應(yīng)用于CHD 診斷中有助于反映心臟病變情況[2]?，F(xiàn)就上述放射技術(shù)在CHD 診斷中的臨床應(yīng)用效果展開研究，望協(xié)助臨床明確冠狀動脈血管功能、結(jié)構(gòu)病理性變化情況，為CHD 診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2023 年1 月魚臺縣人民醫(yī)院收治的56 例CHD 患者的影像學(xué)資料。56例患者共486 個冠狀動脈節(jié)段，患者中男性30 例，女性26 例；年齡47～76 歲，平均年齡（57.46±6.04）歲；病程1～9 年，平均病程（4.62±1.28）年；合并癥：高血壓8例，高脂血癥11 例，腦血栓6 例，糖尿病5 例，無合并癥26 例。本研究經(jīng)魚臺縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病抗栓診治中國臨床循證及指南共識》[3]中CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合查體、心電圖、超聲等檢查結(jié)果確診為CHD；②入院時出現(xiàn)胸痛、心悸及呼吸困難等典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)安置有心臟起搏器或其他金屬物，不適宜接受放射檢查；②陷入昏迷、神志不清，易發(fā)生心搏驟?；虬d癇。

1.2 檢查方法56 例患者均接受CT、MRI 及DSA 檢查。CT 檢查流程：檢查前進行碘過敏實驗，對因緊張而出現(xiàn)心率加快（心率＞70 次/min）者采用地西泮片（江蘇長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022581，規(guī)格：5 mg/片）5 mg 作鎮(zhèn)靜處理。排除禁忌證后，采用螺旋CT（美國GE 醫(yī)療公司，型號：RevoLution HD）進行檢查?；颊呷⊙雠P位躺于掃描床上，上舉雙臂，設(shè)備定位于胸部，以氣管隆突下至心臟橫隔面為檢查區(qū)域，設(shè)定輸出管電壓120 kV，管電流120 mA，層厚5 mm，螺距0.5～1 mm，掃描時長6～8 s，進行常規(guī)CT 掃查。檢查目標(biāo)區(qū)域內(nèi)冠狀動脈血管走向、冠狀動脈狹窄病變范圍及血流灌注情況等。完成常規(guī)平掃后開展增強掃描：層間隔調(diào)整為0.5～1 s，層厚設(shè)定為1.5 mm，掃描時長15 s；經(jīng)肘前靜脈注射造影劑碘海醇（福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083568，規(guī)格：100 mL∶35 g）45 mL，隨后注射0.9%生理鹽水40 mL 維持穩(wěn)定滲透壓，注射后開展增強掃描。為確保目標(biāo)區(qū)域內(nèi)血管情況得以清晰顯示，可開展多平面重建、曲面重建及最大密度投影以獲取詳細影像數(shù)據(jù)。MRI 檢查流程：檢查前開展呼吸訓(xùn)練，心率穩(wěn)定后，采用放射攝影系統(tǒng)（美國GE 醫(yī)療公司，型號：SIGNA Creater）進行檢查。參數(shù)設(shè)定如下：回波時間（TE）1.9 ms，重復(fù)時間（TR） 3.8 ms，掃描視野32 cm×32 cm，層厚8 mm，矩陣192×192?；颊呷⊙雠P位頭先入，導(dǎo)聯(lián)電極分別粘貼于肋弓下緣、第2 肋骨間隙、胸骨左緣第4 肋骨間隙及第5 肋間隙心尖處，獲取橫軸位、心臟短軸位及左室短軸位等方位的圖像。DSA 檢查流程：采用數(shù)字減影血管造影機（美國GE 醫(yī)療公司，型號：OPTIMACL 323i）進行檢查?；颊呷∑脚P位，經(jīng)皮靜脈穿刺，刺入導(dǎo)管至下肢股動脈，延伸至主動脈根部，經(jīng)導(dǎo)管注入碘海醇45 mL（注射總量控制在1.5 mL/kg 以下），行多體位投影。調(diào)整為蜘蛛位、右肝位、兩側(cè)肩位獲取左冠狀動脈圖像，通過觀察左前斜45°冠狀動脈影像獲取右側(cè)冠狀動脈數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較DSA、CT 及MRI 對CHD 的檢出率。②以DSA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT、MRI 對冠狀動脈狹窄程度的診斷符合率。冠狀動脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：管腔無可見狹窄段為正常；管腔狹窄程度不足50%為輕度狹窄；狹窄程度50%～75%為中度狹窄；狹窄程度超過75%但＜100%為重度狹窄；狹窄程度100%為管腔閉塞。③比較CT、MRI 對不同支數(shù)冠狀動脈病變的診斷符合率。根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)可分為單支病變、非單支病變。④比較CT、MRI 對不同發(fā)病部位CHD 的診斷符合率。主要統(tǒng)計冠狀動脈主干、右冠狀動脈（RCA）、左前降支（LAD）發(fā)病情況。診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總檢查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種檢查方式對CHD 的檢出率比較3 種檢查方式對CHD 的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 種檢查方式對CHD 的檢出率比較[例(%)]

2.2 CT、MRI 對冠狀動脈狹窄程度的診斷符合率比較DSA檢查結(jié)果顯示，對56 例患者共486 個節(jié)段進行檢查，檢查節(jié)段中包含124 個輕度狹窄，223 個中度狹窄及139 個重度狹窄。CT、MRI 對冠狀動脈狹窄程度的診斷符合率均為98.97%；CT、MRI 對冠狀動脈狹窄程度的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000），見表2、表3。

表2 CT 對冠狀動脈狹窄程度檢查結(jié)果（個）

表3 MRI 對冠狀動脈狹窄程度檢查結(jié)果（個）

2.3 CT、MRI 對不同支數(shù)冠狀動脈病變的診斷符合率比較DSA 結(jié)果顯示，56 例患者中共有45 例為單支病變，11 例為非單支病變。CT、MRI 對不同支數(shù)冠狀動脈病變的診斷符合率分別為92.86%、94.64%；CT、MRI 對不同支數(shù)冠狀動脈病變的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.051，P=0.820），見表4、表5。

表4 CT 對不同支數(shù)冠狀動脈病變檢查結(jié)果（例）

表5 MRI 對不同支數(shù)冠狀動脈病變檢查結(jié)果（例）

2.4 CT、MRI 對不同部位CHD 的診斷符合率比較DSA檢查結(jié)果顯示，對56 例患者共486 個節(jié)段進行檢查，274個發(fā)于冠狀動脈主干，59 個發(fā)于RCA，153 個發(fā)于LAD。CT、MRI 對不同部位CHD 病變的診斷符合率分別為97.12%、98.15%；CT、MRI 對不同部位CHD 病變的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.017，P=0.897），見表6、表7。

3 討論

CHD 是指冠狀動脈供血量過低、心肌缺血缺氧甚至壞死而引發(fā)的一系列病變，上述病理性變化持續(xù)進展可能會誘發(fā)心肌梗死甚至猝死，盡早明確發(fā)病部位及血管病變情況，對臨床有效控制CHD 病情進展有重要作用。CHD 診斷方式較多樣，其中DSA 憑借血管病變顯示良好等優(yōu)勢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。DSA 雖能夠較精準(zhǔn)地反映CHD 嚴(yán)重程度，但創(chuàng)傷性較大且檢查費用較高，應(yīng)用范圍受到限制。為擴大CHD 診斷適用范圍，臨床傾向于采取患者接受度較高的檢查方式。

為探討低成本、低創(chuàng)傷性且準(zhǔn)確性較高的CHD診斷方式，本研究圍繞CT、MRI 等放射技術(shù)在CHD 診斷中的應(yīng)用效果展開研究，發(fā)現(xiàn)上述兩種放射性檢查對CHD的檢出率達94.64%、96.43%，與DSA 檢出率（100.00%）相當(dāng)，與孫靈靈[5]研究結(jié)果相近。后者對CHD 行DSA、CT、MRI 檢查的結(jié)果進行觀察發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT 及MRI 均對CHD 病變具有良好的診斷效果，提示放射技術(shù)在CHD 診斷中效能顯著。CHD 的形成及進展涉及冠狀動脈血管壁內(nèi)膜厚度變化，隨著病情的不斷加重，病變部位冠狀動脈可能出現(xiàn)不同程度的狹窄，而明確病變處冠狀動脈內(nèi)膜厚度變化及狹窄程度，可為臨床評估CHD 所致冠狀動脈功能、結(jié)構(gòu)變化提供依據(jù)。本研究結(jié)果可見，CT、MRI 對CHD所致冠狀動脈輕度至重度狹窄均具有良好的診斷效果，提示上述放射性檢查可為臨床提供冠狀動脈狹窄程度方面的評估依據(jù)。多層螺旋CT 檢查掃描范圍廣且掃查速度快，合理選擇掃描范圍，可發(fā)揮此項放射技術(shù)高空間分辨率的優(yōu)勢，對目標(biāo)區(qū)域內(nèi)冠狀動脈血管側(cè)支循環(huán)情況進行清晰顯示，便于臨床定位冠狀動脈狹窄節(jié)段，并通過評估冠狀動脈管壁增厚程度來判斷病變節(jié)段狹窄程度。研究指出，CT血管成像技術(shù)可在不受心率干擾的情況下重建目標(biāo)區(qū)域血管三維圖像，在一次掃描中即能夠獲取多個切面、多個視角下的冠狀動脈血管影像，可清晰顯現(xiàn)血管解剖細節(jié)[6]，需要注意的是，局部冠狀動脈壁可能形成鈣化灶，而鈣化程度較嚴(yán)重可能會導(dǎo)致成像期間血管壁被鈣化灶遮擋。采用MRI 檢查冠狀動脈血管情況時無需使用造影劑，可進一步降低檢查侵入性，本研究通過MRI 檢查獲取橫軸位、心臟短軸位等角度下的冠狀動脈影像，能夠綜合分析CHD發(fā)生及發(fā)展對冠狀動脈腔結(jié)構(gòu)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，與多層螺旋CT 成像相比，MRI 血管成像技術(shù)受到冠狀動脈內(nèi)壁鈣化灶影響的可能性較小，血管影像中因鈣化灶遮擋而形成的暈狀偽影面積較小，臨床可在保證成像質(zhì)量的基礎(chǔ)上獲取評估心肌節(jié)段血流灌注情況的數(shù)據(jù)[7]。由上述研究可見，CT 及MRI 均能夠從多切面、多視角立體呈現(xiàn)冠狀動脈血管結(jié)構(gòu)和功能情況，重建三維冠狀動脈解剖細節(jié)，臨床依據(jù)上述影像對冠狀動脈狹窄程度進行評估，可對冠狀動脈情況進行全面且詳細的分析，精準(zhǔn)評價冠狀動脈狹窄程度。

除評估CHD 所致管壁厚度增加、管腔狹窄程度外，明確CHD 發(fā)病部位及累及范圍對臨床了解CHD 同樣重要。本研究結(jié)果顯示，CT、MRI 均對CHD 發(fā)病支數(shù)及發(fā)病部位具有良好的顯示效果，上述放射技術(shù)可反映冠狀動脈主干、RCA、LAD 等部位冠狀動脈病變情況，為臨床提供CHD 診斷的豐富依據(jù)。CT 檢查前穩(wěn)定患者心率水平，在注射造影劑后采用藥物積極穩(wěn)定機體滲透壓，能夠防止心率異常波動而導(dǎo)致圖像出現(xiàn)運動偽影，利用CT 高質(zhì)量成像優(yōu)勢清晰呈現(xiàn)冠狀動脈血管運動方向及血流灌注速度，并動態(tài)跟蹤每支靶向血管實際位置，通過平面重建、最大密度投影等圖像重建技術(shù)校正冠狀動脈走向。需要注意的是，RCA、LAD 等部位血流速度可能存在差異，可靈活選擇圖像重建方式，更為準(zhǔn)確地還原冠狀動脈情況[8]。MRI檢查受運動偽影的影響較小，且能夠捕捉冠狀動脈血流變化信號，可重復(fù)性強，便于臨床對疑似CHD 發(fā)病部位情況進行細致的評估，發(fā)揮MRI 立體成像優(yōu)勢，獲取冠狀動脈主干或其他分支血管圖像，再通過靈活調(diào)整體位觀察冠狀動脈不同分支血流灌注異常變化情況，明確CHD 發(fā)病部位[9-10]。

綜上所述，在CHD 診斷中應(yīng)用放射技術(shù)，可發(fā)揮其多切面、立體成像優(yōu)勢，重建冠狀動脈三維結(jié)構(gòu)圖像，呈現(xiàn)各分支血流情況，反映CHD 冠狀動脈病變部位、病變冠狀動脈支數(shù)、冠狀動脈狹窄程度等方面的具體信息，臨床可綜合分析上述數(shù)據(jù)，形成對CHD 所致病變的全面評估，提高CHD 診斷準(zhǔn)確率。