張桂屏,謝 婷,韋 清,陳 英

貴州省人民醫(yī)院,貴州 550002

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries,MARSI)指在揭除黏膠產(chǎn)品后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min或者更長時間的紅斑和(或)其他皮膚異常等情況[1-3]。MARSI可在不同年齡、任何人群和臨床環(huán)境中發(fā)生。研究顯示,MARSI發(fā)生率為10.7%～58.3%[4-6],多見于新生兒、老年人、腫瘤、重癥等人群[7]。MARSI不僅增加病人痛苦,延長住院時間,影響生存質(zhì)量[8],還會增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。國外一項調(diào)查顯示,平均每處MARSI治療需花費21.96美元,每年醫(yī)療費用高達1 160萬美元[9]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重復(fù)雜,治療與監(jiān)護需頻繁使用各種醫(yī)用黏膠產(chǎn)品。國內(nèi)研究顯示,個別護理人員對黏膠產(chǎn)品所致的皮膚問題尚未引起足夠重視,會增加MARSI的發(fā)生[10-11],給臨床皮膚管理帶來一定的挑戰(zhàn)。目前,MARSI影響因素相關(guān)研究顯示,不同國家、不同臨床環(huán)境及不同人群MARSI發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素存在較大差異[3,6,12],結(jié)果尚未明確。因此,本研究旨在調(diào)查ICU病人MARSI發(fā)生情況并分析其危險因素,為ICU病人MARSI的預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年3月—12月入住貴州省某三級甲等醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)、急診重癥監(jiān)護病房(EICU)、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)、冠心病重癥監(jiān)護病房(CCU)及綜合性重癥監(jiān)護病房(ICU)治療的病人作為調(diào)研對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲,使用醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的ICU病人;2)預(yù)計住院時間≥24 h;3)病人或授權(quán)委托人能有效溝通,簽署知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人有基礎(chǔ)皮膚疾病,入院時皮膚已存在感染或損傷;2)拒絕參與本研究的病人/授權(quán)委托人。

1.2 樣本量計算

1.3 調(diào)查工具

通過檢索PubMed、Web of Science、Geen Medical、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫并進行專家函詢,最終設(shè)計形成調(diào)查表。內(nèi)容包括:1)一般資料,包括性別、年齡、科室、床號、住院號等;2)疾病資料,包括主要診斷、既往基礎(chǔ)疾病、壓力性損傷危險因素評估表(Braden評分)[14]、治療干預(yù)評分系統(tǒng)(TISS-28)評分[15]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分[16]、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ICU入住時間、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估[17]及是否使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑和機械通氣治療等情況,實驗室檢查包括血清清蛋白水平等指標(biāo);3)皮膚檢查資料,包括皮膚干濕度[18]、彈性、顏色、質(zhì)地、水腫等情況;4)醫(yī)用黏膠使用記錄資料,包括MARSI發(fā)生時間、部位、類型(包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬及毛囊炎[1])及醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的種類。

1.4 調(diào)研方法

調(diào)研前課題組統(tǒng)一對貴州省某三級甲等醫(yī)院5個ICU的臨床專科護士進行培訓(xùn),內(nèi)容包括MARSI理論和皮膚損傷類型的判斷,MARSI高危人群預(yù)防策略,MARSI發(fā)生后處理等。培訓(xùn)完成后進行考核,成績≥85分即獲得調(diào)查資格,以確保數(shù)據(jù)收集者對MARSI相關(guān)知識的掌握及不同ICU評估的一致性。建立研究微信群,如遇到意見分歧,將拍攝局部照片保存,由醫(yī)院傷口治療中心國際造口治療師和傷口治療師進行會診確定,最后雙人確認結(jié)果。調(diào)研結(jié)束后使用EpiData錄入數(shù)據(jù),以病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡終結(jié)調(diào)查。

1.5 倫理審查和質(zhì)量控制

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),倫審(科研)2022-21號。除統(tǒng)一培訓(xùn)和考核參研護士外,課題組還成立了調(diào)研質(zhì)量管理群以把控調(diào)研質(zhì)量,確保調(diào)研工具和方法的規(guī)范使用。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU病人一般資料及MARSI發(fā)生情況

本次調(diào)查最初納入263例調(diào)研對象,調(diào)查期間流失2人,流失率為0.76%,1例病人死亡,1例病人簽字出院,最終261例參與調(diào)研。發(fā)生MARSI 39例(54處),發(fā)生率為14.9%。其中男23例,女16例;年齡21～87(61.48±15.89)歲;住院時間10(8,13)d;疾病類型:神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例,心血管系統(tǒng)疾病11例,呼吸系統(tǒng)疾病10例;MARSI的主要類型包括表皮剝脫15例(18處)、接觸性皮炎11例(17處)、皮膚撕裂傷7例(7處)、過敏性皮炎5例(11處)、皮膚浸漬為1例(1處);發(fā)生部位由多到少依次為中心靜脈置管部位(鎖骨及頸內(nèi)靜脈置管)、胸腹部電極片粘貼部位、機械通氣氣管導(dǎo)管固定處、外周靜脈留置針處及鼻胃管粘貼處。

2.2 ICU病人發(fā)生MARSI的單因素分析結(jié)果(見表1)

表1 ICU病人發(fā)生MARSI的單因素分析

2.3 ICU病人發(fā)生MARSI的多因素分析

以是否發(fā)生MARSI為因變量(否=0,是=1),以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行Logistic回歸分析,自變量賦值:年齡(≤60歲=1,>60歲=0)、使用鎮(zhèn)靜劑(無=0,有=1)、機械通氣(無=0,有=1)、APACHE Ⅱ評分(<9分=1,10～19分=2,≥20分=3)、過敏史(無=0,有=1)、發(fā)熱(無=0,有=1)、低蛋白血癥(無=0,有=1)、皮膚水腫(正常=0,水腫=1)。Omnibus檢驗χ2=59.594,P<0.01,說明模型穩(wěn)定有效。模型擬合度檢測(Hosmer-Lemeshow)χ2=4.621,P=0.797,擬合度良好。Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 ICU病人發(fā)生MARSI的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 ICU病人MARSI發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示,ICU病人MARSI發(fā)生率為14.9%,低于國外相關(guān)文獻[19-20]報道,與國內(nèi)李海英[13]的結(jié)果(18.9%)也有一定差異。分析原因可能與樣本量大小、本次納入了不同ICU的病人有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),MARSI發(fā)生的疾病類型為神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病,損傷類型分別為表皮剝脫、接觸性皮炎、皮膚撕裂傷、過敏性皮炎和皮膚浸漬,與國內(nèi)外多個研究結(jié)果[8,13,20]相似,但與2019年由英國傷口護士主導(dǎo)形成的循證指南有細微差異,提示護理人員MARSI的預(yù)防及處理不僅應(yīng)遵循循證指南,更要關(guān)注具體實際情況、疾病的流行病學(xué)特征及證據(jù)實施的環(huán)境。本次研究納入對象均為ICU成人病人,發(fā)生MARSI的病人為(61.48±15.89)歲。ICU老年病人皮膚逐漸萎縮,表皮變薄,真皮和表皮之間的結(jié)合力降低,皮膚供血減少,膠原蛋白、彈性和拉伸強度降低,皮膚脆弱性的增加使其更易受到摩擦、剪切和創(chuàng)傷等機械力的影響,增加了ICU老年病人MARSI的發(fā)生率。提示臨床護理人員工作中應(yīng)加強對ICU老年病人皮膚風(fēng)險的評估與觀察,必要時采用標(biāo)識或在管理信息欄上應(yīng)用電子警報系統(tǒng)進行監(jiān)控[21]。

3.2 ICU病人發(fā)生MARSI影響因素

3.2.1 機械通氣是ICU病人發(fā)生MARSI的危險因素

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,機械通氣是ICU病人發(fā)生MARSI的危險因素(OR=4.033)。本研究中,105例(40.23%)病人行機械通氣治療,27例(69.23%,27/39)機械通氣病人出現(xiàn)了MARSI,這與Zhang等[22]的研究結(jié)果一致。機械通氣是ICU病人重要的生命支持手段,通過增加氧的輸送,改善低氧血癥、糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境而達到保護臟器的作用。有研究指出,長時間機械通氣將使病人面臨呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、血流動力學(xué)不穩(wěn)、誤吸、壓力性損傷及MARSI等并發(fā)癥的風(fēng)險[23]。另外,該研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生皮膚損傷病人的氧合指數(shù)比未發(fā)生皮膚損傷的病人低,呼吸機參數(shù)設(shè)置與MARSI的損傷部位及類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究暫無相關(guān)證據(jù)。提示對于機械通氣的病人,當(dāng)原發(fā)病解除或病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早考慮脫機拔管,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外,對機械通氣病人MARSI影響因素的研究、呼吸機模式及各參數(shù)設(shè)置的情況也應(yīng)進一步探討。

3.2.2 鎮(zhèn)靜劑的使用是ICU病人MARSI發(fā)生的危險因素

本研究發(fā)現(xiàn),使用鎮(zhèn)靜劑是MARSI發(fā)生的危險因素(OR=4.907)。目前,鎮(zhèn)靜已成為ICU病人常用的治療手段,主要用于消除病人疼痛、減輕躁動、誘導(dǎo)睡眠,減少機體氧耗。但在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn),病人在使用鎮(zhèn)靜劑后,機體極易出現(xiàn)耐受,常導(dǎo)致藥物用量逐漸增加[24],加之鎮(zhèn)靜的病人往往不易被喚醒,不能主動告知不適等情況。因此,對于使用鎮(zhèn)靜劑的病人,臨床護士應(yīng)高度重視,參照最新標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實際制訂預(yù)防MARSI的制度及流程,與此同時,加強該類人群皮膚的監(jiān)測與保護。但鎮(zhèn)靜劑與MARSI的關(guān)系在其他相關(guān)研究中鮮有報道,后期針對鎮(zhèn)靜藥物對皮膚影響的作用機制將是探討的新方向。

3.2.3 APACHEⅡ評分是ICU病人MARSI發(fā)生的危險因素

APACHEⅡ是臨床評估ICU病人預(yù)后的常用工具,包括急性生理、年齡及慢性健康狀況3部分,分值范圍0～71分,分值越高,病人病情預(yù)后越差[25]。本研究結(jié)果提示,APACHEⅡ分值是MARSI發(fā)生的危險因素(OR=3.262),與李海英[13]研究結(jié)果一致。分析原因:APACHEⅡ評分高的病人往往因免疫系統(tǒng)功能損傷而影響皮膚的正常生理功能,皮膚屏障作用降低,再加上血管活性及免疫等藥物的使用刺激皮膚,增加了MARSI的發(fā)生。因此,鑒于APACHEⅡ評分與重癥病人的病情、病死率及皮膚問題等關(guān)系密切,臨床護理人員應(yīng)高度關(guān)注ICU病人病情變化,重點加強該部分人群皮膚的風(fēng)險管理。

3.2.4 過敏史、發(fā)熱是ICU病人MARSI發(fā)生的危險因素

本研究結(jié)果顯示,過敏史、發(fā)熱是MARSI發(fā)生的危險因素(OR值分別為3.702,5.589)。變態(tài)反應(yīng)是1個復(fù)雜的過程,主要包括致敏、激發(fā)及效應(yīng)3個階段。當(dāng)ICU病人因診療原因頻繁使用黏膠產(chǎn)品時,引起皮膚過敏的風(fēng)險將增加,這與賴永明星[26]的研究結(jié)果相符。分析原因與黏膠產(chǎn)品作為半抗原跟表皮細胞膜蛋白結(jié)合,經(jīng)朗格漢斯細胞攝取提呈并激活效應(yīng)T細胞,再次接觸,將激發(fā)局部皮膚發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。另外,發(fā)熱病人受到汗液分泌影響,皮膚通透性增加,皮膚抵抗力下降,容易觸發(fā)生化反應(yīng),伴隨皮膚pH值升高,皮膚局部癥狀加重。因此,對于有過敏、發(fā)熱的ICU病人,建議護士動態(tài)評估并詳細記錄病人皮膚情況,做到有效預(yù)防、及時干預(yù)。

3.2.5 低蛋白血癥是ICU病人MARSI發(fā)生的危險因素

本研究結(jié)果顯示,低蛋白血癥是MARSI發(fā)生的危險因素(OR=4.048)。分析原因可能與機體血清清蛋白水平降低,組織細胞內(nèi)液外滲致使局部皮膚水腫及皮膚修復(fù)能力變?nèi)跤嘘P(guān)[27-28]。另外,水腫作為臨床常見營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)之一,進入MARSI回歸模型,是MARSI發(fā)生的獨立危險因素(OR=3.012),分析原因可能是皮膚水腫導(dǎo)致組織細胞間隙增大,表皮張力變強,削弱了細胞之間的連接力,當(dāng)皮膚與黏合劑之間的黏附力高于皮膚細胞之間的黏附力時便形成了MARSI。另外,與皮膚組織血氧含量、組織彈性與耐受性降低有關(guān),故應(yīng)積極關(guān)注病人的營養(yǎng)指標(biāo),及時糾正低蛋白血癥和皮膚水腫情況,積極改善病人營養(yǎng)狀況,提高血漿膠體滲透壓,減輕局部組織水腫,提高皮膚氧含量和耐受性,從而預(yù)防MARSI的發(fā)生。

4 小結(jié)

ICU病人是MARSI發(fā)生的高危人群,病人年齡、使用機械通氣、使用鎮(zhèn)靜劑、APACHEⅡ評分、過敏史、發(fā)熱、低蛋白血癥及皮膚水腫是ICU病人發(fā)生MARSI的危險因素,臨床護士應(yīng)早期動態(tài)評估相關(guān)因素,降低MARSI的發(fā)生,本研究的不足之處在于樣本量僅來自1所三級甲等醫(yī)院,后期將擴大樣本量進一步探討。