申小芬＊ 游蕾蕾

鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院檢驗(yàn)科 (河南 鄭州 452370)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是指各種原因所致的慢性腎臟損傷，約有2%的CKD患者會(huì)發(fā)展為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)[1]。臨床針對(duì)ESRD患者以維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)治療為主，可改善臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期。MHD為治療ESRD的主要措施，但無(wú)法替代腎臟對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能及內(nèi)分泌功能，故MHD患者極易合并貧血、微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥，對(duì)預(yù)后影響較大[2]。鐵元素作為機(jī)體生理活動(dòng)中的重要物質(zhì)，組織中的鐵具有促氧化作用，會(huì)增加心血管事件及感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。血清鐵蛋白(Serum Ferritin，SF)是機(jī)體缺鐵或鐵超載的重要評(píng)估指標(biāo)，MHD患者往往存在SF增高現(xiàn)象，但目前關(guān)于SF水平檢測(cè)對(duì)MHD患者預(yù)后的影響研究報(bào)道較少[4]。鑒于此，本研究將研究SF水平檢測(cè)在MHD患者預(yù)后預(yù)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年12月于鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院進(jìn)行MHD治療的128例ESRD患者。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧心行?4例，女性54例；年齡23-78歲，平均年齡(55.49±6.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)17.5-25.9kg/m2，平均BMI(22.81±1.14)kg/m2；原發(fā)?。憾嗄夷I、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他各有15例、12例、49例、41例、11例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；MHD時(shí)間≥3個(gè)月；患者年齡≥18歲；腎小球?yàn)V過(guò)率＜15mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)腹膜透析及腎移植治療；合并各種肝病史；合并結(jié)核等慢性感染性疾病；近3個(gè)月有輸血史；行為異常，或患有精神疾病；合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1治療方法 128例患者均給予對(duì)癥支持治療，并進(jìn)行血液透析治療，采用碳酸氫鹽透析液，3-4h/次，2-4次/周，血流量200-250mL/min，采用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3.2 SF的檢測(cè) 采集患者透析前靜脈血5mL，3500r/min離心5min，分離上清液，采用Dade Behring BN Ⅱ蛋白分析系統(tǒng)儀，采用散射比濁法SF，中國(guó)西門(mén)子醫(yī)療診斷產(chǎn)品有限公司提供試劑盒。

1.3.3 分組及資料收集 依據(jù)基線SF水平，將MHD患者分為低SF組(SF＜500μg/L)、高SF組(SF≥500μg/L)；收集患者基線資料，包括年齡、性別、BMI、原發(fā)病、抗血小板藥物使用情況、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(Angiotensin Receptor Blockers，ARB)使用情況、貧血管理、透析時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞、肌酐、白蛋白、鐵蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、尿素氮、三酰甘油、總膽固醇。

1.3.4 預(yù)后隨訪 隨訪2年，觀察患者生存情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)比較兩組患者的基線資料。(2)比較兩組患者的死亡率及死亡原因。(3)分析SF與MHD患者死亡的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“(±s)”表示，用t檢驗(yàn)；采用二元Logistics回歸分析SF與MHD患者死亡間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較高SF組患者的血紅蛋白低于低SF組，鐵蛋白高于低SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的性別、原發(fā)病、抗血小板藥物使用情況、ACEI/ARB使用情況、貧血管理、年齡、BMI、透析時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞、肌酐、白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、尿素氮、三酰甘油、總膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1～表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的死亡率及死亡原因比較高SF組患者的死亡率高于低SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；高SF組患者的感染、心血管疾病死亡率高于低SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在腦血管疾病、多臟器功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的死亡率及死亡原因比較n(%)

2.3 二元Logistics回歸分析結(jié)果將患者死亡情況作為自變量，將SF作為因變量，將死亡結(jié)局賦值為1，生存結(jié)局賦值為2；經(jīng)二元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，SF是導(dǎo)致MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 SF與MHD患者死亡情況的二元Logistics回歸分析結(jié)果

3 討 論

CKD具有較高的發(fā)病率，且起病隱匿、預(yù)后差，對(duì)患者生活質(zhì)量及健康影響較大。近年來(lái)CKD發(fā)病率不斷上升，促使臨床上ESRD患者占比不斷升高。ESRD屬于腎衰竭進(jìn)展末期階段，多以腎移植及腎臟替代治療為主，其中腎移植治療成本高、風(fēng)險(xiǎn)大，且腎源缺乏，故透析仍為治療ESRD的主要方法，有利于維系患者生命[6]。血液透析作為治療ESRD最為常用方法，可通過(guò)彌散、吸附及對(duì)流等將血液中有害物質(zhì)、多余水分清除，促使機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿維持相對(duì)平衡，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[7-8]。雖然血液透析療法不斷發(fā)展，MHD患者長(zhǎng)期生存率明顯增加，但ESRD患者五年生存率僅為33%-54%。

近年來(lái)SF與MHD患者的預(yù)后間的關(guān)系引起臨床的關(guān)注。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，SF對(duì)心血管疾病、感染及貧血等均有一定的影響[9]。SF首先是laufberge在1937年分離出來(lái)，SF作為一種含鐵蛋白質(zhì)，廣泛存在于人體內(nèi)，主要存在于骨髓、肝、脾組織中，分子量約為450000D。SF是人體內(nèi)最易動(dòng)員的鐵儲(chǔ)備形式，在維持鐵代謝平衡中起到重要作用，通過(guò)測(cè)定SF可對(duì)MHD患者的鐵儲(chǔ)存狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療[10]。本次研究結(jié)果顯示，高SF組患者的血紅蛋白低于低SF組，鐵蛋白高于低SF組；兩組患者的性別、原發(fā)病、抗血小板藥物使用情況、ACEI/ARB使用情況、貧血管理、年齡、BMI、透析時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞、肌酐、白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、尿素氮、三酰甘油、總膽固醇比較相近。提示出高SF的MHD患者貧血程度嚴(yán)重，鐵蛋白水平較高。

同時(shí)本次研究分析SF水平檢測(cè)在MHD患者預(yù)后預(yù)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值，研究結(jié)果顯示，高SF組患者的死亡率高于低SF組，高SF組患者的感染、心血管疾病死亡率高于低SF組；兩組患者在腦血管疾病、多臟器功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良死亡率比較相近；二元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，SF是導(dǎo)致MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)。提示MHD患者的SF水平越高，患者預(yù)后較差，生存率越低，高SF水平是影響MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素。Kuragano[11]等研究中指出，高SF組患者的心血管疾病發(fā)生率及死亡率較高，SF水平與MHD患者的心血管死亡率及全因死亡率間具有一定相關(guān)性。Ahmed[12]等研究中分析進(jìn)行MHD治療的ESRD患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室資料，其研究結(jié)果顯示心血管疾病為MHD患者死亡的首要原因，且死亡患者的SF水平高于存活組，通過(guò)測(cè)定SF水平可對(duì)MHD患者的死亡率有一定的預(yù)測(cè)作用，與本次研究結(jié)果具有一致性。心血管并發(fā)癥及感染是導(dǎo)致MHD患者的重要死亡原因[13]。過(guò)量鐵沉積在心肌內(nèi)，會(huì)促使心肌細(xì)胞損傷、纖維化及凋亡。鐵可催化氧自由基產(chǎn)生，過(guò)多的鐵堆積，參與脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程，會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。鐵過(guò)多會(huì)對(duì)T細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞造成損傷，促使微生物生長(zhǎng)，同時(shí)鐵負(fù)荷過(guò)高會(huì)增加鐵含量及巨噬細(xì)胞內(nèi)粒度，導(dǎo)致溶酶體酸化，對(duì)溶酶體功能造成損傷，影響巨噬細(xì)胞殺菌能力及免疫功能，增加感染幾率[15]。SF是維持鐵代謝的重要指標(biāo)，SF水平升高可能與鐵過(guò)量有關(guān)，MHD患者的SF升高會(huì)增加心血管疾病、感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。臨床針對(duì)MHD患者，可依據(jù)檢測(cè)SF水平以發(fā)現(xiàn)高危人群，指導(dǎo)臨床采取相關(guān)措施，以對(duì)SF進(jìn)行控制，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。但本次研究中僅納入128例進(jìn)行MHD治療的ESRD患者，樣本量小，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步明確SF水平檢測(cè)在MHD患者預(yù)后預(yù)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值，為MHD患者的治療及預(yù)后評(píng)估提供更為科學(xué)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

綜上所述，高SF是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素，SF水平的檢測(cè)能夠?qū)HD患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，SF水平高提示MHD患者預(yù)后差，可指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性措施，以改善預(yù)后。