牟雄能，段達榮

（臺州市第一人民醫(yī)院急診科1，檢驗科2，浙江 臺州 318020）

腸桿菌科細菌是引起院內感染的一類重要病原體，可導致人體各種器官和組織的感染。近年來由于抗生素的大量不合理使用，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（Carbapenemase-resistant Enterobacteriaceas，CRE）分離不斷增加，各種院內暴發(fā)感染報道出現(xiàn)。有報道顯示[1]，CRE多分離自重癥監(jiān)護室、血液腫瘤科、呼吸內科、感染科等科室。CRE可以在呼吸道和腸道中以定植方式存在，如果機體免疫力下降或長期用抗生素導致菌群失調時，可引起肺炎、腦膜炎、肝膿腫、眼內炎、泌尿系統(tǒng)發(fā)炎、傷口感染、敗血癥等[2]。近年來，CRE引起的血流感染（bloodstream infection，BSI）呈上升趨勢，是造成醫(yī)院院內感染的病原體，也是血流感染的常見致病菌[3]。目前國內CRE流行病學方面研究報道較多，但是引起定植及血流感染死亡危險相關因素的研究不多。因此，本研究收集了臺州市第一人民醫(yī)院相關科室患者資料，對CRE腸道定植以及引起血流感染分布特點以及預后危險因素進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2022年12月臺州市第一人民醫(yī)院就診的重點科室住院患者腸道標本及血流感染中檢出CRE患者92例進行回顧性分析。其中，男53例（57.61%），女39例（42.39%）。年齡3～93歲，平均年齡（66.07±8.51）歲。根據(jù)患者有無血流感染分為血流感染組和非血流感染組，其中血流感染組28例（30.43%），非血流感染組64例（69.57%）。本研究經臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（2022-KY111-01），經受試患者同意采集樣本，并簽訂知情同意書。

1.2 入組標準BSI的診斷參照《血流感染實驗診斷與臨床診治》[4]關于BSI的診斷標準進行，即體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，合并下列情況之一：①有入侵門戶或者遷移病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴有核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓＜90 mmHg或較原收縮壓下降40 mmHg；⑤血培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌。如患者多次血培養(yǎng)陽性，則采集第1次陽性時的資料。

1.3 方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者情況，包括性別、年齡、腫瘤化療、腎功能、糖尿病、呼吸衰竭、肝功能、呼吸機使用、靜脈置管、糖皮質激素使用、粒細胞計數(shù)、碳青酶烯類暴露、住院時間、有無入住過ICU。

1.3.1 CRE主動篩查 根據(jù)我國[5]及WHO[6]CRE感染預防與控制技術指引，對免疫力低下、入住ICU、血液科病房或移植病房患者等高感染風險的患者進行CRE主動篩查。篩查部位：糞便、直腸拭子和肛周拭子作為常規(guī)篩查部位。如果患者既往明確有CRE感染，篩查時應再次采集原感染部位的標本送檢。CRE主動篩查頻率：入院時進行首次CRE主動篩查。首次篩查陽性患者，若住院≤30 d，不再進行篩查，實施隔離措施直至出院；若住院＞30 d，則每月再行1次篩查，實施隔離措施直至篩查結果陰性。首次篩查陰性患者，則住院期間每周篩查1次。篩查方法：將采集的標本，立即接種于5 ml TSB肉湯，肉湯中加入10 μg美羅培南和30 μg萬古霉素藥敏紙片各1張，35℃孵育過夜，次日檢查TSB肉湯如有渾濁。用接種環(huán)將渾濁肉湯移種血平板，純分腸桿菌科細菌，并進行CRE表型篩查。

1.3.2 血培養(yǎng)及鑒定 根據(jù)臨床血流感染指征進行，采集血液標本注入需氧瓶及厭氧瓶，放入法國梅里埃BACT/AERT自動血培養(yǎng)儀，陽性報警后進行分離培養(yǎng)和革蘭氏染色，并及時將染色情況以危急值的形式通知臨床醫(yī)生。培養(yǎng)18～24 h后取典形的菌落，用法國梅里埃VITEK 2 Compact微生物鑒定儀配套的鑒定及藥敏卡進行檢測，如果鑒定結果為腸桿菌科細菌并且亞胺培南或美洛培南最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）≥4 μg/ml，判定為CRE，納入本次研究。檢測方法均按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）要求進行[6]。

1.3.3 碳青霉烯酶檢測 采用復星公司的NG-Test－CARBA5快速診斷試劑盒，可以檢測碳青霉烯酶KPC、OXA、VIM、IMP、NDM等常見表型，具體檢測方法參照試劑盒說明書。如果用快速診斷試劑盒檢測陽性，再用PCR方法進行確認，KPC、OXA、VIM、IMP、NDM引物序列及檢方法參照文獻[7]進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對患者的性別、年齡、腫瘤化療、腎功能、糖尿病、呼吸衰竭、肝功能、呼吸機使用、靜脈置管、糖皮質激素使用、粒細胞計數(shù)、碳青酶烯類暴露、住院時間、有無入住過ICU等指標進行單因素進行分析，計數(shù)資料用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，如果期望計數(shù)少于5時，用Fisher的精確檢驗，計算出P。對P＜0.05的變量進行多因素Logistic回歸分析，計算出OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者CRE主動篩查病原菌分布情況 對患者送檢的2682份糞便、直腸拭子和肛周拭子標本進行篩查，共篩查出64例患者CRE陽性，其中以肺炎克雷菌占比最高，其次為產氣腸桿菌，其它CRE菌株是粘質沙雷菌，弗氏枸櫞酸桿菌為4株，產酸克雷伯菌為3株，大腸埃希菌為2株，見表1。

表1 患者CRE主動篩查病原菌分布情況（n，%）

2.2 引起血流感染CRE表型分布情況 對引起血流感染的28株CRE細菌進行鑒定，并對細菌進行產碳青霉烯酶表型進行分析，產KPC型最多，其它的為OXA型、NDM型、IMP型、VIM型、其它型，見表2。

表2 引起血流感染CRE產碳青霉烯酶表型分布（n，%）

2.3 CRE血流感染組與非血流感染組危險因素分析血流感染組及非血流感染組糖皮質激素使用、中性粒細胞缺乏、碳青酶烯類暴露情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是引起血流感染的高危因素。兩組其它特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 CRE血流感染組與非血流感染組Logistics回歸分析 將血流感染組與非血流感染組危險差異有統(tǒng)計學意義的指標納入Logistic回歸分析，結果顯示糖皮質激素使用及中性粒細胞缺乏是CRE引起血流感染的獨立危險因素，見表4。

表4 CRE血流感染組與非血流感染組危險多因素Logistics回歸分析

3 討論

腸桿菌科細菌是人體腸道正常菌群之一，也是醫(yī)院感染重要條件致病菌之一[8]。腸桿科細菌對抗生素的耐藥性顯著增加，尤其一些歐洲國家高達50%的腸桿菌科細菌出現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥[9]。我國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，腸桿菌中的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%，上升到了2018年的25.0%和26.3%，上升幅度高達8倍[10]，且其有逐年上升的趨勢。而耐碳青霉烯類耐藥的腸桿科細菌（CRE）血流感染是CRE感染中常見且重要且危險感染表現(xiàn)。由于臨床可選擇治療的抗菌藥物十分有限，患者存在高死亡率風險，已成為目前臨床抗感染治療的全球性重大公共衛(wèi)生問題[11]。因此，對CRE腸道定植及其引起血流感染的臨床特征及危險因素進行分析，對臨床早期識別及合理使用抗菌藥物具有重要意義。

本研究對2016年1月-2022年12月浙江省臺州市第一人民醫(yī)院重點科室住院患者送檢的2682份糞便、直腸拭子和肛周拭子標本進行CRE主動篩查。共篩查出64例患者CRE陽性，發(fā)現(xiàn)CRE定植主要分布在重癥監(jiān)護病房、血液腫瘤科、康復病房、呼吸內科等科室。本研究在重癥監(jiān)護病房腸道主動篩查檢出最多，占57.8%，與Hu Y等[12]等研究較為一致，可能與重癥監(jiān)護病房大多病情危重、相關基礎病較多、碳青霉烯類治療較多及有創(chuàng)治療較多有關，因此臨床要特別注重癥監(jiān)護病房CRE醫(yī)院感染防控意識。從本研究主動篩查檢出的菌株來看，CRE菌株以肺炎克雷伯菌（64.1%）最常見，其次是產氣腸桿菌（12.5%），說明肺炎克雷伯菌是引起血流感染中最常見的CRE致病菌，也與Zhang L等[13]的結果一致，也與2018年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌占CRE菌株（8274株）68.6%相近[10]。該研究結果提示碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染重點預防與控制的病原菌，需要加強重點臨床科室碳青霉烯類耐藥腸桿菌，特別是肺炎克雷伯菌的監(jiān)測與防控。

從血流感染CRE酶型表型來看，KPC型酶最多，占64.4%，而產KPC型酶的細菌以肺炎克雷伯為主，說明引起CRE血流感染的細菌肺炎克雷伯菌占主要，與國內外報道相一致[14-16]。碳青霉烯類抗菌藥物曾經作為腸桿科細菌治療有效的一種抗生素，對產超廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性菌效果顯著[17]。但隨著抗菌藥物的使用，碳青霉烯類耐藥問題隨之而來，給臨床抗感染治療帶來很大麻煩，特別是腫瘤化療患者，往往造成治療失敗，甚至患者死亡[18]。

本研究結果顯示，糖皮質激素的使用是CRE血流感染的危險因素，這是因為長期大量使用激素會抑制免疫系統(tǒng)功能，誘發(fā)或加重原有感染[19]。特別是血液腫瘤科患者化療后骨髓抑制、中性粒細胞缺乏等因素導致CRE血流感染，會導致病死率大大增加[20]。研究發(fā)現(xiàn)[21]，有超過90%的CRE患者發(fā)生CRE血流感染前處于中性粒細胞缺乏狀態(tài)，中性粒細胞缺乏是CRE血流感染的危險因素，中性粒細胞缺乏為血流感染危險因素。本研究與上述研究結果一致。因此，CRE定植合并中性粒細胞缺乏患者，需要及時應用抗生素治療，把握抗菌藥物時機。

綜上所述，糖皮質激素激素使用、碳青霉烯類抗生素暴露史、中性粒細胞缺乏為CRE定植后引起血流感染的獨立危險因素。對高危住院患者進行CRE篩查，可以降低患者引起血流感染風險，減少高危住院患者CRE感染死亡率。