葉 敏,張愛霞,喬成平,于廣月 ,趙 蕾,樊雪梅,解 婷,董 琳,謝 悅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院,南京市婦幼保健院,江蘇 210000

手術(shù)是婦科良、惡性腫瘤常用的治療方法之一,術(shù)中雖然較少涉及胃腸道,但操作過程中內(nèi)臟牽拉反射、人工氣腹、麻醉藥物及術(shù)后疼痛等均會對機(jī)體胃腸功能產(chǎn)生影響,進(jìn)而導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙,從時間上界定為術(shù)后胃動力超過48 h、小腸動力超過24 h、結(jié)腸動力超過72 h未恢復(fù),并引發(fā)胃腸動力及功能紊亂、胃腸激素分泌失衡、炎癥反應(yīng)等,從而導(dǎo)致病人術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、排便及排氣困難等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙,延長病人住院時間,增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。因此,婦科術(shù)后促進(jìn)病人胃腸功能盡早恢復(fù),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要,也是加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容。術(shù)后使用胃腸減壓、口服促胃動力藥[4]等對機(jī)體有不良反應(yīng),且成本較高。高洪蓮等[5]發(fā)表了一篇關(guān)于非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后功能恢復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié),胃腸道手術(shù)涉及消化道損傷及重建,而婦科手術(shù)則很少影響消化系統(tǒng),而其證據(jù)總結(jié)是否適用于婦科病人尚無參考依據(jù)。研究表明,非藥物干預(yù)(如飲用咖啡、咀嚼口香糖、穴位刺激、益生菌等)對婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有較佳的適用性和成本效益[6-8]。各國也相繼發(fā)布了相關(guān)指南、臨床決策及專家共識等,但其證據(jù)較為零散,且證據(jù)質(zhì)量參差不齊,無法體現(xiàn)科學(xué)的指導(dǎo)價值。本研究聚焦于婦科手術(shù)病人,系統(tǒng)檢索國內(nèi)外病人術(shù)后非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)研究,并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對證據(jù)進(jìn)行評價、匯總和分級,最終形成最佳證據(jù),為臨床護(hù)理人員科學(xué)決策提供循證依據(jù)和科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于“如何促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)”的臨床問題,根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具PIPOST模式[9-10],將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):婦科手術(shù)后病人;干預(yù)措施(intervention,I):非藥物干預(yù),包括早期進(jìn)食、咀嚼口香糖、飲用咖啡、早期活動、穴位按摩、穴位熱敷、針灸、吳茱萸熱敷、硝黃貼等;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P):婦科病區(qū)護(hù)士、護(hù)理管理者、婦科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、中醫(yī)治療師;結(jié)局(outcome,O):O1為病人術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、術(shù)后腸麻痹發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、平均住院時間,O2為醫(yī)護(hù)人員對證據(jù)的知曉率、接受度和依從性,O3為婦科術(shù)后病人胃腸早期恢復(fù)管理的評估與護(hù)理流程、規(guī)范;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):婦科病區(qū);證據(jù)類型(type of evidence,T):最佳實(shí)踐、臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型[11]自上而下原則進(jìn)行證據(jù)檢索。在UpToDate、BMJ Best Practice檢索臨床決策支持;在英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、美國國家指南庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)、美國膳食指南網(wǎng)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)檢索相關(guān)指南;在the Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。此外,在美國腫瘤護(hù)理協(xié)會(ONS)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會等相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行檢索。英文檢索詞:“postoperative gastrointestinal function/recovery of gastrointestinal function after surgery/gastrointestinal dysfunction/gastrointestinal motility disorder/postoperative bowel paralysis/intestinal paralysis/paroxysmal abdominal pain/progressive abdominal distension/postoperative nausea/postoperative vomiting/postoperative ileus/postoperative length of stay/tolerance of dietary intake/the time to first flatus/the time to first bowel movement/the time to first defecation/the time to first bowel sounds/the time to tolerance of solid food/sham feeding/early postoperative oral feeding/postoperative oral nutrition/early postoperative exercise/postoperative oral diet”“postoperative abdominal surgery/postoperative abdominal gynaecologic surgery/postoperative pelvic floor reconstruction/postoperative vaginal operation/postoperative vaginal surgery/postoperative transvaginal operation/postoperative transvaginal surgery/ postoperative gynecological laparoscopic surgery/postoperative gynecological surgery”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/meta”。中文檢索詞:“婦科手術(shù)/陰部手術(shù)/陰式手術(shù)/婦科腹腔鏡/婦科開腹手術(shù)/婦科經(jīng)腹手術(shù)/盆底重建手術(shù)”“術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)/術(shù)后腸梗阻/加速外科康復(fù)/婦科手術(shù)”“臨床決策/最佳實(shí)踐/指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識”。檢索時限為建庫至2023年3月22日。以PubMed為例,具體的檢索策略如下:((((((((((((((((((( (((((postoperative gastrointestinal function[Title/Abstract]) OR (recovery of gastrointestinal function after surgery[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal dysfunction[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal motility disorder[Title/Abstract])) OR (postoperative bowel paralysis[Title/Abstract])) OR (intestinal paralysis[Title/Abstract])) OR (paroxysmal abdominal pain[Title/Abstract])) OR (progressive abdominal distension[Title/Abstract])) OR (postoperative nausea[Title/Abstract])) OR (postoperative vomiting[Title/Abstract])) OR (postoperative ileus[Title/Abstract])) OR (postoperative length of stay[Title/Abstract])) OR (tolerance of dietary intake[Title/Abstract])) OR (the time to first flatus[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel movement[Title/Abstract])) OR (the time to first defecation[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel sounds[Title/Abstract])) OR (the time to tolerance of solid food[Title/Abstract])) OR (sham feeding[Title/Abstract])) OR (early postoperative oral feeding[Title/Abstract])) OR (postoperative oral nutrition[Title/Abstract])) OR (early postoperative exercise[Title/Abstract])) OR (postoperative oral diet[Title/Abstract]) AND (((((((((postoperative abdominal surgery[Title/Abstract]) OR (postoperative abdominal gynaecologic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative pelvic floor reconstruction[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological laparoscopic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological surgery[Title/Abstract])) AND (((((( systematic review[Title/Abstract]) ) OR (Meta-analysis[Title/Abstract])) OR (guideline[Title/Abstract])) OR (evidence summary[Title/Abstract])) OR (consensus[Title/Abstract]))。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為擇期婦科手術(shù)后病人;2)研究內(nèi)容涉及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的非藥物干預(yù)方法;3)證據(jù)類型為臨床決策支持、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價;4)文獻(xiàn)發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表;2)無法獲取原文;3)文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過或指南解讀類文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12]進(jìn)行評價。包括23個條目,從范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、應(yīng)用性、編寫的獨(dú)立性6個領(lǐng)域?qū)γ總€條目按1～7分評價,1分為很不同意,7分為很同意。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(所有評價者評估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的等級劃分為3級,指南6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級推薦;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個且<6個為B級推薦,得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級推薦。臨床決策文獻(xiàn)質(zhì)量評價則采用證據(jù)摘要的關(guān)鍵評價工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)[13]對臨床決策類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。該評價工具包括10個條目,即“摘要的范圍和應(yīng)用范圍是否很具體”“作者身份是否透明”“摘要評審是否透明”“檢索策略是否透明和全面”“證據(jù)分級系統(tǒng)是否透明、清晰”“推薦意見是否清晰”“推薦意見是否引注恰當(dāng)”“推薦意見是否有時效性”“是否存在利益沖突聲明”“是否適用于本研究人群”。專家共識采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2017)進(jìn)行質(zhì)量評價[14]。該評價工具包括“是否明確標(biāo)注觀點(diǎn)來源”“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”“觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”“結(jié)論是否基于分析的結(jié)果,觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性”“是否參考現(xiàn)有其他文獻(xiàn)”“觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”6個條目。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進(jìn)行評價[15]。該評價工具包含11個評價項(xiàng)目,評價結(jié)果包括“是”“否”“不清楚”“不確定”4個選項(xiàng)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由2名接受過循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員對納入文獻(xiàn)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價,當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時,則由第3名研究人員裁決,最終達(dá)成一致意見。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇[16]。

1.6 證據(jù)提取與整合

4名研究人員進(jìn)行證據(jù)提取、翻譯及整合。采用內(nèi)容分析法對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取,獲得婦科病人術(shù)后非藥物干預(yù)對胃腸功能恢復(fù)影響的相關(guān)證據(jù)。具體步驟:確定分析單元;制訂類目系統(tǒng),即分析單元的歸類標(biāo)準(zhǔn);內(nèi)容編碼與統(tǒng)計[17]。意見整合時,遵循以下原則:1)內(nèi)容互補(bǔ)的推薦意見直接合并;2)內(nèi)容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨(dú)立的推薦意見;3)意見沖突時,需要追本溯源,找尋沖突原因;4)內(nèi)容獨(dú)立時,保留原始表述[18]。

1.7 證據(jù)等級劃分

采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[16]對各項(xiàng)證據(jù)進(jìn)行判定,分為1～5級。其中,Level 1為最高級別,Level 5為最低級別,并結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級原則確定證據(jù)推薦強(qiáng)度,A級為強(qiáng)推薦,B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

通過系統(tǒng)檢索,初步檢索到288篇文獻(xiàn),采用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、剔除,最終納入29篇文獻(xiàn),包括指南2篇[7,19]、臨床決策6篇[20-25]、專家共識7篇[8,26-31]、系統(tǒng)評價14篇[32-45]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評價后最終全部納入。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況(n=29)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入2篇指南[7,19],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 臨床決策和專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入了6篇[20-25]臨床決策,提取了8條證據(jù),各項(xiàng)條目評判后結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,均予納入。本研究共納入7篇[8,26-31]專家共識,分別為來自中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會官網(wǎng)[8]、醫(yī)脈通[26]、萬方數(shù)據(jù)庫[27-29]、中國知網(wǎng)[30]和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會網(wǎng)站[31],除2篇專家共識[8,26]條目2“是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入14篇系統(tǒng)評價[32-45],Watanabe等[32]、尹亞楠等[33]、Gao等[35]、Cornwall等[37]、易懷秀等[38]、Rinninella等[40]、Eamudomkarn等[43]、Xu等[42]、Short等[44]及Charoenkwan 等[45]的研究所有條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入;王嘉慧等[34]的系統(tǒng)評價及翟田田等[41]的Meta分析除條目6“是否由≥2名評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價”評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”;黃陽雪等[36]及胡舒楠等[39]的Meta分析除條目10“是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和(或)實(shí)踐提出意見”評價結(jié)果為“不確定”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過證據(jù)提取和綜合,初步獲取證據(jù)64條,再次根據(jù)證據(jù)綜合的原則對證據(jù)進(jìn)行歸納分析后,共總結(jié)出18條證據(jù),分為術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫(yī)技術(shù)、健康教育6個證據(jù)主題,見表3。

表3 婦科病人術(shù)后非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容全面、實(shí)用,對婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有指導(dǎo)意義

本研究從術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)、早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫(yī)療法、健康教育6個方面對婦科病人術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié),內(nèi)容較為豐富、全面,對婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有臨床指導(dǎo)作用。

3.1.1 術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持可加速病人胃腸功能恢復(fù)

準(zhǔn)確、全面的評估是確保病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全的前提。本研究證據(jù)1指出,病人術(shù)后需經(jīng)過綜合評估,若病人既往無腸蠕動消失、腸梗阻、腸穿孔和全身性膿毒癥等,可選擇在手術(shù)當(dāng)日開始腸內(nèi)營養(yǎng)。相關(guān)研究顯示,術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持既能有效改善病人的營養(yǎng)狀況,又能維護(hù)其腸道微生態(tài),促使胃腸蠕動,提高免疫功能及腸黏膜屏障作用[46-48]。證據(jù)2～6總結(jié)了婦科病人術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)和種類?，F(xiàn)有證據(jù)表明,應(yīng)根據(jù)婦科病人疾病類型、手術(shù)方式及部位選擇個性化早期腸內(nèi)營養(yǎng),推薦盡早開始口服液體治療,如含碳水化合物和電解質(zhì)的澄清飲料[7,27]。從理論層面上分析,人體胃內(nèi)容物在200 mL以內(nèi)時,其惡心、嘔吐的發(fā)生率極低[49]。水在成年人胃里排空速度極快,攝入1 h后約95%可被排空。已有研究表明,口服液體可使大腦皮層及皮層下中樞興奮,而后通過迷走神經(jīng)傳至消化腺,促使消化液分泌增加,刺激腸蠕動功能恢復(fù),同時迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿可直接刺激胃腸平滑肌,加快胃腸蠕動的恢復(fù)[50]。綜上所述,病人術(shù)后早期口服液體具有可行性和必要性。證據(jù)7指出,補(bǔ)充益生菌有利于促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。益生菌屬于免疫營養(yǎng)素,作為早期腸內(nèi)營養(yǎng)素的重要組成部分,能增加腸道環(huán)境中的乳酸和短鏈脂肪酸,進(jìn)一步降低腸道的pH值,促進(jìn)腸蠕動[51],其代謝產(chǎn)物對腸道功能如神經(jīng)傳導(dǎo)和腸道運(yùn)動有重要的調(diào)節(jié)作用[52-53],但確定益生菌最佳制劑、給藥方案和適應(yīng)證仍需后期開展大樣本、高質(zhì)量研究。

3.1.2 術(shù)后早期活動有利于婦科術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)

證據(jù)8、證據(jù)9指出,婦科術(shù)后病人早期活動有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),但需掌握活動時機(jī)并加強(qiáng)安全管理。病人活動時會使胃腸平滑肌產(chǎn)生機(jī)械壓力,進(jìn)一步刺激胃腸道發(fā)出反射,從而有效減輕病人術(shù)后腹脹、腹痛癥狀,改善自主神經(jīng)功能,降低消化道交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮性,促進(jìn)胃腸蠕動[54]。因此,推薦病人在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動,盡管術(shù)后早期下床活動在加速康復(fù)外科學(xué)會多部指南或?qū)＜夜沧R中都被強(qiáng)烈推薦[7,27-28],但在臨床實(shí)踐中的開展現(xiàn)狀并不理想。歐洲一項(xiàng)加速康復(fù)外科策略依從性多中心調(diào)查結(jié)果顯示,術(shù)后早期下床活動依從率僅為9%[55]。究其原因主要是缺乏客觀、連續(xù)的活動量監(jiān)測及評估等科學(xué)、有效的術(shù)后早期活動管理方案。本研究中提取的證據(jù)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員制定詳細(xì)、合理的術(shù)后早期活動計劃的重要性和安全性。

3.1.3 飲用咖啡和咀嚼口香糖均可促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

證據(jù)10、證據(jù)11總結(jié)了術(shù)后飲用咖啡可加速婦科病人胃腸功能恢復(fù)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明,婦科術(shù)后病人飲用咖啡可縮短首次排氣、排便時間,增加對食物的耐受性,加快胃腸功能恢復(fù)[56]?？Х饶艽龠M(jìn)人體胃泌素的釋放[57],從而增加結(jié)腸運(yùn)動;咖啡含有外啡肽,可以與大腦和腸壁內(nèi)的阿片類受體結(jié)合并介導(dǎo)結(jié)腸加速運(yùn)動。此外,咖啡可通過拮抗腺苷受體刺激結(jié)腸運(yùn)動[58]。因此,推薦病人術(shù)后第1日早晨開始飲用100～150 mL咖啡,每日3次,10～20 min飲完。證據(jù)12～14總結(jié)了婦科病人術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。咀嚼口香糖是一種術(shù)后替代早期營養(yǎng)的“假飼”方式,通過刺激口腔、舌頭和咽喉中的機(jī)械感受器和化學(xué)感受器,激活迷走神經(jīng)通路,有效觸發(fā)胃腸激素的釋放,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[59];一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,術(shù)后咀嚼口香糖可縮短首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間,縮短住院時間,減少并發(fā)癥(惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻)的發(fā)生[42]。一項(xiàng)婦科惡性腫瘤病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中,病人咀嚼口香糖對術(shù)后腸梗阻發(fā)生率和住院時間均有積極影響[60]。由于咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸蠕動的潛在機(jī)制仍未明確以及臨床缺乏高質(zhì)量大樣本研究驗(yàn)證,尚未被納入手術(shù)后護(hù)理指南或標(biāo)準(zhǔn)中,護(hù)理人員在實(shí)施過程中須嚴(yán)格評估和監(jiān)測,避免病人發(fā)生吞咽、誤吸等意外。

3.1.4 中醫(yī)技術(shù)可促進(jìn)婦科術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)

證據(jù)15～17總結(jié)了婦科術(shù)后病人采用中醫(yī)技術(shù)可以調(diào)節(jié)胃腸功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臟腑生理功能失調(diào)、陰陽平衡失衡、氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯不通,會導(dǎo)致病人術(shù)后腸脹氣[61]。臨床研究及實(shí)踐證明,穴位刺激、穴位貼敷可調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血,糾正相應(yīng)的臟腑陰陽失衡,顯著升高病人體內(nèi)胃動素、胃泌素以及生長激素水平,抑制血管活性肽,促進(jìn)術(shù)后病人胃腸動力恢復(fù),有效促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[62]。胡舒楠等[39]納入7篇隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,耳穴貼壓治療婦科腹腔鏡病人術(shù)后腹脹有效且安全性高,建議選擇大腸、小腸、脾、胃、交感神經(jīng)、肺等與消化功能有關(guān)的穴位。本研究證據(jù)提取結(jié)果顯示,有關(guān)中醫(yī)技術(shù)干預(yù)婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的證據(jù)等級較低。因此,醫(yī)護(hù)人員開展中醫(yī)干預(yù)時需尊重病人意愿,辨證施護(hù),充分評估,從而制定最佳的干預(yù)方案。

3.1.5 健康教育可促使婦科術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)

證據(jù)18描述了健康教育的相關(guān)內(nèi)容。有研究顯示,術(shù)前宣教利于病人術(shù)后康復(fù);可采用內(nèi)臟學(xué)習(xí)法,能有效縮短病人術(shù)后首次排氣時間,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[63]。由于病人年齡、文化程度、認(rèn)知能力等方面的差異,在健康教育方式選擇時需注重個性化,依托“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)大背景,研發(fā)并利用可穿戴設(shè)備、微信、科普視頻等方式加強(qiáng)健康宣教。

3.2 本證據(jù)總結(jié)形成過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究嚴(yán)格遵循循證方法學(xué),通過PIPOST界定研究問題,按照“6S”模型逐層檢索證據(jù)[11]。對涉及婦科病人術(shù)后非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的指南、專家共識、系統(tǒng)評價等進(jìn)行全面回顧,應(yīng)用AGREE Ⅱ評分、JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對指南、專家共識及系統(tǒng)評價進(jìn)行嚴(yán)格篩選和可靠的質(zhì)量評價[12,14-15];為保證文獻(xiàn)質(zhì)量評價的嚴(yán)謹(jǐn)性,引入CASE工具對臨床決策類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[13]。證據(jù)的提取與匯總過程均由2名接受過循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員對文獻(xiàn)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價,力求達(dá)到客觀評價。證據(jù)匯總過程中,采用列表呈現(xiàn)每條證據(jù)的內(nèi)容、來源、出處和等級,基于此進(jìn)行主題合并,并使用JBI證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)進(jìn)行分級,整個證據(jù)總結(jié)過程體現(xiàn)科學(xué)性和透明性。本證據(jù)總結(jié)的制定者為循證方法學(xué)專家、婦科護(hù)理領(lǐng)域的資深實(shí)踐者、婦科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及中醫(yī)治療師等,保證總結(jié)過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。

3.3 基于臨床情境實(shí)施婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化

本證據(jù)總結(jié)從術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫(yī)技術(shù)、健康教育等方面顯示了非藥物干預(yù)證據(jù)提取的科學(xué)性,但證據(jù)等級是證據(jù)最重要的特征。因此,在證據(jù)應(yīng)用前,需在臨床情境下充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,確定推薦級別;同時,在證據(jù)應(yīng)用過程中,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論、分析最佳證據(jù)實(shí)施過程中可能遇到的障礙,從個體、組織等層面制定科學(xué)、精準(zhǔn)的行動計劃,包括人力配置管理和崗位職責(zé)調(diào)整、開展婦科病人術(shù)后胃腸恢復(fù)管理的培訓(xùn)(發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險評估、各項(xiàng)非藥物干預(yù)方法)、創(chuàng)建婦科病人術(shù)后胃腸恢復(fù)全程管理流程、完善電子信息系統(tǒng)以及制作多種形式的健康教育資料,促進(jìn)證據(jù)向臨床實(shí)踐持續(xù)轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別的證據(jù)資源,總結(jié)了婦科病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)非藥物干預(yù)的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后康復(fù)管理提供循證依據(jù)。但本研究納入的證據(jù)多數(shù)源于國外文獻(xiàn),由于不同國家的歷史、文化、資源及宗教信仰等方面存在巨大的差異,故建議證據(jù)推動者應(yīng)根據(jù)臨床背景、病人意愿和醫(yī)院資源,充分審查障礙因素和促進(jìn)因素,選擇最佳證據(jù)。