刁小蘭,陳航嬌,朱燕孜

于都縣中醫(yī)院,江西 于都 342300

腹腔鏡下子宮全切術(shù)憑借微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點,現(xiàn)已成為子宮肌瘤、異常子宮出血等疾病的主要治療方法[1-3]。但受CO2氣腹建立、麻醉處理及術(shù)中牽拉操作等因素影響,機(jī)體胃腸道功能受損,容易出現(xiàn)腸脹氣等并發(fā)癥,表現(xiàn)為腹脹腹痛,排氣排便停止、腸鳴音消失或減弱,更為嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腸粘連及腸梗阻等[4-5]。嚴(yán)重影響術(shù)后正常飲食,導(dǎo)致營養(yǎng)補(bǔ)充不足,不利于術(shù)后康復(fù),并可對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。目前,西醫(yī)對癥治療為主,包括胃腸減壓、早期下床活動等,但在臨床應(yīng)用過程中總體療效不甚滿意[7]。

術(shù)后腸脹氣屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“痞滿”等范疇,循其病機(jī)見于胃失和降,腑氣不通,宜采用調(diào)暢氣機(jī)、宣通腑氣之法。張夏青等[8]研究發(fā)現(xiàn),特定電流的電刺激可通過刺激局部肌肉及神經(jīng)而促進(jìn)腸蠕動,有助于緩解腸脹氣。若在電刺激的基礎(chǔ)上輔以耳穴壓豆、按摩或艾灸等中醫(yī)特色療法,可進(jìn)一步提高療效,緩解腸脹氣,促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)[9-10]。此外,現(xiàn)今醫(yī)家根據(jù)腸脹氣病機(jī)自擬排氣護(hù)胃湯[11]、益氣通腑湯[12]應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后腸脹氣的治療中,獲有確切療效。筆者采用排氣湯聯(lián)合電刺激及艾灸療法治療腹腔鏡下子宮全切術(shù)后腸脹氣,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2022年10月于都縣中醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除,術(shù)后出現(xiàn)腸脹氣的60例患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組,每組各30例。對照組年齡32～68(46.73±5.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.75～23.72(21.35±1.26) kg·m-2;疾病類型:子宮肌瘤18例、異常子宮出血7例、子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜(宮頸)癌前病變5例。試驗組年齡31～69(46.81±5.19)歲;BMI 18.61～23.64(21.41±1.30) kg·m-2;疾病類型:子宮肌瘤16例、異常子宮出血8例、子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜(宮頸)癌前病變6例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《術(shù)后胃腸功能障礙防治專家共識》[13]中腸脹氣的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即術(shù)后無排氣排便,且伴有惡心嘔吐、腹脹、腹痛或腸鳴音減弱等表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[14]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)辨證分型為腑氣不通證。主癥:脘腹脹滿,痞塞難舒;次癥:氣短懶言,納差,舌淡,脈沉細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)滿足上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡30～70歲,滿足腹腔鏡下全子宮切除適應(yīng)證[15];(3)無偏瘦或超重肥胖,飲食、睡眠良好,且無飲酒、吸煙等不良習(xí)慣;(4)術(shù)前常規(guī)檢查均正常;(5)腹部及艾灸穴位處無皮膚病及疤痕;(6)文化程度尚可,可全程配合研究;(7)受試者及家屬對研究知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)伴發(fā)嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者;(2)術(shù)前合并慢性胃炎、十二指腸潰瘍等腸道疾病;(3)臨床資料缺失;(4)重度精神認(rèn)知障礙。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)中轉(zhuǎn)開腹患者;(2)治療過程中藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重;(3)中途退出試驗。

1.6 治療方法兩組患者均行西醫(yī)對癥治療,即術(shù)后禁飲禁食、胃腸持續(xù)減壓、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及早期下床活動等。對照組給予電刺激聯(lián)合艾灸治療,待患者術(shù)后體征穩(wěn)定后(一般為術(shù)后 6 h),采用低頻神經(jīng)肌肉治療儀行電刺激治療,于腹部升結(jié)腸前部、橫結(jié)腸前部及降結(jié)腸前部依次放置A1、A2及A3通道,模式P4,頻率10 Hz,連接好 50 mm×50 mm粘性電極后連續(xù)給予功能刺激,時間控制在15～30 min。同時,選擇中脘、神闕、關(guān)元、建里、天樞、足三里等穴予以艾灸,應(yīng)在距離皮膚 2～3 cm進(jìn)行施灸,時間10～15 min,以局部潮紅為宜,間隔12 h重復(fù)施灸,連續(xù)進(jìn)行6次,共3 d。試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合排氣湯治療,具體藥物組成:黃芪、黨參各15 g,當(dāng)歸12 g,桃仁、赤芍、萊菔子、木香、枳殼、厚樸各10 g,大黃,甘草各3 g。每日1劑,取600 mL水煎煮取汁300 mL,分兩次溫服,間隔12 h重復(fù)溫服,連續(xù)進(jìn)行6次,共3 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 胃腸激素水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測兩組患者治療前后胃動素(motilin,MTL)及胃泌素(gastrin,GAS)水平。

1.7.2 炎癥因子水平采用ELISA法檢測兩組患者治療前后白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.7.3 康復(fù)情況記錄兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后肛門首次排便時間及術(shù)后腹脹緩解時間。

1.7.4 腹脹程度參照參考文獻(xiàn)[16]以評估兩組患者的腹脹程度。0級:未見腹脹感計作;Ⅰ級:輕度腹脹,腹部自感氣體流動,伴有輕度隆起,且腹部張力稍大,但不影響休息及睡眠;Ⅱ級:中度腹脹,腹部中度隆起,且腹壁張力較大,一定程度上影響休息及睡眠;Ⅲ級:重度腹脹,腹部重度隆起,且腹壁張力大,嚴(yán)重影響休息及睡眠。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]。治愈:術(shù)后24 h內(nèi)排氣通便,無腹脹,安靜下無腹痛,無惡心嘔吐;顯效:術(shù)后24～48 h內(nèi)排氣通便,腹脹、腹痛明顯減輕,進(jìn)食后無惡心嘔吐;好轉(zhuǎn):術(shù)后48～72 h排氣通便,腹脹、腹痛有所減輕,惡心嘔吐有所減少;無效:癥狀未見任何緩解或加重。

有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腸脹氣患者臨床療效比較試驗組有效率為93.33%,對照組有效率為70.00%,兩組患者有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后腸脹氣患者臨床療效比較 例

2.2 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后胃腸激素水平比較兩組患者治療后MTL、GAS水平高于本組治療前,且治療后試驗組高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后胃腸激素水平比較

2.3 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后IL-6、TNF-α低于本組治療前,且治療后試驗組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后腸脹氣患者康復(fù)情況比較試驗組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及腹脹緩解時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后腸脹氣患者康復(fù)情況比較

2.5 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后腹脹程度比較兩組患者治療后腹脹程度輕于本組治療前,且治療后試驗組輕于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后腸脹氣患者治療前后腹脹程度比較 例

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)日益發(fā)展,腹腔鏡下子宮全切術(shù)已替代開腹手術(shù)成為婦科疾病的主要治療手段,但圍手術(shù)期間受術(shù)前禁飲禁食、清潔灌腸,術(shù)中插管麻醉、CO2氣腹建立、牽拉操作等因素影響,術(shù)后常易出現(xiàn)腸脹氣等并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究報道[18],腹腔鏡下子宮全切術(shù)后腹脹發(fā)生率高達(dá)81%～92%。通常來說,在不進(jìn)行干預(yù)情況下,絕大多數(shù)患者胃腸道功能于術(shù)后24～72 h方可恢復(fù),這不僅可增加腸粘連及腸梗阻發(fā)生風(fēng)險,且會給患者帶來痛楚,不利于術(shù)后康復(fù)。因此,如何早期解除腸脹氣,恢復(fù)胃腸功能為現(xiàn)今關(guān)注重點。西醫(yī)以對癥治療為主要方案,通過糾正水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓及營養(yǎng)支持等方式,在一定程度上可改善腸脹氣,進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù),但與理想療效尚存在一定差距。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于腸脹氣無明確描述,根據(jù)患者惡心嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀可將其歸屬于“腹痛”“痞滿”“腹脹”“腸痹”等范疇[19]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,實施腹腔鏡下子宮全切術(shù)屬金刃損傷,可傷及經(jīng)絡(luò)血脈,臟腑失調(diào),氣機(jī)阻滯,由此胃失和降,腑氣不通,腹脹、腹痛、排氣排便障礙等腸脹氣癥狀乃發(fā)。對此,應(yīng)基于“六臟者以通為用,傳化物而不藏,故實而不能滿、瀉而不能藏”的中醫(yī)理論,采用條暢氣機(jī)、和胃健脾、臟腑宣通之法治之。電刺激通過特定電流刺激相關(guān)肌肉、神經(jīng)及穴位,有助于行氣活血,調(diào)臟通腑,進(jìn)而有效緩解腸脹氣。同時,選擇胃腸道疾病要穴之中脘、神闕、關(guān)元、建里、天樞、足三里施以艾灸,療效更佳。足三里屬于足陽明胃經(jīng)穴位,實施艾灸可調(diào)脾理胃、行氣活血,且刺激足三里還可增強(qiáng)食管下括約肌壓力,有利于胃體蠕動,促進(jìn)胃竇收縮,胃內(nèi)容物反流減少,進(jìn)而促進(jìn)小腸及結(jié)腸節(jié)律運(yùn)動。除此之外,艾葉本身性溫味苦辛,生溫熟熱,可通十二經(jīng),走三陰,經(jīng)燃燒后可產(chǎn)生純陽熱力,理氣活血、溫通經(jīng)脈,更快緩解腸脹氣[20]。張可等[21]研究證實,電刺激亦可促進(jìn)腹腔鏡非胃腸手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù),由此,將其用于婦科腹腔鏡手術(shù)繼發(fā)腸脹氣等胃腸并發(fā)癥的治療具有可行性。

排氣湯中黃芪為君藥,性溫味甘,入脾經(jīng)、肺經(jīng),可行氣導(dǎo)滯;黨參性平味甘,入脾經(jīng)、胃經(jīng),補(bǔ)脾養(yǎng)胃,可健運(yùn)中氣,鼓舞清陽;當(dāng)歸性溫味甘,入心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng),具有活血行氣的作用;桃仁性平味苦,入心經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng),可發(fā)揮活血化瘀、潤腸通便的作用;赤芍性微寒味苦,入肝經(jīng),具有活血止痛的功效;佐以萊菔子,性平味甘,入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng),有寬中理氣、消積化食之功;木香性溫味苦,入脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng),具有健脾消食、行氣止痛功效;枳殼性微寒味苦,入心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng),具有除痞消積之功效;厚樸性溫味苦,入肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng),可行氣消積;大黃性寒味苦,入心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng),具有瀉熱通便的作用;甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏調(diào)暢氣機(jī)、理氣導(dǎo)滯、宣通臟腑之功效。電刺激加艾灸療法可借助電流刺激及熱力作用刺激皮膚感受器,進(jìn)而激活中樞調(diào)節(jié)作用或腰骶神經(jīng)節(jié)段,促進(jìn)局部血液循環(huán),有利于胃腸功能改善,進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動,加快胃腸功能恢復(fù)。胃腸功能恢復(fù)與胃腸激素水平、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切,其中MTL、GAS均為興奮性胃腸激素,可促進(jìn)胃十二指腸收縮加速胃排空,其水平升高有利于胃腸功能恢復(fù)。IL-6、TNF-α均為促炎癥因子,其水平與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后MTL、GAS高于對照組,IL-6、TNF-α則低于對照組。提示排氣湯聯(lián)合電刺激及艾灸療法有利于糾正腹腔鏡下子宮全切術(shù)后腸脹氣患者胃腸激素水平及減輕炎癥反應(yīng)。這與吳高玨等[22]研究證實電刺激可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性、胃促生長素及血管活性腸肽等機(jī)制發(fā)揮胃腸功能恢復(fù)效果有一定類似。本研究結(jié)果顯示,試驗組術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后肛門首次排便時間及術(shù)后腹脹緩解時間均短于對照組,且腹脹程度改善效果更佳。提示排氣湯聯(lián)合電刺激及艾灸用于腹腔鏡下子宮全切術(shù)后腸脹氣患者,有利于術(shù)后康復(fù),且腹脹程度明顯減輕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,黃芪中黃芪多糖可通過調(diào)節(jié)胃腸激素及胃動力學(xué)水平改善胃腸功能[23]。吳國泰等[24]研究表明,黃芪當(dāng)歸提取物可提高血液胃動素、胃泌素水平及結(jié)腸平滑肌收縮相關(guān)蛋白以改善胃腸運(yùn)動功能障礙。龍超君等[25]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法證實,萊菔子可能激活cAMP/cGMP為第二信使的G蛋白偶聯(lián)受體信號通路、Ca2+信號通路及其他陽離子信號通路影響胃腸道平滑肌收縮及舒張功能,縮短康復(fù)時間。蘇衛(wèi)華等[26]采用通腑行氣湯治療婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能減弱患者,使患者臨床癥狀獲得改善,且術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次通氣時間、首次排便時間均有縮短,與本研究結(jié)果相似。

綜上,排氣湯聯(lián)合電刺激及艾灸療法治療腹腔鏡下子宮全切術(shù)后腸脹氣,可改善患者腹脹程度,縮短病程,糾正胃腸激素紊亂狀態(tài),降低炎癥因子水平。