吳 群,韓金星,李 慧

江蘇省榮軍醫(yī)院,江蘇 214000

吞咽障礙是腦梗死后常見癥狀。研究顯示,50%以上的腦梗死病人出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。一旦病人出現(xiàn)吞咽障礙,則有可能發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,嚴重時甚至?xí){病人的生命安全。早期吞咽功能訓(xùn)練是最常見且有效的護理干預(yù)方式,多數(shù)病人經(jīng)過及時、系統(tǒng)的攝食-吞咽訓(xùn)練,吞咽功能均能得到一定程度的恢復(fù)[2]。據(jù)報道,冷刺激對于腦外傷、腦卒中等原因引起的吞咽功能障礙療效顯著[3-4]。鑒于此,本研究對2019年8月—2022年8月收治的腦梗死后吞咽障礙病人早期介入冰刺激結(jié)合吞咽-攝食訓(xùn)練,現(xiàn)將干預(yù)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省榮軍醫(yī)院2019年8月—2022年8月收治的124例腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準:1)符合2015年腦梗死相關(guān)診斷標準[5],且經(jīng)核磁共振成像(MRI)及CT確診;2)病情穩(wěn)定,簽署知情同意書;3)合并吞咽障礙;4)洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級。排除標準:1)臨床資料不完整者;2)嚴重臟器器官障礙者;3)原有吞咽器官器質(zhì)性病變者;4)無法配合治療者。采用雙色球法將124例入組病人隨機分為兩組,對照組(藍色球)62例,觀察組(紅色球)62例,兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組腦梗死病人均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及吞咽攝食訓(xùn)練。觀察組病人在此基礎(chǔ)上早期介入冰刺激訓(xùn)練。

1.2.1 吞咽攝食訓(xùn)練

1.2.1.1 肌肉訓(xùn)練

1)口腔肌群訓(xùn)練:鼓勵病人進行大笑、磕牙、鼓腮、擺動伸縮舌頭、張口、吹氣球等訓(xùn)練,對口腔肌群力量進行訓(xùn)練,每次20 min,每日2次。2)頭頸部肌肉訓(xùn)練:鼓勵病人進行緩慢搖頭晃腦、頭頸部前后仰、頸項爭力等動作,增強頭頸部肌肉力量,每組10～20次,每組20 min,每周2組或3組。

1.2.1.2 有效咳嗽訓(xùn)練

指導(dǎo)并教會病人進行腹式呼吸,屏住呼吸后緩慢縮唇呼氣并咳嗽,促進氣道異物排除。

1.2.1.3 屏氣發(fā)聲訓(xùn)練

坐位深吸氣后屏氣,固定胸廓,緊閉聲門,之后突然經(jīng)唇呼氣發(fā)聲。

1.2.1.4 攝食訓(xùn)練

1)食物性狀:選擇密度均一、黏性適當(dāng)、不易誤吸又易吞咽的食物,食用前可將食物攪碎,如蛋羹、菜泥、黏稠的稀飯等,由乳糜狀逐步過渡至糊狀、半流質(zhì)及普食。2)攝食體位:病情允許者可取坐位,無法坐起者可取半坐臥位,將床尾抬高10～15°,床頭抬高30～45°,健側(cè)臥位,喂食者坐于病人健側(cè)喂食,減少食物偏癱側(cè)殘留,促進食物安全向咽部運送。3)攝食方法:選取不易損壞、大小適中的金屬湯匙由病人健側(cè)舌根位置喂食一口量,一口量由少量(3～5 mL)開始,之后酌情增加至1湯匙(20～30 mL),進食速度不宜過快,以30 min左右完成進食為宜。若發(fā)現(xiàn)咀嚼不充分、一口量過多、進食過快等異常情況需及時制止、指導(dǎo)、干預(yù)。攝食后檢查病人口腔是否存在食物殘留,若發(fā)現(xiàn)需立即清除。

1.2.1.5 食物殘留清除方法

空吞咽與交互吞咽:進食后囑病人飲少量(1～2 mL)溫水或反復(fù)空吞咽數(shù)次進而誘發(fā)吞咽反射,促使食物全部咽下;用力吞咽:用力后縮舌根,使食團內(nèi)壓增加,進而改善會厭清除食團能力;轉(zhuǎn)頭吞咽:頭部前傾交替左、右側(cè)旋轉(zhuǎn)同時做吞咽動作,促進滯留于兩側(cè)梨狀隱窩食物的清除;點頭樣吞咽:頸部后仰,此時會厭谷受壓變窄,可有效擠出殘留食物,之后低頭做吞咽動作,如此反復(fù)幾次,可清除咽下殘留食物。

1.2.2 冰刺激

取1只一次性塑料手套,將3根一次性棉棒放置于手套的3個指頭內(nèi),向手套內(nèi)倒入涼開水,水位高度在4 cm左右,之后將手套系好懸掛于冰箱冷凍室隔板條上,冷凍4 h后使用。使用時,撕開塑料手套,取出冷凍棉棒,檢查邊緣是否光滑,若不光滑需處理后方可使用,采用冷凍棉棒對病人咽喉部、口周及患側(cè)面頰進行大面積擦刷,直至皮膚變紅,之后對咽后壁、舌根、腭弓、軟腭部位進行輕輕刺激,并囑病人做吞咽動作,若病人可以咽下冷凍棉棒融化的冰水,需鼓勵病人咽下,若無法咽下則囑其吐出,當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)時需終止冰刺激,若病人流涎較多,可采用冷凍棉棒刺激患側(cè)唾液腺。冰刺激干預(yù)每日進行1次,于午餐或晚餐前20 min進行,每次15 min。

1.3 觀察指標

兩組病人均持續(xù)干預(yù)1個月后進行吞咽功能及療效評定。

1.3.1 攝食吞咽功能評定

采用電視X線吞咽功能檢查(VFSS)結(jié)合洼田飲水試驗于病人入院、干預(yù)1個月時對攝食吞咽功能進行評價。VFSS評估包括口腔期、咽喉期、食管期3個方面,根據(jù)功能障礙程度分別計0～3分,0分表示正常,1分表示輕度障礙,2分表示中度障礙,3分表示重度障礙,總分為3個方面分值總和[6]。評分越高表示病人攝食吞咽功能越差。洼田飲水試驗方法:病人端坐,取30 mL溫開水,1次順利咽下為Ⅰ級;分多次咽下,且不發(fā)生嗆咳為Ⅱ級;可1次咽下,但出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級;分多次咽下,但出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ級;多次嗆咳,無法全部咽下為Ⅴ級[7]。

1.3.2 攝食吞咽功能療效

對病人干預(yù)后攝食吞咽功能改善情況進行療效評價[8]。洼田飲水試驗評級為Ⅰ級,吞咽障礙消失為痊愈;洼田飲水試驗評級提高≥2級,吞咽障礙明顯改善為顯效;洼田飲水試驗評級提高1級,吞咽障礙有所改善為有效;洼田飲水試驗評級無變化,吞咽障礙無改善為無效。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄兩組病人營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、食管反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。營養(yǎng)不良采用簡易營養(yǎng)評估精法(MNA-SF)[9]進行評價。MNA-SF包括6個條目,總分為0～14分。病人得分<8分即表示營養(yǎng)不良。吸入性肺炎診斷標準[10]:X線或CT檢查可見雙肺片狀陰影;外周血中性粒細胞比>0.7,白細胞>11×109/L;體溫>37 ℃;雙肺干、濕啰音;無誘因的咳痰、咳嗽、發(fā)紺、氣急、嗆咳;既往無肺部、支氣管疾病史。食管反流[11]:存在反流、胃灼熱癥狀,胃鏡檢查存在反流性食管炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗結(jié)果比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗結(jié)果比較 單位:例

2.2 兩組干預(yù)前后VFSS評分比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后VFSS評分比較 單位:分

2.3 兩組療效比較(見表4)

表4 兩組療效比較 單位:例(%)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 早期介入冰刺激結(jié)合吞咽攝食訓(xùn)練可有效改善腦梗死后吞咽障礙病人的吞咽功能

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一,具體發(fā)生機制尚不明確,但研究者均認為其與真性延髓性麻痹、延髓吞咽中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致的吞咽反射消失或遲鈍有關(guān)[12]。吞咽反射功能障礙會導(dǎo)致觸覺感受器失靈,增加吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險,導(dǎo)致窒息、營養(yǎng)物質(zhì)及水分攝入障礙等并發(fā)癥,對病人生活質(zhì)量造成嚴重影響,同時增加致殘率與病死率。早期規(guī)范的綜合康復(fù)治療與護理是腦梗死后吞咽障礙行之有效的干預(yù)方法。研究表明,早期積極、系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練能夠改善腦梗死后吞咽障礙病人攝食吞咽功能,提高生存質(zhì)量,為病人康復(fù)創(chuàng)造有利條件[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組病人洼田飲水試驗結(jié)果及VFSS評分均有所改善,與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明吞咽攝食訓(xùn)練可有效促進腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)。分析原因在于:通過口腔、頭頸部肌群訓(xùn)練,提高吞咽相關(guān)肌群主動、被動功能,促進構(gòu)音與吞咽器官血液循環(huán),改善咽部肌肉協(xié)調(diào)性與靈活性,進而提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,促進殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,再次形成正常吞咽模式,最大限度地恢復(fù)吞咽功能。但有文獻報道,部分腦梗死后吞咽障礙病人在接受吞咽攝食訓(xùn)練后吞咽功能改善效果并不明顯[14]。李海萍等[15]研究結(jié)果顯示,在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合冰刺激能有效改善腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能。鑒于此,本研究在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用冰刺激訓(xùn)練,結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明,冰刺激與吞咽攝食訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用對腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能改善效果更優(yōu)。與鄢麗等[16]研究結(jié)果基本一致。這是因為采用冰棉棒對咽后壁、軟腭、舌根等黏膜肌肉進行刺激,可有效提高咽部與軟腭敏感度,誘發(fā)吞咽反射,并對大腦皮質(zhì)進行刺激,重建吞咽功能通路,改善吞咽功能。此外,通過冰刺激可增加腦梗死后吞咽障礙病人感覺輸入,興奮運動通路上的各級神經(jīng)元,再生神經(jīng)元軸突,改變樹突側(cè)枝長芽及突觸閾值,發(fā)揮休眠狀態(tài)及儲備的神經(jīng)功能,重塑神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)。

3.2 早期介入冰刺激結(jié)合吞咽攝食訓(xùn)練可有效降低腦梗死后吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎是腦梗死后吞咽障礙病人常見的并發(fā)癥之一,不但對病人預(yù)后造成影響,還會延長住院時間,增加病人經(jīng)濟壓力。因此,改善腦梗死吞咽障礙病人吞咽功能對病人康復(fù)至關(guān)重要。本研究在吞咽-攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合早期冰刺激,結(jié)果顯示,觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明,冰刺激聯(lián)合吞咽攝食訓(xùn)練可有效降低腦梗死后吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率。與以往研究[17]結(jié)果類似。分析原因如下:1)吞咽攝食訓(xùn)練可促進病人聲門下呼吸道壓力逐漸恢復(fù),使喉閉合功能得以重建,避免誤吸風(fēng)險,降低吸入性肺炎發(fā)生率。2)相關(guān)研究指出,及時清理口腔食物殘留與分泌物能夠有效防止誤吸,降低吸入性肺炎發(fā)生率[18]。吞咽-攝食訓(xùn)練可有效清除病人口腔食物殘留與分泌物,通過冰刺激提高顎、咽部感覺功能,使病人可以感受到分泌物及殘留食物的存在,誘發(fā)保護性咳嗽,排除分泌物,降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。3)冰刺激能夠有效誘發(fā)吞咽反射,提高吞咽功能。餐前20 min進行冰刺激可使病人在良好吞咽意識狀態(tài)下進食,學(xué)以致用,使吞咽動作訓(xùn)練后得以實際應(yīng)用,不但可以強化吞咽功能,利于食物咽下,而且可以降低吸入性肺炎發(fā)生率。

綜上所述,早期介入冰刺激結(jié)合吞咽-攝食訓(xùn)練可有效改善腦梗死后吞咽障礙病人攝食吞咽功能,且能降低吸入性肺炎發(fā)生率。