李慶玲,馮 霞,張 姬,董 鶴,劉枝健

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,甘肅 730000;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)氣流受限為特點,伴有嚴(yán)重的呼吸道癥狀,是臨床常見、可預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病[1],對病人的危害不僅局限于呼吸系統(tǒng),還會影響其生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示,≥60歲人群COPD患病率為17.5%,且農(nóng)村高于城市,同時死亡率也高,居全球疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第5位、我國居民死亡第三大原因[2]。國際慢性阻塞性肺疾病教育與預(yù)防組織指出,防控是COPD病人管理的重要內(nèi)容,其關(guān)鍵在于病人能否更好地進行自我管理。所謂自我管理即臨床醫(yī)護人員通過增加病人個體知識、技能及成功控制疾病的信心來促進健康行為改變的策略。鼓勵病人積極投入自我管理,是改善肺功能和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。本研究通過對COPD病人自我管理內(nèi)容進行歸納總結(jié),以期為臨床指導(dǎo)提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確定

參考復(fù)旦大學(xué)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證護理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST模式,確立本研究的循證護理問題為COPD病人自我管理[4-5]。研究對象(P):COPD病人;干預(yù)措施(I):自我管理;證據(jù)實施者(P):COPD病人、家屬、醫(yī)護人員;結(jié)局指標(biāo)(O):COPD病人肺功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善;證據(jù)的應(yīng)用場所(S):醫(yī)院、家庭、社區(qū);證據(jù)資源類型(T):指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以“慢性阻塞性肺疾病 OR 慢性氣道阻塞 OR 慢性阻塞性肺病 OR 慢阻肺 OR 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 OR 肺氣腫 OR COPD” AND “自我管理 OR 自我管理能力 OR 自我管理行為” AND “指南 OR 共識 OR 證據(jù)總結(jié)OR 系統(tǒng)評價 OR 隨機對照試驗”為中文檢索式,以“chronic obstructive pulmonary disease OR chronic obstructive disease of lung OR chronic lung disease OR chronic airflow obstructive” AND “self-management OR manage oneself OR self-government OR self-management ability OR self-management behavior” AND “guideline OR consensus OR evidence to summarize OR systematic review OR RCTs”為英文檢索式,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,以PubMed為例,檢索式為:(pulmonary disease,chronic obstructive[MeSH] OR chronic obstructive pulmonary disease OR chronic obstructive disease of lung OR chronic lung disease OR chronic airflow obstructive) AND (self-management[MeSH] OR manage oneself OR self-government OR self-management ability OR self-management behavior) AND (guideline OR consensus OR evidence to summarize OR systematic review OR Meta-analysis OR primary studies)。系統(tǒng)檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(AHRQ)、UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南網(wǎng)及中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站中有關(guān)COPD病人自我管理的文獻(xiàn),具體來源包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗。檢索時限為建庫至2022年3月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象為COPD病人;2)與自我管理相關(guān)內(nèi)容;3)研究結(jié)局為肺功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善;4)研究類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗;5)研究語種為中文及英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)類型為會議報道或計劃書;2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);3)原始數(shù)據(jù)不完整;4)無法獲取原文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)總結(jié)可結(jié)合原始研究類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進行評價[5]。指南質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)評價[6];專家共識和系統(tǒng)評價選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進行評價[4];隨機對照試驗選擇Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具進行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 437篇,剔重后獲得文獻(xiàn)866篇,經(jīng)過閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇,其中指南4篇,專家共識2篇,系統(tǒng)評價4篇,隨機對照試驗3篇,證據(jù)總結(jié)6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究共納入文獻(xiàn)19篇[7-25],其中英文文獻(xiàn)5篇,中文文獻(xiàn)14篇。指南4篇,專家共識2篇,系統(tǒng)評價4篇,證據(jù)總結(jié)6篇,隨機對照試驗3篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評價

本研究納入4篇指南,由2名碩士研究生進行質(zhì)量評價[9],結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 專家共識質(zhì)量評價

本研究納入2篇專家共識[11-12],6個條目的評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價

本研究納入4篇系統(tǒng)評價[13-16],郝海琴等[13]和朱亞珍等[15]的研究除在條目“是否有減少資料提取誤差措施”中評價為“不清楚”外,其余條目結(jié)果均為“是”;趙丹等[14]的研究除條目“是否有減少資料提取誤差措施”評價為“否”外,其余條目結(jié)果均為“是”;Smalley等[16]的研究除條目“合并研究的方法是否恰當(dāng)”評價為“不清楚”外,其余結(jié)果均為“是”。

2.3.4 隨機對照試驗質(zhì)量評價

本研究納入3篇隨機對照試驗[17-19],參照Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具進行評價[4-6],賴麗英[17]的研究除條目“結(jié)果分析員是否應(yīng)用盲法”和“實施和分析過程是否存在偏離標(biāo)準(zhǔn)RCT”為“不清楚”外,其余條目評價結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險低”;吳英等[18]的研究除條目“實施和分析過程是否存在偏離標(biāo)準(zhǔn)RCT”結(jié)果為“不清楚”外,其余條目的評價結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險低”;李蕾[19]的研究除條目“隨訪是否完整,是否采用干預(yù)措施”結(jié)果為“不清楚”外,其余條目評價結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險低”。

2.4 最佳證據(jù)描述與總結(jié)

本研究納入6篇證據(jù)總結(jié)[20-25],均源于中國知網(wǎng)且為近3年文獻(xiàn),通過對COPD病人自我管理的相關(guān)證據(jù)進行匯總,排除指南中與診斷相關(guān)的內(nèi)容,主要從病人基礎(chǔ)知識、日常管理、出院隨訪3個方面進行證據(jù)總結(jié),共歸納為8個維度、33條最佳證據(jù),具體內(nèi)容見表3。

表3 COPD病人自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

COPD病人常見癥狀為咳、痰、喘、呼吸困難[19],病程長,患病率逐年上升,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。由于病情遷延,高額的醫(yī)療費用給病人和家庭帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[13,26]。慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)指出[27],目前還沒有治療COPD的有效手段。但關(guān)于COPD病人自我管理的研究較多,研究內(nèi)容為病人與護士和其他專業(yè)人員共同合作,對保健決策承擔(dān)更大的責(zé)任[28]?？茖W(xué)進行自我管理有助于延緩病情進展、改善病人肺功能和生活質(zhì)量。國內(nèi)目前雖已開展了相關(guān)研究,但病人自我管理仍處于中等偏低水平,尚未形成系統(tǒng)的評價指標(biāo),應(yīng)重點探索。本研究主要從以下8個方面對相關(guān)內(nèi)容進行證據(jù)總結(jié)。

3.1 學(xué)習(xí)疾病基礎(chǔ)知識是實施自我管理計劃的基礎(chǔ)

第1條證據(jù)描述了病人學(xué)習(xí)疾病基礎(chǔ)知識的重要性,證據(jù)源于國內(nèi)專家共識[12-13,15],證據(jù)質(zhì)量不高。研究表明,基礎(chǔ)知識主要包括病理生理、誘因、癥狀、體征與護理等,病人掌握程度與規(guī)避危險因素的能力呈正相關(guān),也體現(xiàn)出學(xué)習(xí)疾病基礎(chǔ)知識對病人實施自我管理計劃的促進作用[13,15]。因此,護理人員應(yīng)加強對病人的宣教與指導(dǎo),借助微信小程序或公眾號及時向病人提供疾病癥狀與管理等方面的信息,時刻關(guān)注病人知識掌握情況,為避免病情進展提供指導(dǎo)。

3.2 確保日常行為管理的規(guī)范化和藥物治療的原則性

第2條～第8條證據(jù)涉及病人日常行為和藥物攝入管理的相關(guān)內(nèi)容。病人日常行為管理貫穿疾病治療的整個過程,證據(jù)源于多篇高質(zhì)量文獻(xiàn)[8,17-24],具有指導(dǎo)意義。病人日常行為包括用藥、飲食、運動、戒煙酒等內(nèi)容,藥物作為首選治療方式,應(yīng)堅持按時、長期、規(guī)律用藥,常見的有糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和抗生素[11,18,29],其中糖皮質(zhì)激素最有效,使用過程中若糖皮質(zhì)激素評分≥10分,mMRC≥2級時應(yīng)考慮支氣管擴張劑治療,支氣管擴張劑以氨茶堿和β受體激動劑為主,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,有助于改善病人肺功能,減緩術(shù)后并發(fā)癥,同時參考痰液量、病人耐受程度及細(xì)菌培養(yǎng)類型選擇抗生素[11]。研究表明,COPD病情反復(fù)導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高,飲食干預(yù)1個月后病人的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清清蛋白水平、肺功能指標(biāo)均明顯升高[30]。由多學(xué)科團隊聯(lián)合制定的個性化的營養(yǎng)方案加上健康的生活習(xí)慣對防止病人病情惡化很有幫助,故要協(xié)助制定計劃,鼓勵病人戒煙戒酒[17,24]。除此之外,運動的有效性雖已被證實但有關(guān)依從性與安全性仍有待重視。因此,建議由護患雙方協(xié)同確定護理目標(biāo)和診療計劃,監(jiān)督并培養(yǎng)病人養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,規(guī)避風(fēng)險行為因素,以改善病人生活質(zhì)量為目標(biāo)。

3.3 康復(fù)技能指導(dǎo)有助于改善穩(wěn)定期病人的肺功能

第9條～第15條證據(jù)涉及技能訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容。COPD多發(fā)生于冬季,上呼吸道感染是導(dǎo)致病情加重的主要誘因,嚴(yán)重時可引起并發(fā)癥。吳英等[18,28]研究表明,病情控制后處于穩(wěn)定期的病人也可能出現(xiàn)呼吸困難。運動鍛煉作為康復(fù)訓(xùn)練的核心,對緩解呼吸困難、改善病人肺功能有效。證據(jù)提及的耐力訓(xùn)練方式主要有散步、慢跑、打太極拳、游泳等,其中散步簡單、有效,可通過增強肺泡彈性和通氣量改善病人缺氧癥狀。慢跑作為一種協(xié)調(diào)運動,可增強病人肺活量和耐力[18]。適當(dāng)?shù)挠斡竞痛蛱珮O拳對減輕病人心臟負(fù)荷、提高上肢肌肉運動和耐力極為有效[28]。阻力訓(xùn)練方式包括仰臥起坐和俯臥撐。呼吸肌訓(xùn)練主要以縮唇呼吸、腹式呼吸和體操訓(xùn)練為主,借助縮唇呼吸鼓勵病人閉口經(jīng)鼻吸氣,縮唇緩慢呼氣,吸呼時間比為1∶2,可幫助病人減慢呼氣流速,保持呼吸通暢。利用腹式呼吸改善病人肺部順應(yīng)性,降低呼氣阻力。多項研究表明,定期開展技能訓(xùn)練對改善病人呼吸功能,提升生活質(zhì)量有益[8-9,13,16-24]。以上運動形式對病人而言均安全可靠,臨床實用性強。因此,護理人員在強化康復(fù)技能訓(xùn)練重要性的同時還要根據(jù)病人自身情況制定個體化訓(xùn)練方案,尤其注意體質(zhì)虛弱、認(rèn)知障礙老年人運動時需有人陪同,確保安全。

3.4 心理情緒調(diào)節(jié)是提升病人自我管理依從性、有效控制疾病的關(guān)鍵

第16條～第18條證據(jù)強調(diào)心理情緒調(diào)節(jié)在病人自我管理行為中的必要性。目前,國內(nèi)針對這一問題的研究較少,但也有相關(guān)證據(jù)可供參考。研究指出,由于COPD的難治愈性、多復(fù)發(fā)性、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、家庭照護、社會支持水平低均易使病人對疾病治療缺乏信心,以消極情緒應(yīng)對疾病[1,27]。同樣國外研究已證實,嚴(yán)重心理問題不僅會影響疾病的有效控制,也不利于病人自我管理的依從性與持續(xù)性,會進一步降低病人的生活質(zhì)量[30]。尹春艷等[31]研究通過組建院內(nèi)聚焦解決模式小組了解病人的心理狀態(tài),為病人提供心理咨詢與心理疏導(dǎo),減輕病人心理痛苦。護理人員應(yīng)關(guān)注病人的負(fù)性情緒,定期組織座談會分享經(jīng)驗,建議病人借助音樂、日記、傾訴等方式減輕壓力,鼓勵家屬理解、關(guān)心病人[31-32],使病人從心理上主動接受并提升自我管理的依從性。

3.5 AECOPD的識別與預(yù)防是避免病情惡化的有效措施

第19條～第22條證據(jù)總結(jié)了AECOPD的識別與預(yù)防相關(guān)內(nèi)容,主要包括誘因、發(fā)作期癥狀及并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防,證據(jù)推薦級別較高,具有指導(dǎo)意義。AECOPD病人呼吸道癥狀急劇惡化,常見的癥狀有呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多且呈膿性。有研究顯示:AECOPD是COPD病人住院、死亡及疾病進展的主要誘因,嚴(yán)重影響病人預(yù)后,造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也是預(yù)測后續(xù)病情加重的重要指標(biāo)[12,25]。澳大利亞和新西蘭COPD管理指南2020版建議,有呼吸困難加重和痰量增多的病人可根據(jù)局部耐藥和自身特點選擇抗生素治療,一線抗生素選擇多西環(huán)素等,目前有關(guān)證據(jù)雖缺乏,但仍建議將廣譜抗生素,如喹諾酮類用于有特定適應(yīng)證的病人[8,12-15]。護理人員應(yīng)向病人強調(diào)預(yù)防是關(guān)鍵所在,尤其在病人出院后需要加強預(yù)防、監(jiān)測等全方位的自我管理支持,提高病人對AECOPD的緊急處置能力,促使其更好地進行自我管理,減少急性加重次數(shù),維持病情穩(wěn)定[24]。

3.6 健康教育是病人獲取疾病自我管理知識的主要途徑

第23條～第29條證據(jù)總結(jié)了疾病的健康教育內(nèi)容。伴隨疾病的不確定性,病人的自我管理能力是疾病預(yù)后與再入院率的影響因素,文化程度是進行自我管理的首要條件[13,17-19]。長期以來,傳統(tǒng)健康教育模式以護理人員口頭宣教為主,形式單一枯燥,病人被動接受且缺乏實踐,新型的理論結(jié)合體驗教育模式是一種以病人為中心的指導(dǎo)式教育,由護患雙方協(xié)同制訂行為改變護理計劃,實施個體化教育和實踐指導(dǎo),在提升病人積極性的同時豐富自我管理技能[24,33]。因此,出院前選擇互動模式為病人實施自我管理的健康宣教尤為重要。研究顯示:在接受健康教育時,病人更傾向于模擬動畫、小組討論、案例分析等多種形式教育[15,18,24,27,33]。董博等[34]運用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式對COPD病人實施健康教育指導(dǎo),結(jié)果發(fā)現(xiàn),與干預(yù)前相比,病人在自我管理能力、生活質(zhì)量與再入院率方面均有顯著改善,同樣翻轉(zhuǎn)課堂健康教育項目對提高病人的知識水平、改善自我管理能力效果顯著[14]。綜上所述,臨床可將傳統(tǒng)與新型教育模式完美融合,為病人提供信息支持,進而促進病人病情穩(wěn)定與康復(fù)。

3.7 出院隨訪對落實COPD病人出院后的健康教育至關(guān)重要

第30條～第33條證據(jù)總結(jié)了出院隨訪內(nèi)容,包括癥狀、戒煙、用藥、肺功能等自我管理指標(biāo),推薦級別整體較高[11-15,19,25]。Sarah等[3]提出醫(yī)院向家庭過渡是COPD病人的脆弱期,疾病管理呈長期、持續(xù)且復(fù)雜的過程,隨訪作為一種有效方式,可提高病人的遵醫(yī)行為,應(yīng)由多學(xué)科團隊人員共同對現(xiàn)存問題給予處理,遵循病人意愿和實際情況選擇最優(yōu)隨訪方式。目前,主要采用電話、微信、在線遠(yuǎn)程、門診/家庭訪視等,其中電話隨訪簡單有效,更受病人喜愛。微信作為一種新媒體,其使用率也不斷上升,同時也是在線遠(yuǎn)程醫(yī)療的好幫手[11-12,15,25]。研究顯示:隨訪時加強計劃干預(yù)能減少COPD病人30 d再入院次數(shù)[3,13]。國外有專門針對COPD病人的護理計劃包,包括病人的癥狀日志,放在家中以便追蹤病人每日癥狀和氧飽和度,在后期隨訪復(fù)查時,由隨訪人員評估測試記錄結(jié)果并結(jié)合病人情況給予處置[27]。因此,總結(jié)的最佳證據(jù)建議隨訪人員采用mMRC問卷、COPD自我評估測試問卷進行評估,根據(jù)病人情況制定多學(xué)科康復(fù)計劃,通過長期隨訪模式對病人進行持續(xù)監(jiān)測與支持護理,加強疾病預(yù)防,降低再入院率,提升病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究主要從學(xué)習(xí)疾病基礎(chǔ)知識、日常行為管理、藥物攝入管理、康復(fù)技能指導(dǎo)、心理情緒調(diào)節(jié)、急性加重期管理、健康教育、出院隨訪8個方面總結(jié)了COPD病人自我管理的最佳證據(jù),為提升COPD病人的自我管理能力及依從性提供循證依據(jù)。但是本研究存在檢索數(shù)據(jù)庫不全、漏檢其他高質(zhì)量文獻(xiàn)的可能。因此,本研究的證據(jù)使用與推廣還需考慮實際情況、病人需求及臨床意義,未來還需更多大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)補充科學(xué)數(shù)據(jù)以完善最佳證據(jù)。