李昀紓,羅素新,黃畢 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400042)
轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變心肌病(transthyretin cardiac amyloidosis myocardiopathy,ATTR-CM)是由于轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(transthyretin,TTR)四聚體解離成單體,錯(cuò)誤折疊為淀粉樣物質(zhì)后沉積于心肌間質(zhì),最終導(dǎo)致心室肥厚和心力衰竭(下文簡(jiǎn)稱“心衰”)的一種罕見心臟病。轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變(transthyretin amyloidosis,ATTR)有2種亞型,一種是遺傳突變型(variant ATTR,ATTRv),由TTR基因突變引起,患者發(fā)病較早,多為50~60歲發(fā)??;另一種為野生型(wild-type ATTR,ATTRwt),患病率隨患者年齡增長(zhǎng)而升高,常發(fā)病于75歲以上男性[1]。ATTR-CM患者除了左室肥厚外,還常常伴有多種合并癥,如心衰、室性心律失常、心房顫動(dòng)、血栓栓塞、房室傳導(dǎo)障礙、主動(dòng)脈瓣狹窄和直立性低血壓等[2]。此外,ATTR-CM除使心臟受累外,還可累及多個(gè)系統(tǒng)/器官,如骨骼系統(tǒng)、周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、眼睛等[3]。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合公布的第一批罕見病目錄中,ATTR-CM作為特發(fā)性心肌病的一種,被列為121種罕見病之一[4]。
既往對(duì)ATTR-CM這種“孤兒病”并無確切有效的治療藥物,臨床主要針對(duì)其合并癥如心衰、心律失常等進(jìn)行治療,但這些均是對(duì)“癥”治療,并非對(duì)“因”治療。近幾年,隨著對(duì)ATTR-CM發(fā)病機(jī)制的深入研究,業(yè)界研發(fā)了多種藥物,包括穩(wěn)定TTR四聚體的藥物(如氯苯唑酸和acoramidis)和干擾TTR合成的藥物(如patisiran)等。臨床試驗(yàn)表明,這些對(duì)“因”治療的藥物可顯著改善ATTR-CM患者的預(yù)后:延緩心功能下降、減少心血管死亡、提高生活質(zhì)量等[5—6]。這些藥物中,部分還處于臨床研究階段,暫無對(duì)應(yīng)的中文名稱;部分藥物已在國(guó)內(nèi)上市,可為國(guó)內(nèi)ATTR-CM患者提供更多的治療選擇。心衰是ATTR-CM常見的合并癥,但由于ATTR-CM患者心輸出量對(duì)心率的依賴以及ATTR-CM存在潛在自主神經(jīng)損害等方面的影響,對(duì)該類心衰的藥物治療也有別于傳統(tǒng)的由其他原因引起的心衰治療。房顫是ATTR-CM常見的心律失常合并癥,因?yàn)锳TTR-CM合并房顫具有較高的卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn),因此抗凝治療在ATTRCM患者預(yù)防血栓栓塞中具有重要地位。在上述背景下,本文對(duì)近年來ATTR-CM及其合并癥藥物治療方面的研究進(jìn)展作一綜述,希望能夠?yàn)锳TTR-CM患者提供更多藥物治療選擇和為醫(yī)生提供更多用藥參考,從而實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。
1.1.1 氯苯唑酸
由于罕見病的發(fā)病機(jī)制較為特殊,患者總?cè)藬?shù)顯著少于常見病、多發(fā)病,因此其治療藥物的研發(fā)面臨諸多困境。首個(gè)治療ATTR-CM的藥物氯苯唑酸由美國(guó)輝瑞公司研發(fā),其主要作用機(jī)制是穩(wěn)定TTR四聚體結(jié)構(gòu),減緩TTR的解離,從而減緩淀粉樣物質(zhì)的形成和沉積。該藥于2019年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市,用于治療ATTRCM,改變了既往ATTR-CM無藥可治的困境。同時(shí),該藥也是目前唯一獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療ATTR-CM的藥物。氯苯唑酸最重要的臨床研究是ATTRC-ACT試驗(yàn)[5]。該試驗(yàn)是迄今為止使用氯苯唑酸治療ATTR-CM規(guī)模最大的臨床研究,入組患者有441例,主要研究終點(diǎn)為使用氯苯唑酸30周的全因死亡率和心血管事件住院率。研究結(jié)果顯示,與安慰劑相比,氯苯唑酸顯著降低了ATTR-CM患者的全因死亡率(風(fēng)險(xiǎn)比為0.70,95%置信區(qū)間為0.51~0.96,P=0.025 9)和心血管事件住院率(相對(duì)危險(xiǎn)度為0.68,95%置信區(qū)間為0.56~0.81,P<0.000 1)[5]。同時(shí),該藥在ATTRwt亞組和ATTRv亞組以及按紐約心臟病協(xié)會(huì)不同心功能分級(jí)亞組患者中的獲益是一致的。除此之外,氯苯唑酸治療組患者的生活質(zhì)量較安慰劑組也有顯著改善[5,7]。目前,氯苯唑酸已被多個(gè)國(guó)家的指南推薦作為ATTR-CM患者的一線治療藥物。該藥的局限性在于:雖然可減緩不溶性TTR在心臟或其他臟器的沉積,但對(duì)已形成的不溶性淀粉樣沉積物的作用有限[8]。
氯苯唑酸于2020年在我國(guó)獲批上市,用于治療成人ATTRv或ATTRwt患者,以降低ATTR-CM患者的心血管死亡率和心血管事件住院率。該藥起初費(fèi)用較高,但于2021年進(jìn)入我國(guó)國(guó)家醫(yī)保目錄后費(fèi)用有所降低,這在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),讓更多的ATTRCM患者獲益。然而,目前國(guó)內(nèi)診斷出的ATTR-CM患者例數(shù)有限,且尚未見確切研究報(bào)道使用該藥的患者比例及療效,后續(xù)可通過全國(guó)ATTR-CM的注冊(cè)研究進(jìn)一步明確。
除了研究氯苯唑酸對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響外,近年來也有評(píng)估該藥對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能影響的報(bào)道。有研究使用超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance,CMR)來評(píng)估氯苯唑酸對(duì)患者心肌功能的影響,發(fā)現(xiàn)該藥可改善左室整體縱向應(yīng)變和心肌做功指數(shù)[9]。Chamling等[10]通過CMR評(píng)估氯苯唑酸對(duì)ATTRwt患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)、左室壁厚度(left ventricular wall thickness,LVWT)及細(xì)胞外體積(extracellular volume,ECV)的影響,發(fā)現(xiàn)使用氯苯唑酸治療1年后上述指標(biāo)無明顯改變,而對(duì)照組患者的LVEF略有降低,LVMI、LVWT略有升高。這提示氯苯唑酸可能有助于延緩ATTRwt患者心臟損害的進(jìn)展,其機(jī)制可能與該藥能減少TTR在心肌間質(zhì)的沉積有關(guān),但需要更多的研究進(jìn)一步明確具體的分子機(jī)制。
1.1.2 acoramidis
acoramidis是美國(guó)BridgeBio公司研發(fā)的一種口服小分子藥物,旨在有效穩(wěn)定TTR四聚體結(jié)構(gòu),從源頭阻止導(dǎo)致不溶性TTR沉積所產(chǎn)生的一系列不良后果。ATTribute-CM試驗(yàn)是一項(xiàng)評(píng)估acoramidis治療ATTRCM患者療效和安全性的臨床研究[11]。該研究共納入了632名ATTR-CM患者,主要終點(diǎn)是acoramidis對(duì)ATTRCM患者心功能的影響。研究結(jié)果顯示,在試驗(yàn)第12個(gè)月時(shí),acoramidis組和安慰劑組患者6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)的平均值分別減少了9 m和7 m;但是在ATTRv亞組中,acoramidis組和安慰劑組患者的平均6MWD分別減少了2 m和40 m,這表明acoramidis有延緩ATTR-CM患者心功能下降的作用。在次要終點(diǎn)方面,與安慰劑相比,acoramidis顯著提高了ATTR-CM患者的堪薩斯城心肌病調(diào)查(KCCQ)問卷評(píng)分,降低了患者氮末端B型利鈉肽前體(N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP)濃度,提高了患者血清TTR水平。雖然acoramidis未能在治療12個(gè)月時(shí)達(dá)到主要終點(diǎn),但基于該藥的作用機(jī)制和ATTribute-CM試驗(yàn)前期數(shù)據(jù),尤其是其對(duì)不同亞組的影響,ATTribute-CM項(xiàng)目委員會(huì)認(rèn)為acoramidis可能在第30個(gè)月時(shí)的終點(diǎn)事件(全因死亡率和心血管事件住院率)方面顯示出獲益,目前正在對(duì)其進(jìn)行30個(gè)月終點(diǎn)事件的評(píng)估。
1.2.1 patisiran
patisiran是全球首個(gè)利用RNA干擾減少轉(zhuǎn)甲狀腺素合成的藥物,也是全球首個(gè)通過RNA干擾機(jī)制治療ATTR-CM的藥物,由美國(guó)Alnylam公司研發(fā),能夠阻斷突變和非突變型TTR的合成[12]。APOLLO試驗(yàn)是一項(xiàng)全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn),共有225例伴發(fā)多發(fā)性神經(jīng)病的ATTR-CM患者參與,旨在評(píng)估patisiran對(duì)ATTR-CM患者神經(jīng)病變損害和生活質(zhì)量的影響[6]。該試驗(yàn)結(jié)果表明,與安慰劑相比,patisiran改善了ATTR-CM患者的多發(fā)性神經(jīng)病變情況、生活質(zhì)量、步行能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、自主神經(jīng)癥狀[12]。此外,亞組分析結(jié)果顯示,與安慰劑相比,對(duì)于基線LVWT為13 mm以上且無高血壓或主動(dòng)脈瓣疾病史的ATTR-CM伴多發(fā)性神經(jīng)病患者,patisiran降低了其NT-proBNP水平,減少了平均LVWT和不良心臟結(jié)局,這表明該藥還可以阻止或逆轉(zhuǎn)ATTR-CM患者心臟損害的進(jìn)展[13]。在APOLLO試驗(yàn)的另一項(xiàng)分析中,patisiran治療18個(gè)月后顯著改善了伴多發(fā)性神經(jīng)病和心臟受累的ATTR-CM患者的左室整體縱向應(yīng)變[14]。Fontana等[15]也發(fā)現(xiàn),patisiran可降低ATTR-CM患者的ECV和NT-proBNP水平,延緩6MWD下降的速度,減少放射性核素骨掃描的心臟攝取,特別是ECV的降低可視為patisiran治療后患者心臟淀粉樣蛋白水平降低的證據(jù)。
patisiran于2018年獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn),用于治療TTR相關(guān)家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病。雖然該藥尚未獲得治療ATTR-CM的適應(yīng)證批準(zhǔn),但是隨著越來越多臨床證據(jù)的出現(xiàn),有望在未來幾年內(nèi)獲批。基于APOLLO試驗(yàn)結(jié)果,patisiran有望成為第2個(gè)被美國(guó)FDA推薦用于治療ATTR-CM的藥物,這將是繼氯苯唑酸后的另一重要選擇。
1.2.2 其他藥物
vutrisiran是一種皮下給藥的小干擾RNA藥物,相比patisiran具有更好的效果和穩(wěn)定性,需要每3~6個(gè)月皮下注射1次[16],但目前美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)其用于治療ATTRv患者的周圍神經(jīng)病變;該藥尚未獲批用于治療ATTR-CM,目前正在進(jìn)行相關(guān)臨床研究。inotersen是一種反義寡核苷酸藥物,可與編碼TTR蛋白的mRNA特異性結(jié)合,導(dǎo)致mRNA降解,從而抑制TTR蛋白生成。與vutrisiran類似,目前美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)inotersen用于治療ATTRv患者的周圍神經(jīng)病變[17],但該藥也正在ATTR-CM患者中進(jìn)行臨床研究。
表1總結(jié)了目前針對(duì)ATTR-CM病因治療的藥物,其中除氯苯唑酸外,其他藥物暫無中文名稱,也未在國(guó)內(nèi)上市;除氯苯唑酸已獲批用于治療ATTR-CM以外,其他幾種藥物目前還在進(jìn)行相關(guān)臨床研究,尚需更多用于ATTR-CM治療的臨床證據(jù)。
表1 ATTR-CM的相關(guān)治療藥物
ATTR-CM患者最常見的合并癥是心衰,尤其是右心衰竭所致的體循環(huán)淤血是ATTR-CM患者最突出的臨床表現(xiàn)[18]。因此,對(duì)于心衰患者,使用利尿劑進(jìn)行容量管理是ATTR-CM治療的主要手段。常用的袢利尿劑(如呋塞米、托拉塞米等)可以有效緩解水鈉潴留。但患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪、氯噻酮等),因?yàn)樵擃愃幬飳?dǎo)致低鈉血癥、低鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較袢利尿劑更大。而對(duì)于ATTR-CM患者,電解質(zhì)紊亂和腎功能不全可能會(huì)加重其預(yù)后不良[13]。除了利尿劑以外,傳統(tǒng)用于改善心衰患者預(yù)后的藥物還包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑。然而,由于ATTR-CM特殊的病因和病理生理狀態(tài),上述后3類藥物在ATTR-CM患者中的療效受限,且部分藥物可能存在潛在的不良反應(yīng),具體分析如下。
(1)β受體阻滯劑:β受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等)是心衰患者標(biāo)準(zhǔn)化治療的藥物之一。然而,在ATTR-CM患者中,心室被動(dòng)充盈和壓力-容積關(guān)系的改變會(huì)導(dǎo)致每搏輸出量減少,使患者更加依賴心率來維持心輸出量。因此,ATTR-CM患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑,因?yàn)榧词故切┝康摩率荏w阻滯劑,患者也可能耐受性差[19—20]。
(2)腎素-血管緊張素受體拮抗劑:腎素-血管緊張素受體拮抗劑(如培哚普利、氯沙坦、沙庫(kù)巴曲纈沙坦等)是心衰患者的主要治療藥物之一。然而,ATTR-CM患者可能因血管舒張而耐受性差[21—22],特別是在有潛在自主神經(jīng)損害的患者中,更容易出現(xiàn)直立性低血壓,因此需謹(jǐn)慎使用該類藥物。
(3)醛固酮受體拮抗劑:醛固酮受體拮抗劑包括螺內(nèi)酯、依普利酮等。雖然一些研究顯示該類藥物對(duì)ATTR-CM患者預(yù)后的影響是中性的[22],但最近對(duì)TOPCAT試驗(yàn)進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析表明,螺內(nèi)酯可以預(yù)防心血管死亡、心衰住院或心臟驟停的復(fù)合終點(diǎn)[23]。醛固酮受體拮抗劑還具有利尿作用,因此在ATTR-CM患者中的使用可能是相對(duì)安全的。
近年來新出現(xiàn)的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑2(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor,SGLT-2i)(如恩格列凈、達(dá)格列凈等)是一類可顯著改善心衰患者預(yù)后的藥物。然而,目前尚無明確證據(jù)表明ATTR-CM患者是否能從該類藥物中受益。此外,雖然洋地黃類藥物(如地高辛)是心衰患者常用的藥物之一,但ATTR-CM患者使用這類藥物時(shí)需謹(jǐn)慎,因?yàn)槠淠軌蚺c淀粉樣原纖維結(jié)合,可能會(huì)增加患者中毒的風(fēng)險(xiǎn)[24]。
ATTR-CM患者常常合并房顫,其發(fā)生率高達(dá)70%[25]。此時(shí),不但在患者左心耳,而且在其心腔內(nèi)均容易形成血栓。研究表明,在ATTR-CM患者中,心腔內(nèi)并發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)33%,即使是長(zhǎng)期規(guī)律抗凝的患者也可能存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[26]。因此,目前的美國(guó)心衰管理指南對(duì)心臟淀粉樣變合并房顫的患者,無論其非瓣膜病性房顫腦卒中危險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)評(píng)分如何,均推薦進(jìn)行抗凝治療[27]。此外,無論術(shù)前抗凝時(shí)間多長(zhǎng),若需復(fù)律,均需要在復(fù)律前經(jīng)食管超聲評(píng)估有無左心耳血栓形成[27]。在抗凝藥物的選擇方面,雖然目前尚缺乏關(guān)于新型口服抗凝藥(如達(dá)比加群、利伐沙班等)和華法林針對(duì)心臟淀粉樣變合并房顫的“頭對(duì)頭”研究,但由于新型口服抗凝藥的諸多優(yōu)勢(shì)及其在非瓣膜病性房顫治療中的有效證據(jù),在心臟淀粉樣變合并房顫患者的臨床治療中仍可選擇該類藥物[28]。對(duì)于房顫心率的控制,雖然心臟淀粉樣變的患者心率一般不會(huì)顯著增高,但是對(duì)于部分能耐受且無低血壓發(fā)生的患者,可酌情選擇小劑量的β受體阻滯劑以控制心率[25]。最近有研究顯示,地高辛能夠在密切監(jiān)測(cè)下用于房顫心率的控制[29]。如果患者在嘗試控制心率后仍有癥狀,可考慮進(jìn)行節(jié)律控制,選擇胺碘酮作為一線治療藥物一般耐受性良好[25]。
表2總結(jié)了ATTR-CM合并癥的藥物治療現(xiàn)狀。對(duì)于合并心衰或心律失常的患者可酌情考慮加用相關(guān)藥物,但需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率及對(duì)這些藥物的耐受情況。
表2 ATTR-CM合并癥的相關(guān)藥物治療現(xiàn)狀
雖然ATTR-CM是一種罕見病,但隨著對(duì)該病重視程度的增加及篩查手段的進(jìn)步,越來越多的患者將被檢出。近年來,雖然ATTR-CM的藥物治療已經(jīng)取得了不小的進(jìn)展,但仍存在以下問題:第一,ATTR-CM患者的整體預(yù)后較差。據(jù)報(bào)道,ATTR-CM患者診斷后的中位存活時(shí)間僅為3~5年[30]。雖然氯苯唑酸問世時(shí)間不足5年,通過其治療可使ATTR-CM患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%,但治療30個(gè)月時(shí)仍有近50%的患者死亡,這提示ATTR-CM患者的整體預(yù)后仍較差[5]。第二,目前國(guó)內(nèi)對(duì)ATTR-CM的診斷和治療尚處于起步階段。鑒于氯苯唑酸在國(guó)內(nèi)上市不足3年,其對(duì)我國(guó)患者的治療效果如何值得進(jìn)一步評(píng)估。筆者所在的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(以下簡(jiǎn)稱“本中心”)診斷出了重慶市首例ATTRv和首例ATTRwt患者。截至目前,在本中心診斷出的所有ATTR-CM患者中,共計(jì)6例患者使用了氯苯唑酸治療,其病情均相對(duì)穩(wěn)定,活動(dòng)耐量較用藥前也有所改善。因此,期待在國(guó)內(nèi)進(jìn)行更多關(guān)于ATTRCM的注冊(cè)研究,以便更準(zhǔn)確地了解患者的治療和預(yù)后狀況。第三,ATTRv患者基因突變的位點(diǎn)受種族/人種、區(qū)域等因素影響較大,藥物治療效果是否受不同突變位點(diǎn)的影響值得深入研究。第四,氯苯唑酸的使用時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步研究。臨床部分患者診斷為ATTR-CM時(shí)心功能尚可,亦無其他臟器損害的表現(xiàn),考慮到氯苯唑酸的治療費(fèi)用較高,這類患者何時(shí)啟動(dòng)氯苯唑酸治療是臨床面臨的重要問題。此外,雖然目前美國(guó)FDA只批準(zhǔn)了氯苯唑酸用于ATTR-CM的治療,但隨著臨床證據(jù)的增多,將會(huì)有越來越多的藥物批準(zhǔn)用于ATTR-CM的治療,這些不同機(jī)制的藥物可否聯(lián)用、聯(lián)用的效果和安全性如何,值得進(jìn)一步研究。相信隨著研究的深入和臨床證據(jù)的增加,未來會(huì)有更多的藥物用于ATTR-CM的治療,更好地改善ATTR-CM患者的預(yù)后。