彭 凡 ，周宏坤，楊 軍

（長江航運總醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430015）

退行性骨關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，常需應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。但老年患者身體機能會出現(xiàn)一定程度的下降，常合并各種基礎(chǔ)疾病，對麻醉的耐受力不如年輕群體，圍術(shù)期麻醉的風險更大。因此老年患者在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時應(yīng)選擇合適的麻醉方案，從而保證老年患者的安全。目前常用的麻醉方式中，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉（簡稱全麻）雖然可以起到麻醉的作用，保證手術(shù)正常進行，但是氣管插管過程中患者會受到明顯的刺激，尤其是插管、拔管時刺激更加明顯，容易增加手術(shù)風險[1]。下肢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)神經(jīng)干，對呼吸循環(huán)影響小，并具有較好的麻醉效果，在下肢手術(shù)中應(yīng)用廣泛，喉罩本身具備面罩、氣管插管兩種模式的優(yōu)勢，對于患者血液動力學(xué)影響也相對較小，考慮到老年群體的低耐受性，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻更加適合老年患者，能夠減少對老年患者的機械性刺激，患者更易耐受[2]。基于此，本研究旨在探討下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間應(yīng)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年4 月至2023 年4 月于長江航運總醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的94 例老年患者的臨床資料，按照麻醉方法不同分為A 組（47 例）和B 組（47 例）。A 組患者中男性26 例，女性21 例；年齡61～83 歲，平均（68.96±4.68）歲。B 組患者中男性27 例，女性20 例；年齡62～84 歲，平均（69.23±4.48）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《骨科手術(shù)入路解剖學(xué)》[3]中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅲ級；BMI 在30 kg/m2以內(nèi)；首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標準：肝、腎功能損傷；凝血功能障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的下肢感覺、運動異常。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法A 組患者采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻：患者進入手術(shù)室后，進行常規(guī)外周靜脈開放處理，隨后為患者靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961，規(guī)格：500 mL）500 mL，并對患者的生命體征進行監(jiān)測。隨后為患者開展氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。在麻醉誘導(dǎo)開展期間，靜脈注射異丙酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.0～2.0 mg/kg 體質(zhì)量、咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.3 mg/kg 體質(zhì)量，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2～4 μg/kg 體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg]0.1～0.2 mg/kg 體質(zhì)量、注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，規(guī)格：4 mg）1.0 mg/kg 體質(zhì)量。完成氣管插管后，為患者開展機械通氣時，通過雙水平無創(chuàng)呼吸機[瑞思邁（北京）貿(mào)易有限公司，型號：VPAPIII ST-A]將潮氣量維持在6～8 mL/kg 體質(zhì)量，并將通氣頻率控制在10～12 次/min，進入麻醉維持期之后，為患者提供1%～3% 吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）吸入，同時開展丙泊酚靜脈注射，用藥量控制在2～6 mg/（kg·h）。此過程中需要對患者實際情況進行密切觀察，并針對性注射芬太尼。

B 組患者采用下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻：為患者開展腰叢神經(jīng)阻滯期間，引導(dǎo)患者患側(cè)向上并側(cè)臥，在確定L3～4間隙旁4 cm 位置之后，標記穿刺點，進行消毒，使用超聲診斷系統(tǒng)（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司；型號：ACUSON S2000），在超聲引導(dǎo)下進針，針尖緊靠探頭進針，在回抽無血的情況下，為患者注射5 mL 的1%的鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規(guī)格：5 mL ∶0.1 g）+0.25%鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022106，規(guī)格：5 mL ∶25 mg）混合液（每1 mL 混合液中鹽酸利多卡因與鹽酸布比卡因含有比例為10 ∶3.75，配置方式為取10 mL 鹽酸利多卡因注射液+15 mL 鹽酸布比卡因注射液混合而成），注射后觀察5 min，確保患者無不良反應(yīng)的情況下，再次注射20 mL 混合液。注射完成后，使用超聲診斷系統(tǒng)繼續(xù)定位患者髂骨后上棘連線中點、髂骨后上棘連線內(nèi)側(cè)下緣1/2 位置、股骨大轉(zhuǎn)子位置分別注射混合液5～10 mL。在確認患者神經(jīng)阻滯成功之后，于20 min 后為患者注射丙泊酚1.5 mg/kg體質(zhì)量和芬太尼1.0 μg/kg體質(zhì)量，隨后置入喉罩（選用3 號喉罩導(dǎo)氣管），呼吸機呼吸頻率調(diào)整為12 次/min，并吸入七氟烷[劑量維持最低肺泡有效濃度（MAC）值在1.0%～2.5%]。手術(shù)治療期間需要結(jié)合患者情況來對藥物進行追加使用，使患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS）穩(wěn)定在40～49。所有患者術(shù)畢完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管或取出喉罩。

1.3 觀察指標①麻醉效果。術(shù)中患者血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，術(shù)中安靜，無肢體活動的情況判定為顯效；術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn)波動但不影響手術(shù)，患者面部有痛苦表情，小幅度肢體活動的情況判定為有效；術(shù)中患者血流動力學(xué)劇烈波動影響手術(shù)，面部表情痛苦，機體活動大的情況判定為無效[5]，總有效率=顯效率+有效率。②血流動力學(xué)指標。在患者麻醉前（T1）、氣管插管或喉罩插入即刻（T2）、手術(shù)切皮（T3）、屈膝剝離骨膜（T4）、拔氣管導(dǎo)管或取出喉罩即刻（T5）等相應(yīng)時間通過心電監(jiān)護儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：G30）對心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平進行監(jiān)測。③炎癥反應(yīng)。分別在T1時及術(shù)后1、7 d 抽取患者靜脈血3 mL，進行離心處理（3 500 r/min，10 min）分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法對血清白細胞介素-6（IL-6）水平進行測定。④不良反應(yīng)。觀察兩組患者高血壓、低血壓、呼吸抑制、心動過緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較B 組患者的麻醉總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較與T1時比，T2～T5時兩組患者MAP 及A 組患者HR 均先升后降再升，且各時間點B 組均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），與T1時比，T2～T4時B 組患者HR 無明顯波動，組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較(±s)

注：與T1 時比，*P＜0.05；與T2 時比，#P＜0.05；與T3 時比，△P＜0.05；與T4 時比，▲P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)T1T2T3T4T5 A 組4789.62±12.24 97.23±13.32*101.51±11.23*97.51±13.12*103.73±13.14*#▲B 組4787.33±12.1390.13±11.26 97.18±9.39*# 90.35±11.55△ 97.12±12.65*#▲t 值0.9112.7912.0282.8082.484 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)HR(次/min)T1T2T3T4T5 A 組4781.70±11.30 91.00±10.50*88.20±8.20* 89.40±11.10* 91.10±11.10*B 組4780.00±12.3081.00±10.20 79.30±11.2082.60±9.30 87.20±7.30*#△▲t 值0.6984.6834.3963.2192.013 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子比較與T1時比，術(shù)后1、7 d 兩組患者血清IL-6 水平均先升高后降低，且B 組患者術(shù)后1、7 d 血清IL-6 水平均顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)

表3 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)

注：與T1 時比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，□P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6。

組別例數(shù)IL-6 T1術(shù)后1 d術(shù)后7 d A 組4748.63±12.4374.25±8.01* 56.34±7.22*□B 組4749.57±11.2765.72±9.08*50.26±9.17□t 值0.3844.8303.571 P 值＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效提高膝關(guān)節(jié)病變患者的關(guān)節(jié)運動功能與生活質(zhì)量，然而該手術(shù)會給患者機體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后產(chǎn)生劇烈疼痛。由于老年患者心肺功能相對較差，針對手術(shù)麻醉的應(yīng)激耐受性顯著降低，具有較高的麻醉風險，因此積極探尋一種有效的麻醉方式具有十分重要的意義。臨床常采用氣管插管全身麻醉進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但有研究表明，氣管插管全身麻醉對老年患者術(shù)中血流動力學(xué)影響較大，可能發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或惡性心血管不良事件，尤其是對術(shù)前合并心、肺疾病的患者影響較為明顯[6]。

神經(jīng)阻滯麻醉通過將麻醉藥物注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，可以讓患者神經(jīng)支配區(qū)域中的感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)功能暫停工作，具有較好的安全性和穩(wěn)定性[7]。在為患者開展下肢神經(jīng)阻滯麻醉的情況下，可以通過超聲引導(dǎo)，對患者神經(jīng)位置及局部麻醉（簡稱局麻）藥物擴散范圍進行精準確認，注射局麻藥物至神經(jīng)表面與深面，可暫時實現(xiàn)對下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能的阻滯，以此來保證對該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，同時降低麻醉藥物使用量[8]。但下肢神經(jīng)阻滯麻醉亦具有阻滯不夠充分的缺點，聯(lián)合應(yīng)用喉罩全麻處理方式可以有效彌補這一不足；喉罩全麻不但具有全身麻醉的優(yōu)勢，同時能夠?qū)Σ糠謿夤軐?dǎo)管功能加以取代，給患者氣管造成的刺激較小，不會導(dǎo)致氣管黏膜受到損傷，能夠減輕患者痛苦[9]。本研究結(jié)果顯示，B組患者的麻醉總有效率高于A組，表明相較于氣管插管靜吸復(fù)合全麻，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的麻醉效果更好。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者年齡較大，身體機能衰退，藥物代謝較慢，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉時容易造成血流動力學(xué)波動。氣管插管靜吸復(fù)合全麻由于未實施神經(jīng)阻滯，傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號未被阻斷，隨著手術(shù)刺激強度的變化，血流動力學(xué)也出現(xiàn)了較大波動[10]。而下肢神經(jīng)阻滯能夠?qū)⒙樽硭幬餃蚀_注入麻醉區(qū)域，對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)大部分神經(jīng)進行阻滯，減輕疼痛刺激，同時對全身干擾較小，對于患者機體的循環(huán)和心肺功能也不會產(chǎn)生劇烈影響，有助于穩(wěn)定患者機體血流動力學(xué)，保持各相關(guān)生命體征的平穩(wěn)，同時喉罩全麻對于患者咽喉部位的刺激也相對更小，因此患者血流動力學(xué)指標影響相對較小[11]。本研究結(jié)果顯示，T2～T5時B 組患者MAP、HR 水平變化幅度低于A 組，表明相較于氣管插管靜吸復(fù)合全麻，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的麻醉效果更好，能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，患者圍手術(shù)期易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，IL-6 是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，其濃度與組織損傷程度及應(yīng)激創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與T1時比，術(shù)后1、7 d 兩組患者血清IL-6 水平均先升高后降低，B 組患者術(shù)后1、7 d 血清IL-6 水平均顯著低于A 組，表明相較于氣管插管靜吸復(fù)合全麻，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能夠減輕手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷。分析其原因為，下肢神經(jīng)阻滯可利用對外周神經(jīng)的阻斷作用，促使傷害性信號傳入至中樞，形成對神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的有效抑制，進而有效緩解患者的炎癥反應(yīng)[12]。

此外，本研究中，B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，表明相較于氣管插管靜吸復(fù)合全麻，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因為，超聲引導(dǎo)下行下肢神經(jīng)阻滯麻醉可較為清晰地觀察到神經(jīng)位置及其局麻藥物相應(yīng)的擴散范圍，定位更為準確，保證麻醉效果的同時可有效減少麻醉藥物的實際應(yīng)用量，患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況相對較少；且相較于氣管插管全麻而言，喉罩給患者咽喉部造成的刺激相對較小，不但可以滿足患者手術(shù)的需求，且給患者機體造成的影響較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。

綜上，在老年患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的過程中，相較于氣管插管靜吸復(fù)合全麻，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的麻醉效果更好，能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，能夠減輕炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。