靳素萍,王 肖,楊美玲

菏澤市第三人民醫(yī)院,山東 274000

缺血性腦卒中是指腦動(dòng)脈閉塞后,腦部供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧所致的功能性障礙,主要表現(xiàn)為突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功能缺損[1]。病人經(jīng)急性期治療能有效穩(wěn)定病情發(fā)展,但后期的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,康復(fù)效果與病人的健康行為管理效能有關(guān)。目前,臨床開(kāi)展的自我管理干預(yù)研究缺少理論支持,病人多為被動(dòng)接受,因缺乏對(duì)康復(fù)行為可行性和可取性的認(rèn)知,導(dǎo)致自我行為管理意識(shí)落后,依從性欠佳[2]?；谡闲袨檗D(zhuǎn)變模型干預(yù)是將多種存在互補(bǔ)關(guān)系的理論進(jìn)行整合,制定符合個(gè)體康復(fù)階段、康復(fù)目標(biāo)及需求的行為管理方案,幫助病人糾正不良認(rèn)知及行為,培養(yǎng)并維持健康管理意識(shí)和行為,提升康復(fù)療效與連貫性[3]。健康信念模式和計(jì)劃行為理論均對(duì)個(gè)體行為產(chǎn)生及轉(zhuǎn)變有良好預(yù)測(cè)作用,但也有各自局限性[4-5]。張丹[6]將以上理論整合的護(hù)理方案應(yīng)用于腦卒中病人中,效果顯著。因此,本研究將健康信念模式與計(jì)劃行為改變理論進(jìn)行整合,并分析其對(duì)自我管理行為及整體康復(fù)的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2020年12月—2022年12月本院收治的100例缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡40～80歲;符合中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診;首次發(fā)病者;當(dāng)前處于恢復(fù)期;病人對(duì)本研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]篩查為重度認(rèn)知障礙者;嚴(yán)重肝、腎功能損害等并發(fā)癥;合并惡性腫瘤者;無(wú)法配合治療或檢查者。采用抽簽法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組50例,年齡(68.58±2.34)歲;男24例,女26例;文化程度:初中及以下26例,高中及以上24例;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分:重度16例,中度20例,輕度14例。觀察組50例,年齡(69.87±2.56)歲;男22例,女28例;文化程度:初中及以下28例,高中及以上22例;NIHSS評(píng)分:重度14例,中度22例,輕度14例。兩組病人一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2023009)。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量公式估計(jì)研究所需的樣本例數(shù):n1=n2=2×[s(ta/2+tβ)/δ2],取α=0.05,β=0.01,查表得知tα/2=1.96,tβ=1.282,根據(jù)預(yù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)得s=14.42,δ=12.33,計(jì)算出n1=n2≈40?？紤]到10%～20%失訪率,確定每組樣本量分別為50例。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均接受常規(guī)藥物治療(如降壓藥物、降血脂藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等)及物理治療,如日常生活訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)等,每日1次,每次40 min,每周5 d。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括入院健康教育、住院康復(fù)引導(dǎo)、心理護(hù)理、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(運(yùn)動(dòng)康復(fù)和認(rèn)知康復(fù)),出院后通過(guò)電話(huà)隨訪了解病人康復(fù)情況和訓(xùn)練情況,并告知病人定時(shí)復(fù)查。觀察組參考相關(guān)文獻(xiàn)[9],制定并實(shí)施涵蓋健康信念模型與計(jì)劃行為轉(zhuǎn)變理論的整合行為轉(zhuǎn)變模型護(hù)理干預(yù)方案。見(jiàn)圖1。

圖1 整合行為轉(zhuǎn)變模型護(hù)理方案

1.2.1 確定基于整合行為轉(zhuǎn)變模型的護(hù)理干預(yù)方案

首先成立護(hù)理小組,成員包括主治醫(yī)生1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、護(hù)士4人、康復(fù)師1人,對(duì)小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn),使其具備豐富的理論知識(shí)和技能水平,保障護(hù)理干預(yù)方案制定及實(shí)施的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)影響缺血性腦卒中病人肢體功能與日常生活能力康復(fù)效果的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并對(duì)國(guó)內(nèi)外健康信念模式、計(jì)劃行為理論[10]等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行收集、整理,綜合分析病人護(hù)理重點(diǎn)方向和項(xiàng)目,制定全方位康復(fù)管理方案,見(jiàn)表1。

表1 基于整合行為轉(zhuǎn)變模型方案

1.2.2 方案的實(shí)施

1.2.2.1 意向階段

1)個(gè)案訪談:通過(guò)一對(duì)一訪談了解病人對(duì)自我管理的認(rèn)知現(xiàn)狀,并評(píng)估其對(duì)自我管理知識(shí)的需求,辨別癥結(jié)所在,建立個(gè)案管理檔案。利用既往案例為病人普及自我管理的重要性,堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的益處。同時(shí)邀請(qǐng)既往康復(fù)良好的病人入院分享經(jīng)驗(yàn),激發(fā)病人管理和康復(fù)意識(shí)。2)健康教育:提前3 d告知病人開(kāi)始時(shí)間,地點(diǎn)在醫(yī)院多媒體大廳,健康教育時(shí)間60 min,其中理論知識(shí)教學(xué)30 min,手指操10 min,體驗(yàn)分享和提問(wèn)20 min。理論知識(shí)教學(xué):采用問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法(提問(wèn)引導(dǎo)-病人討論-病人回答-護(hù)士總結(jié)/糾正),逐步講解疾病相關(guān)知識(shí)。包括缺血性腦卒中類(lèi)型和發(fā)病原因、腦卒中的危害;疾病與自我管理的相關(guān)性;自我管理的重要性;本研究目的和流程;自我管理的具體項(xiàng)目和作用(疾病管理、康復(fù)鍛煉、飲食起居方面)。手指操:自制手指操,增強(qiáng)手指關(guān)節(jié)靈活性與上肢肌群力量。體驗(yàn)分享:挑選10例病人進(jìn)行2 min課程感想、體會(huì)分享,并引導(dǎo)病人提出相關(guān)建議,由護(hù)士總結(jié)。

1.2.2.2 準(zhǔn)備階段

在前期干預(yù)基礎(chǔ)上與病人共同制定涵蓋12周的個(gè)體化康復(fù)管理計(jì)劃合約,內(nèi)容包括本周管理目標(biāo)、具體內(nèi)容和方向、計(jì)劃實(shí)施情況、效果評(píng)價(jià)、變異情況(管理期間并發(fā)癥或不適癥狀)、結(jié)果分析、總結(jié)分享、下階段干預(yù)主題等,并將其制成自我管理行為手冊(cè),與家屬共同學(xué)習(xí),提高合約完成情況。以康復(fù)鍛煉管理為例,制訂康復(fù)鍛煉管理合約。見(jiàn)表2。

表2 康復(fù)鍛煉管理合約

1.2.2.3 行動(dòng)階段

病人住院期間由護(hù)士根據(jù)每周合約執(zhí)行過(guò)程中的困難和問(wèn)題進(jìn)行方案調(diào)整,并以小組形式針對(duì)每周共性問(wèn)題進(jìn)行解答和分享,同時(shí)借助微信等網(wǎng)絡(luò)資源每周為病人分享2篇缺血性腦卒中健康管理文章,滿(mǎn)足病人知識(shí)儲(chǔ)備需求。出院時(shí),選取1名家庭協(xié)管員(與病人關(guān)系親近且配合力和理解力良好),對(duì)其進(jìn)行同步教育,對(duì)固定照顧者進(jìn)行培訓(xùn)并考核,并發(fā)放各階段、各項(xiàng)目的家屬版健康管理合約書(shū),分別記錄病人每周訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間、病人主觀感受和情緒反饋,督促其完成相應(yīng)居家護(hù)理項(xiàng)目和訓(xùn)練事項(xiàng),促進(jìn)病人自我管理行為的培養(yǎng)和維持。

1.2.2.4 維持階段

護(hù)士每周按照諾丁斯關(guān)懷理論核心內(nèi)容(榜樣對(duì)話(huà)-實(shí)踐過(guò)程-認(rèn)可)通過(guò)電話(huà)與病人進(jìn)行一對(duì)一交談,了解病人訓(xùn)練期間存在的問(wèn)題,共同探討對(duì)策,以提高病人對(duì)康復(fù)護(hù)理的信心,保障康復(fù)護(hù)理的持續(xù)性和有效性,談話(huà)內(nèi)容見(jiàn)表3。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為

采用腦卒中自我管理行為量表(Self-Management Behavior Scale)評(píng)估兩組病人干預(yù)前后自我管理行為。該量表由徐娜改編,共26個(gè)條目,從癥狀管理、情緒管理、資源利用管理、日常生活管理、康復(fù)鍛煉管理5個(gè)維度進(jìn)行管理能力評(píng)估,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,滿(mǎn)分為130分,分值越高表示自我管理行為越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.908[11]。

1.3.2 肢體功能

采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer Motor Function Assessment,FMA)[12]比較兩組病人干預(yù)前后肢體功能,包括上肢功能(66分)、下肢功能(34分)兩個(gè)方面,分值越高表示肢體功能越好。

1.3.3 日常生活能力

采用日常生活能力量表(Barthel)[13]評(píng)定兩組病人干預(yù)前后日常生活能力,由上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣、洗澡、進(jìn)食等10個(gè)項(xiàng)目組成,滿(mǎn)分100分,分值越高表示日常生活能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76。

1.3.4 資料收集

資料收集分2次進(jìn)行,分別為干預(yù)前(病人病情穩(wěn)定準(zhǔn)備開(kāi)展研究時(shí))、干預(yù)后(干預(yù)3個(gè)月時(shí)),均由研究者本人收集,使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明填寫(xiě)方式,填寫(xiě)時(shí)間為30 min,填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)回收,并采用雙人錄入法進(jìn)行資料歸納和整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為量表得分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后FMA得分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預(yù)前后Barthel評(píng)分比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組病人干預(yù)前后Barthel評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于整合行為轉(zhuǎn)變模型的護(hù)理干預(yù)有助于改善缺血性腦卒中病人自我管理行為

研究表明,缺血性腦卒中屬于行為相關(guān)性疾病[14]。長(zhǎng)期健康行為是促進(jìn)疾病康復(fù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)后自我管理行為得分均得到提升,但觀察組自我管理行為得分提升情況更為明顯,表明基于整合行為轉(zhuǎn)變模型的管理方案可行性和效果更佳。分析原因?yàn)?本研究干預(yù)方案是以健康信念模式和計(jì)劃行為理論模式為基礎(chǔ)所建立,其中健康信念模式能有效提升病人對(duì)疾病危機(jī)感、嚴(yán)重性的認(rèn)知,強(qiáng)調(diào)疾病康復(fù)和自我管理的重要性,并增加了對(duì)以證據(jù)為基礎(chǔ)的康復(fù)策略的理解,促進(jìn)病人自我管理益處感知,產(chǎn)生良好積極的行為態(tài)度和意向[15]。其次,通過(guò)計(jì)劃行為理論干預(yù)能充分闡述知覺(jué)行為控制、積極信念與外源支持的作用,促進(jìn)病人行為改變意向及健康行為的形成及維持。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后病人自我管理行為得分高于栗江霞等[16]的研究結(jié)果,原因可能是:本研究將行為改變中常見(jiàn)的互補(bǔ)理論作為框架,有效提高了干預(yù)效果。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組病人康復(fù)管理得分明顯高于對(duì)照組,分析原因?yàn)?康復(fù)鍛煉是長(zhǎng)期且堅(jiān)持的過(guò)程,對(duì)照組病人在初期監(jiān)督和教育下,鍛煉依從性較高,出院后由于缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和跟蹤渠道,隨著病程的延長(zhǎng),后期鍛煉管理行為降低。觀察組醫(yī)護(hù)人員通過(guò)每周電話(huà)隨訪、選擇家庭協(xié)管員及制定家屬版管理合約書(shū)等形式,有效促進(jìn)病人自我管理行為的維持。

3.2 基于整合行為轉(zhuǎn)變模型的護(hù)理干預(yù)有助于提高缺血性腦卒中病人肢體功能和日常生活能力

肢體功能和日常生活能力是體現(xiàn)病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo),病人患病后因神經(jīng)功能缺損普遍存在肢體活動(dòng)受限與自理能力減弱或喪失情況。武金橋等[17]研究顯示,腦卒中后活動(dòng)受限主要與病人疾病損傷、康復(fù)認(rèn)知缺乏及專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)課程缺乏有關(guān)。本研究干預(yù)后觀察組病人肢體功能和日常生活能力改善情況優(yōu)于對(duì)照組,且得分高于孫喜風(fēng)等[18]研究結(jié)果。分析原因?yàn)?孫喜風(fēng)等[18]是以賦能理論激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)機(jī)和責(zé)任感來(lái)促進(jìn)個(gè)體行為的產(chǎn)生,其干預(yù)周期較短,故短期效果更為明顯,長(zhǎng)期療效不佳。本研究是以重建個(gè)體疾病認(rèn)知、形成健康信念、激發(fā)行為轉(zhuǎn)變意向進(jìn)而制訂并實(shí)施健康行為干預(yù)計(jì)劃,干預(yù)周期較長(zhǎng),經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范管理和干預(yù),病人自我管理行為良好,遠(yuǎn)期康復(fù)效果更為明顯。余紅等[19]研究表明,充分發(fā)揮多種理論優(yōu)勢(shì),實(shí)施整合性干預(yù)策略能提升管理成效。本研究在健康信念模式指導(dǎo)下融入主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向等計(jì)劃行為理論內(nèi)容,充分考慮社會(huì)支持及病人感知控制力等因素影響,為康復(fù)依從性提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外,本研究中針對(duì)各階段病人需求實(shí)施不同介入內(nèi)容,院內(nèi)通過(guò)健康教育、制定管理合約,幫助病人形成健康信念,執(zhí)行健康行為,其中康復(fù)鍛煉合約中涵蓋12周的鍛煉項(xiàng)目進(jìn)展情況和效果反饋,病人經(jīng)規(guī)范和正確的康復(fù)訓(xùn)練,可促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù),減輕病人神經(jīng)功能受損程度,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)和改善,進(jìn)而提升日常生活能力。

4 小結(jié)

整合行為轉(zhuǎn)變模型強(qiáng)調(diào)人的行為與知識(shí)、技能、健康信仰以及社會(huì)支持等干預(yù)方法相關(guān),本研究通過(guò)塑造病人的思維方式與行動(dòng)信念,能有效促進(jìn)缺血性腦卒中病人健康行為的產(chǎn)生和維持,提升病人自我管理行為水平,促進(jìn)肢體功能與日常生活能力等方面水平的提升,對(duì)改善病人康復(fù)效果、優(yōu)化生活質(zhì)量具有重要作用。本研究因資源有限,干預(yù)時(shí)間和周期較短,對(duì)病人遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)和追蹤缺乏,未來(lái)還將延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間并納入更多樣本量進(jìn)行研究,為本研究結(jié)果提供更多依據(jù)。