葛艷慧，陳曉莉，趙曉玉，陳哲，關(guān)克磊，杜書章 （鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052）

2020年1月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中國藥學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會啟動了“呼吸與危重醫(yī)學(xué)（PCCM）咳喘藥學(xué)服務(wù)項目——咳喘藥學(xué)服務(wù)門診（cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC）”，旨在為以慢性阻塞性肺疾病、哮喘等為代表的廣大慢性呼吸疾病患者（以下簡稱“咳喘患者”）提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)[1]。藥師作為提供服務(wù)的主體，應(yīng)規(guī)范咳喘患者的藥物治療，形成全程化的優(yōu)質(zhì)管理模式[2]。因為新的醫(yī)療政策對醫(yī)院藥師的服務(wù)能力和素質(zhì)有更高的要求，所以CWPC藥師隊伍的建設(shè)是需要高度重視的問題。規(guī)范化的高質(zhì)量培訓(xùn)是隊伍建設(shè)的有效途徑，也是解決問題的關(guān)鍵。因此，CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)至關(guān)重要。

柯氏模型是目前應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評估工具。目前國內(nèi)大部分醫(yī)療領(lǐng)域培訓(xùn)質(zhì)量評價體系都是以柯氏四級評估（反應(yīng)層評估、學(xué)習(xí)層評估、行為層評估和結(jié)果層評估）模型為基礎(chǔ)構(gòu)建[3]，主要集中在護理、醫(yī)師方面，且更注重于培訓(xùn)效果評估[4]。雖然近年陸續(xù)有文獻報道關(guān)于藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價的研究[5—6]，但目前仍未見針對CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的研究?？率夏Ｐ褪桥嘤?xùn)評估模型中最經(jīng)典的理論，選擇柯氏模型構(gòu)建醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，不僅可以評估藥師的培訓(xùn)效果，還可進一步衡量藥師在接受培訓(xùn)前后的表現(xiàn)和醫(yī)院相關(guān)科室的業(yè)務(wù)變化，并且該模型所涉及的調(diào)查對象（醫(yī)師、藥師、護士、患者）均易受益，可使培訓(xùn)效果的評估和醫(yī)院CWPC的戰(zhàn)略發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。因此，本研究利用柯氏模型制定出針對CWPC藥師的培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，旨在為CWPC培訓(xùn)師資的選擇以及培訓(xùn)方案的改善提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 初步構(gòu)建CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

以柯氏四級評估模型為基礎(chǔ)，本研究小組通過查閱國內(nèi)外相關(guān)行業(yè)中所使用的“四級”項下的指標(biāo)，同時對我院參加過培訓(xùn)并在CWPC服務(wù)的藥師、授課老師進行訪談，記錄意見和建議。對意見和建議進行整理、歸納、匯總后，加入CWPC核心制度、特殊裝置的操作和評價、推進CWPC的建設(shè)、咳喘患者治療相關(guān)專業(yè)知識、咳喘患者受益情況等特色指標(biāo)，最終對評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)擬定了方案，得到“四級”項下對應(yīng)的4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、38個三級指標(biāo)。據(jù)此編制了第1輪專家函詢問卷。

1.2 確定咨詢的專家

德爾菲法一般要求遴選的專家為相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)具有權(quán)威性、代表性的專業(yè)人員，數(shù)量以15～50名為佳[7]。本研究最初選定了20位專家進行函詢，遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）在醫(yī)院藥學(xué)或咳喘專業(yè)領(lǐng)域工作8年及以上；（2）具備藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷；（3）取得藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)中級及以上職稱；（4）積極參與多輪問卷函詢。

1.3 專家函詢

專家函詢表采用Likert五級綜合評分的方法對各項調(diào)查指標(biāo)的重要性及可行性進行評價：“非常重要（5分）”“比較重要（4分）”“一般重要（3分）”“不太重要（2分）”“不重要（1分）”；“非?？尚校?分）”“比較可行（4分）”“一般可行（3分）”“不太可行（2分）”“不可行（1分）”。利用“判斷以及影響程度量化表”調(diào)查專家對各個指標(biāo)的判定依據(jù)；利用“指標(biāo)熟悉程度表”調(diào)查專家對各個指標(biāo)的熟悉程度，計算權(quán)威系數(shù)（Cr）[判斷系數(shù)（Ca）與熟悉系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值][8]。專家函詢調(diào)查表以二維碼的形式發(fā)送至專家微信群，由專家本人填寫。本研究小組回收問卷并進行匯總、整理和數(shù)據(jù)分析。第1輪專家函詢后，舍棄重要性、可行性平均得分≤3.5分或變異系數(shù)≥0.25的指標(biāo)[9—10]。第2輪專家函詢時，將第1輪專家函詢結(jié)果及提出的各種意見反饋給專家，征集專家意見，并對各級指標(biāo)的重要性及可行性進行再評價。最終確定醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

利用Excel 2007和SPSS 5.0軟件錄入指標(biāo)數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計算各級指標(biāo)的重要性和可行性的算術(shù)平均值、變異系數(shù)、權(quán)重。問卷回收率代表專家積極性；Cr代表專家意見權(quán)威性；專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示，并采用χ2檢驗對結(jié)果進行一致性檢驗，若P＜0.05，即可認為參與專家對各級指標(biāo)的評價結(jié)果具有較好的一致性；使用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）輔助軟件Yaahp建立判斷矩陣并確定各級指標(biāo)的權(quán)重[10]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究最終選擇了全國10個省份多個地區(qū)（重慶、新疆塔城、湖北武漢、四川瀘州、上海、四川成都、北京、江蘇蘇州、四川德陽、內(nèi)蒙古赤峰、江蘇南通、廣東深圳、安徽阜陽）的13家三級甲等醫(yī)院（2家專科醫(yī)院、11家綜合醫(yī)院）的15名具有代表性的咳喘藥學(xué)服務(wù)相關(guān)專家作為咨詢專家（在初步確定的20位專家中，有4位專家未參與第1輪函詢，1位專家未參與第2輪函詢，故最終選擇15位專家）。其平均年齡為（41.6±8.8）歲，平均工作年限為（17.1±10.9）年。咨詢專家的一般資料見表1。

2.2 專家積極性

本研究共進行了2輪問卷函詢。第1輪共發(fā)出問卷20份，回收16份，回收率僅80.0%，其中8名專家對指標(biāo)提出修改意見。第2輪共發(fā)出問卷16份，回收15份，回收率93.8%，可見第2輪參與函詢的專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威性

專家Cr≥0.700即認為研究結(jié)果可靠[11]。本研究專家自評計算結(jié)果顯示，Ca＝0.727，Cs＝0.893，Cr＝0.810。專家Cr超過了0.800，說明本研究參與的專家權(quán)威性比較高，研究結(jié)果可靠。

2.4 專家函詢協(xié)調(diào)程度

Kendall’s W用來評價函詢專家評分結(jié)果的一致性，其值在0～1之間。該系數(shù)越大，代表專家協(xié)調(diào)程度高。一般Kendall’s W在0.3～0.5范圍內(nèi)，≥0.3則說明專家意見協(xié)調(diào)程度符合要求[12]。本次研究中，2輪專家函詢評分結(jié)果的Kendall’s W和χ2值如表2所示。結(jié)果顯示，2輪專家的Kendall’s W為0.308～0.687左右，P均小于0.05，說明2輪專家函詢的結(jié)果一致性高。

表2 2輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢結(jié)果

第1輪函詢后，根據(jù)各級指標(biāo)計算結(jié)果，并結(jié)合專家意見進行第2輪函詢。2輪函詢后專家同意添加“內(nèi)容的持續(xù)性”“醫(yī)院學(xué)科聲譽提升”“相關(guān)臨床科室受益”“患者獲得經(jīng)濟效益”為三級指標(biāo)；同意將二級指標(biāo)“培訓(xùn)內(nèi)容”拆分為“培訓(xùn)需求”和“培訓(xùn)內(nèi)容”；同意修改三級指標(biāo)“學(xué)員的檔案管理”指標(biāo)闡述，加入“學(xué)員的出勤率”內(nèi)容；不同意添加三級指標(biāo)“患者時間效益”（專家認為咳喘藥學(xué)服務(wù)涵蓋了疾病教育、吸入技術(shù)培訓(xùn)等內(nèi)容，患者看病總時長可能是增加的）。最終得到4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、44個三級指標(biāo)。

2.6 層次分析結(jié)果

以AHP獲得各級指標(biāo)權(quán)重，依據(jù)各級指標(biāo)權(quán)重初步量化評價指標(biāo)體系。一級指標(biāo)之間權(quán)重有細微差別，培訓(xùn)內(nèi)容、實踐技能、崗位能力和患者受益相關(guān)的二、三級指標(biāo)權(quán)重較高，整體更偏重CWPC藥學(xué)服務(wù)能力的培訓(xùn)及改善（詳細數(shù)據(jù)見圖1）。構(gòu)建的層次模型見圖1：本研究的決策目標(biāo)層為醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系；第1個準(zhǔn)則層要素為4個一級指標(biāo)；第2個準(zhǔn)則層要素為12個二級指標(biāo)；指標(biāo)層為44個三級指標(biāo)。

圖1 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系層次模型及權(quán)重量化評價圖

3 討論

3.1 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的特點

本研究為國內(nèi)首次對醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量進行指標(biāo)性評估體系構(gòu)建。該指標(biāo)評價體系是以比較成熟的柯氏模型為基礎(chǔ)構(gòu)建的，內(nèi)容較為全面。同時，評價體系的重要性、可行性和指標(biāo)權(quán)重3個方面被量化處理，最終結(jié)果可評估培訓(xùn)內(nèi)容的有效性，對以后CWPC藥師培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)計、師資勝任、績效管理等具有一定的參考價值。

本研究小組在參考了臨床藥師、護理及國外大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程[7，12—14]等培訓(xùn)評價指標(biāo)體系建設(shè)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，首次將“培訓(xùn)需求”加入學(xué)員反應(yīng)層，單獨成立1個二級指標(biāo)；在“組織受益”中加入“推進CWPC的建設(shè)”；在“成果層”中加入“患者受益”。這些指標(biāo)的加入既體現(xiàn)了函詢專家的專業(yè)性，也更符合國內(nèi)CWPC發(fā)展需求，同時也體現(xiàn)了“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)理念。

3.2 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可靠性

本研究采用的柯氏模型是世界上應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評估工具，在培訓(xùn)評估領(lǐng)域具有重要地位。另外，本研究小組按照德爾菲法進行了2輪問卷函詢，并采用AHP對指標(biāo)權(quán)重進行量化，使研究結(jié)果具有較高的科學(xué)性。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，納入的專家Cr較高，為0.810；第2輪函詢問卷回收率為93.8%，說明專家積極性較高。各級指標(biāo)的重要性和可行性變異系數(shù)均小于0.25，說明專家對各級指標(biāo)意見的一致性高。Kendall’s W為0.308～0.687左右，且P均小于0.05，說明專家對指標(biāo)體系認同的一致性高，研究結(jié)果可靠。

3.3 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

本指標(biāo)體系以柯氏模型為基礎(chǔ)，采用德爾菲法和AHP構(gòu)建了包含4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、44個三級指標(biāo)的醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，內(nèi)容較為全面。內(nèi)容分析結(jié)果顯示：（1）一級指標(biāo)中“行為改善層”最重要，權(quán)重（0.258）最高。“行為改善層”是培訓(xùn)的直接目的，專家們更關(guān)注的是通過培訓(xùn)給藥師帶來的業(yè)務(wù)能力的提升。（2）二級指標(biāo)中“學(xué)習(xí)收獲層”的“實踐技能”、“學(xué)員反應(yīng)層”的“培訓(xùn)內(nèi)容”和“行為改善層”的“崗位能力”相對重要。其中，“培訓(xùn)內(nèi)容”是培訓(xùn)的精神內(nèi)核，是評價的根基；“實踐技能”和“崗位能力”則體現(xiàn)了培訓(xùn)應(yīng)以提升藥師的崗位素質(zhì)為重的觀念，這與李慧馨等[6]研究結(jié)果一致。（3）對三級指標(biāo)中權(quán)重排名前10的指標(biāo)進行分析發(fā)現(xiàn)，“培訓(xùn)內(nèi)容”中“內(nèi)容的實用性”“內(nèi)容的先進性”的權(quán)重分別排第2（0.026 0）和第7（0.025 3），這揭示了培訓(xùn)內(nèi)容的重要性；“教學(xué)方法”中“案例分析法”的權(quán)重（0.025 0）排第9，表明了專家對培訓(xùn)教學(xué)方式的要求；“實踐技能”中4項指標(biāo)的權(quán)重均排在前10，體現(xiàn)了專家對培訓(xùn)是否能夠提升藥師實踐技能的高度重視；“崗位能力”中“咳喘患者治療相關(guān)專業(yè)知識”“應(yīng)急處置”和“批判性思維”的權(quán)重分別排在第5（0.025 7）、第6（0.025 6）和第10（0.024 9），表示專業(yè)知識的掌握程度、突發(fā)事件的處理能力及思維技能更受專家重視。

4 結(jié)語

本研究建立了以柯氏模型為基礎(chǔ)的醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，方法經(jīng)典，結(jié)果可靠。所建體系可為醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)定、培訓(xùn)師資的選擇等提供一定參考，同時也可為醫(yī)院CWPC藥師繼續(xù)教育、績效考核等提供參考，最終為優(yōu)化培訓(xùn)方案、提升培訓(xùn)效果、提高CWPC藥師服務(wù)能力提供幫助。但本研究也存在一定的局限性和不足。首先，參與函詢的專家均為藥學(xué)或臨床藥學(xué)專業(yè)人員，未納入臨床呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)、護專家，這可能會導(dǎo)致結(jié)果具有一定的局限性。另外，本研究納入專家的數(shù)量較少，且所建體系尚未在實際中擴大應(yīng)用。因此，在以后的工作中，應(yīng)進一步驗證該評價指標(biāo)體系的信效度，從而為其進一步推廣、應(yīng)用提供更可靠的理論依據(jù)。

（致謝：特別感謝所有參與函詢的專家老師！）