方玲燕 ，王 曼

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 武漢 430030）

子宮頸機(jī)能不全是指子宮頸由于解剖結(jié)構(gòu)或功能缺陷不能維持至足月妊娠，臨床多表現(xiàn)為孕中期或晚期的子宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，發(fā)生重復(fù)性流產(chǎn)或早產(chǎn)?，F(xiàn)階段，子宮頸環(huán)扎術(shù)是子宮頸機(jī)能不全的主要治療方法，其中孕期子宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)可通過(guò)環(huán)扎增加子宮頸承受力，為子宮頸結(jié)構(gòu)提供機(jī)械支撐，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間；但孕期操作難度大，易發(fā)生感染，且難以維持子宮頸內(nèi)口的有效張力，整體效果不佳[1]。孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其環(huán)扎子宮峽部位置在子宮頸內(nèi)口，在增強(qiáng)子宮頸承受力的同時(shí)對(duì)宮腔的影響較輕，更符合生理解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，可一定程度上避免感染[2]。子宮頸機(jī)能不全易反復(fù)發(fā)生，患者身心健康受到影響，臨床護(hù)理路徑具有主動(dòng)性、預(yù)見(jiàn)性，可以為患者提供完整的護(hù)理服務(wù)，更好地輔助臨床治療[3]?；诖?，本研究旨在分析孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在子宮頸機(jī)能不全患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2020 年2 月至2022 年4 月收治的91 例子宮頸機(jī)能不全患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組研究。A 組（45 例）患者年齡為22～39 歲，平均（29.82±3.46）歲；自然流產(chǎn)次1～4 次，平均（2.15±0.13）次；自然流產(chǎn)孕周18～26 周，平均（22.26±1.25）周；子宮頸長(zhǎng)度23～29 cm，平均（26.14±0.36） cm；子宮頸陰道部長(zhǎng)度10～16 cm，平均（13.25±0.42） cm。B 組（46 例）患者年齡為23～39 歲，平均（29.85±3.43）歲；自然流產(chǎn)次1～3 次，平均（2.14±0.12）次；自然流產(chǎn)孕周18～25周，平均（22.24±1.22）周；子宮頸長(zhǎng)度23～28 cm，平均（26.15±0.34） cm；子宮頸陰道部長(zhǎng)度10～17 cm，平均（13.28±0.41） cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③既往至少1 次自然流產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在生殖道感染；②因內(nèi)分泌、免疫、遺傳等其他因素導(dǎo)致的流產(chǎn)或早產(chǎn)；③患者本人或配偶經(jīng)檢查確診為不孕不育。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)本研究的實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 A 組患者在孕12～18 周接受孕期子宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，排空膀胱，取截石膀胱位，全身麻醉，利用陰道拉鉤暴露子宮頸和陰道后穹隆，采用絡(luò)合碘常規(guī)消毒，在子宮頸邊緣2 cm 處使用聚丙烯環(huán)扎帶進(jìn)針連續(xù)荷包縫扎，過(guò)程中注意避開(kāi)血管叢，子宮頸肌層2/3 深度，避免穿透子宮頸黏膜，緊縮、打結(jié)完成手術(shù)。 B 組患者接受孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)，在月經(jīng)排凈后7 d 之內(nèi)實(shí)施手術(shù)，排空膀胱，取截石膀胱位，全身麻醉，將直徑0.3 cm 子宮探針經(jīng)陰道到達(dá)宮腔，進(jìn)行固定。在臍、下腹兩側(cè)各取3 個(gè)穿刺點(diǎn)，將腹腔鏡置入實(shí)施手術(shù)。用超聲刀切開(kāi)膀胱腹膜，將子宮峽部及子宮血管充分暴露，取子宮頸環(huán)扎帶在子宮峽部?jī)蓚?cè)、外緣、子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)形成的區(qū)域從前向后進(jìn)針，穿過(guò)部分子宮峽部肌層，從子宮骶骨韌帶與動(dòng)脈間出針，緊縮、環(huán)繞結(jié)扎子宮峽部，將子宮探針取出，結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染、抑制宮縮治療，術(shù)后觀察3～7 d 沒(méi)有異常即可出院。兩組均隨訪(fǎng)1 年。

1.2.2 護(hù)理方法 患者入院后為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)方案、注意事項(xiàng)等。術(shù)前做好備皮準(zhǔn)備，注意患者臍部衛(wèi)生，并使用松節(jié)油進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，墊高患者臀部，每4 h 為患者更換1 次體位；觀察是否有宮縮、流液等情況出現(xiàn)。督促患者食用無(wú)渣流質(zhì)食物，指導(dǎo)患者排氣、排便，預(yù)防發(fā)生便秘。提醒患者定期到醫(yī)院檢查，若有異常情況及時(shí)就醫(yī)，若無(wú)異常則可于孕37 周后入院待產(chǎn)、拆線(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)①?lài)g(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。術(shù)前、術(shù)后5 d，空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患者靜脈血5 mL，取其中2 mL 使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-6800Plus）檢測(cè)全血中WBC，將剩余3 mL靜脈血以3 000 r/min 離心10 min，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP、PCT。③生活質(zhì)量。使用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[5]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量，包括8 項(xiàng)，每項(xiàng)均100 分，分值越高則表示生活質(zhì)量越好。④母嬰結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組母嬰妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、足月分娩、早產(chǎn)及新生兒出生體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與A 組比較，B 組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)和住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)A 組4532.45±4.5735.34±3.868.12±1.28 B 組4621.23±3.4524.23±3.854.13±1.15 t 值13.23713.74515.650 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者WBC、CRP、PCT 水平比較與術(shù)前比，術(shù)后5 d 兩組患者WBC、CRP、PCT 水平均顯著升高，但B 組均顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者WBC、CRP、PCT 水平比較( ±s)

表2 兩組患者WBC、CRP、PCT 水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別例數(shù)WBC(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d A 組457.25±1.2114.52±2.27*3.62±0.7325.43±2.16*0.41±0.061.21±0.14*B 組467.23±1.2211.39±2.28*3.65±0.7110.32±2.14*0.42±0.050.72±0.12*t 值0.0796.5620.19933.5200.86417.939 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，且B 組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)社會(huì)功能精力生理功能生理職能術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月A 組4558.64±6.25 73.72±6.46* 55.47±4.35 71.74±4.56* 56.41±7.65 75.58±7.63* 62.74±6.53 74.69±6.85*B 組4658.63±6.28 81.15±6.53* 55.45±4.36 82.42±4.65* 56.43±7.62 87.11±7.73* 62.75±6.52 83.27±6.86*t 值0.0085.4560.02211.0600.0127.1600.0075.970 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)情感健康情感職能軀體疼痛總體健康術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月A 組4562.63±5.36 79.27±5.38* 56.35±6.34 71.95±6.53* 60.25±7.26 77.23±7.15* 52.45±8.35 76.51±8.16*B 組4661.64±5.35 82.75±5.32* 56.31±6.32 83.45±6.56* 60.23±7.24 88.66±7.12* 52.46±8.32 84.82±8.15*t 值0.8823.1020.0308.3800.0137.6410.0064.860 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者母嬰結(jié)局比較A 組中流產(chǎn)9 例，占20.00%（9/45）；足月分娩24 例，占53.33%（24/45）；早產(chǎn)12 例，占26.67%（12/45）；新生兒出生體質(zhì)量（2.45±0.48） kg。B 組中流產(chǎn)2 例，占4.35%（2/46）；足月分娩39 例，占84.78%（39/46）；早產(chǎn)5 例，占10.87%（5/46）；新生兒出生體質(zhì)量（3.34±0.52） kg。與A 組比，B 組流產(chǎn)率更低，足月分娩率、新生兒出生體質(zhì)量均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.244、10.562，t=8.479，均P＜0.05）。兩組患者早產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.737，P＞0.05）。

3 討論

宮頸環(huán)扎術(shù)是當(dāng)前臨床公認(rèn)的治療子宮頸機(jī)能不全的有效措施，其中孕期子宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)縫合方法簡(jiǎn)單且縫線(xiàn)容易拆除，但環(huán)扎部位常達(dá)不到子宮頸內(nèi)口的高度，存在一定的失敗率；且環(huán)扎過(guò)低易導(dǎo)致子宮頸壓力增大，進(jìn)而易引發(fā)流產(chǎn)[6]。

子宮頸機(jī)能不全患者孕期子宮血液供給豐富，陰道分泌物增加，此時(shí)手術(shù)出血量相對(duì)較大，且容易發(fā)生術(shù)后環(huán)扎帶斷裂、脫落等。而孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，孕前子宮頸未處于充血狀態(tài)，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)速度快；同時(shí)手術(shù)視野更清晰，且環(huán)扎部位在子宮頸內(nèi)口水平，更符合生理解剖結(jié)構(gòu)特征，可一定程度上避免感染、流產(chǎn)，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[7-8]。臨床護(hù)理路徑通過(guò)對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，提前為患者講解手術(shù)注意事項(xiàng)，并于術(shù)后進(jìn)行各方面指導(dǎo)，提高患者配合度，促進(jìn)病情康復(fù)。本研究中，與A 組比，B 組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)、住院時(shí)間均更短，且術(shù)后1 個(gè)月各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均更高，表明相較于孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑可有效縮短子宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高生活質(zhì)量。

手術(shù)屬于侵入性治療，因此機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致WBC、CRP、PCT 等因子異常升高，使機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。孕期子宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)是于妊娠期間進(jìn)行，此時(shí)子宮敏感度較高，術(shù)后宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較大，因此其術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致各項(xiàng)炎癥因子水平的升高[9]。而孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)創(chuàng)口小，損傷輕，且避免了孕期易感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)機(jī)體的刺激相對(duì)較小，從而減少炎癥因子的釋放；此外，孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)在孕前進(jìn)行手術(shù)，宮頸管還是較長(zhǎng)狀態(tài)，避免手術(shù)中過(guò)度牽拉子宮頸、反復(fù)回納推壓羊膜囊等損傷性操作，并且縫扎位置更為接近子宮頸內(nèi)口，有助于子宮頸內(nèi)口組織形態(tài)和生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，增強(qiáng)子宮頸支撐力度，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后5 d 兩組患者WBC、CRP、PCT 水平均顯著升高，但B 組更低；且B 組流產(chǎn)率顯著低于A 組，足月分娩率、新生兒出生體質(zhì)量均顯著高于A 組，表明相較于孕期子宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，選擇孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑可有效減輕對(duì)子宮頸機(jī)能不全患者機(jī)體的刺激，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，從而改善母嬰結(jié)局。

綜上，孕前腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑可有效縮短子宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，改善母嬰結(jié)局，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。